《心脏硬化性心脏病》PPT课件

第 七 节 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ CHD） 一 、 概 述1.概 念 CH D是 指 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 血 管 腔狭 窄 或 阻 塞 ， 改 变 ，的 心 脏 病 。 简 称 冠 心 病 。（ 又 称 缺 血 性 心 脏 病 。 ） 掌 握和 （ 或 ） 因 冠 状 动 脉 功 能 性导 致 心 肌 缺 血 、 缺 氧 或 坏 死 而 引 起 二 、 病 因（ 一 ） 主 要 危 险 因 素1.年 龄 与 性 别 ： 不 可 改 变 的 因 素 。2. 血 脂 异 常 ： 最 重 要 的 危 险 因 素 。掌 握 总 胆 固 醇（ TC）甘 油 三 酯（ TG ）低 密 度 脂 蛋 白（ LDL）极 低 密 度 脂 蛋 白（ VLDL）载 脂 蛋 白 B（ ApoB） 高 密 度 脂 蛋 白（ H DL）载 脂 蛋 白 A（ ApoA）血 脂 异 常 血 脂 升 高 冠 状 动 脉狭 窄或 闭 塞平 滑 肌 细 胞 克 隆血 小 板 聚 集血 栓 形 成 内 皮 损 伤脂 质 侵 润 三 、 发 病 机 制“ 内 皮 损 伤 反 应 综 合 学 说 ” 心 绞 痛 （ AP） 一 、 概 念 AP是 冠 状 动 脉 供 血 不 足 ， 心 肌急 剧 的 、 暂 时 的 缺 血 与 缺 氧 所 引 起 的临 床 综 合 征 。主 要 表 现 ： 发 作 性 胸 痛 或 胸 部 不 适 。掌 握 二 、 病 因 1.冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 2.主 动 脉 瓣 病 变 3.常 见 诱 因 4.其 他 ： 三 、 发 病 机 制主 要 为 冠 脉 的 供 血与 心 肌 的 需 血 之 间 发 生 矛 盾 （ 失 衡 ） 。 恶 化 型 心 绞 痛稳 定 型 心 绞 痛1.劳 累 性 心 绞 痛 初 发 型 心 绞 痛2.自 发 性 心 绞 痛 卧 位 型 心 绞 痛变 异 型 心 绞 痛急 性 冠 脉 功 能 不 全梗 死 后 心 绞 痛3.混 合 型 心 绞 痛四 、 临 床 分型 不稳定型心绞痛梗死前心绞痛恶 化 型 心 绞 痛卧 位 型 心 绞 痛变 异 型 心 绞 痛急 性 冠 脉 功 能 不 全梗 死 后 心 绞 痛 （ 1） 稳 定 型 心 绞 痛 ： 最 常 见 。特 点 是 疼 痛 在 体 力 活 动 、 情 绪 激 动或 其 他 增 加 心 肌 耗 氧 量 时 诱 发 ，休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 后 迅 速 缓 解 。 （ 2） 不 稳 定 型 心 绞 痛 ： 原 为 稳 定 型 心 绞 痛 ， 在 1个 月 内 疼 痛 发 作 的 频 率 增 加 、 程 度 加 重 、时 限 延 长 、 诱 发 因 素 变 ， 硝 酸 类 药 物 缓 解 作 用 减 弱 ； 五 、 临 床 表 现 1.症 状 ： 典 型 AP的 特 点 。（ 1） 部 位 ： 胸 骨 后 /心 前 区 ， 手 掌 大 小 范 围 ， 界 线 不 很 清 楚 ， 放 射 痛 ； 掌 握 1.症 状 ： 典 型 AP的 特 点 （ 2） 性 质 （ 3） 诱 因 （ 4） 持 续 时 间 （ 5） 缓 解 方 式 （ 6） 发 作 频 率 2.体 征平 时 ： 一 般 无 异 常 体 征 ；发 作 时 ：面 色 苍 白 、 焦 虑 、 皮 肤 湿冷 或 出 汗 ； BP升 高 、 心 率增 快 ， 有 时 出 现 第 4心 音 ，奔 马 律 ； 可 有 暂 时 性 心 尖部 收 缩 期 杂 音 。 七 、 治 疗 要 点原 则 改 善 冠 脉 血 供 ， 减 轻 心 肌 耗 氧 量 ， 治 疗 动 脉 粥 样 硬 化 。目 标 缓 解 (终 止 )急 性 发 作预 防 再 发 作 。 （ 一 ） 发 作 时 的 治 疗 1.一 般 治 疗 2.药 物 治 疗 ： 首 选 -硝 酸 酯 类 药 物 。 （ 二 ） 发 作 间 期 （ 缓 解 期 ） 治 疗 1.一 般 治 疗 2.药 物 治 疗 抗 血 小 板 药 物 ： 阿 司 匹 林 硝 酸 酯 类 药 物 ： 硝 酸 甘 油 钙 拮 抗 剂 ： 维 拉 帕 米 、 硝 苯 地 平 受 体 阻 滞 剂 ： 普 萘 洛 尔 （ 劳 力 性 ） 3.特 殊 治 疗 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 、 手 术 治 疗 。 八 、 常 见 护 理 诊 断 、 措 施 疼 痛 （ 1） 休 息 （ 2） 心 理 护 理 （ 3） 给 氧 （ 4） 疼 痛 观 察 （ 5） 用 药 护 理 （ 6） 避 免 诱 因 掌 握 潜 在 并 发 症 ： 急 性 心 梗（ 1） 避 免 过 劳（ 2） 陶 冶 性 格 ， 克 制 不 良 情 绪（ 3） 避 免 暴 饮 暴 食（ 4） 避 免 寒 冷 刺 激（ 5） 保 持 大 便 通 畅 （ 6） 戒 烟 酒 ， 不 饮 浓 茶 咖 啡（ 7） 洗 澡 要 特 别 注 意 （ 8） 识 别 心 梗 的 先 兆 症 状 ， 一 旦 出 现 ， 就 地 抢 救 。 九 、 保 健 指 导 1.注 意 饮 食 ： 低 热 量 、 低 脂 肪 、 低 胆 固 醇 、 低 盐 、 高 纤 维 素 饮 食 2.避 免 诱 发 因 素 3.坚 持 按 医 嘱 用 药 4.定 期 进 行 各 种 检 查 ： 心 电 图 、 血 糖 、 血 脂 5.注 意 日 常 生 活 护 理 ： 洗 浴 注 意 事 项 6.病 情 变 化 随 即 就 诊 病 例 分 析 ： 患 者 男 性 ， 45岁 ， 干 部 。 近 半 月 来 劳 累 后 于 心 前 区 发 生 数 次 压榨 性 疼 痛 ， 可 放 射 至 左 肩 、 左 臂 内 侧 达 无名 指 和 小 指 ； 每 次 发 作 持 续 3 5分 钟 ， 停止 原 来 活 动 后 疼 痛 可 缓 解 ； 以 往 无 类 似 发作 史 。 有 烟 酒 嗜 好 。 体 检 ： 平 时 无 异 常 体 征 ， 发 作 时 常 见面 色 苍 白 ， 表 情 焦 虑 ， 血 压 升 高 ， 心 率 增快 ， 余 无 殊 。 心 电 图 于 发 作 时 可 见 ST段 压低 ， T波 倒 置 。 心 肌 酶 谱 正 常 。 初 步 诊 断 ： 冠 心 病 心 绞 痛 。 心 肌 梗 死 （ AMI）一 、 概 念是 指 因 冠 状 动 脉 供 血 急 剧 减 少 或中 断 ， 使 相 应 的 心 肌 严 重 而 持 久 地 缺血 导 致 心 肌 坏 死 。 二 、 流 行 病 学 性 别 ： 男 ： 女 =2 5 1； 年 龄 ： 40岁 以 上 占 绝 大 多 数 ； 季 节 ： 冬 春 两 季 发 病 较 高 ； 地 区 ： 北 方 南 方 地 区 ； 易 患 因 素 同 心 绞 痛 。 三 、 病 因 和 发 病 机 理 基 本 病 因 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化v几 乎 所 有 AMI都 由 冠 脉 硬 化 基 础 上 发生 血 栓 形 成 所 致 ；v绝 大 多 数 心 梗 是 由 于 不 稳 定 的 粥 样 斑块 引 起 。 冠 脉 硬 化管 腔 狭 窄 超 过 75%不 稳 定 粥 样 斑 块斑 块 增 大 、 破 溃 、出 血 血 栓 形 成管 腔 闭 塞 持 续 痉 挛发 病 机 理 促 使 斑 块 破 裂 出 血 及 血 栓 形 成 的 诱 因 ：1.晨 起 6 12时 ： 交 感 神 经 活 动 增 加 ，易 使 冠 状 动 脉 痉 挛 。2.在 饱 餐 特 别 是 进 食 高 脂 肪 后 ：血 小 板 易 于 集 聚 而 致 血 栓 形 成 。 3.重 体 力 活 动 、 情 绪 激 动 、 血 压 剧 升 或 用 力供 血 明 显 不 足 。大 便 时 ： 心 肌 需 氧 需 血 量 猛 增 ， 冠 状 动 脉 三、临床表现（一）先兆：50%81.2%患者出现 前驱症状：乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等。 初发型和恶化型心绞痛为最突出。 （二）症状1.疼痛 多发生于清晨； 部位：与心绞痛相同； 性质：压榨、窒息、烧灼样； 无明显诱因； 持续时间：数小时或数天； 休息和含用硝酸甘油多不能缓解； 有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。2.全身症状：疼痛后的2448h出现。 发热（38左右）、心动过速、 WBC增高、血沉加快。3.胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛等。4.心律失常v75%95%患者出现；v起病24h小时内最多见； v室性心律失常最多见：室性期前 收缩；5.低血压和休克：见于20%的患者。v疼痛缓解而收缩压80mmHg，并有症状者 休克；v多在起病后数小时1周内发生； v主要是心源性。6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭； 见于32%48%的患者； 最初几天内发生； （三）体征1.心脏体征 心脏增大、心率增快、奔马律、 心包摩擦音、杂音2.血压：降低3.其他 四、实验室及其他检查1.心电图：特征性改变2.超声心动图3.放射性核素检查 4.实验室检查 血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特异性标志物，46小时升高，可持续714天。 五、治疗要点（一）一般治疗 休息、吸氧、镇静、止痛、监护。（二）一般药物治疗 阿司匹林、硝酸酯类药物