六章水电解质代谢紊乱WaterandElectrolyteImbalance

六章水电解质代谢紊乱WaterandElectrolyteImbalance Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望实验室检查：实验室检查：血血pH7.29pH7.29、血清、血清NaNa+123mmol/L123mmol/L、血清、血清Cl98mmol/LCl98mmol/L、血清血清K K+3.5mmol/L3.5mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压265mmol/L265mmol/L；SB16mmol/LSB16mmol/L；血清尿素氮；血清尿素氮9.0mmol/L9.0mmol/L、尿检正常。、尿检正常。CasestudyCasestudy患者：患者：4242岁，男性。岁，男性。2 2天前因食入不洁食物后出现腹痛、恶心、天前因食入不洁食物后出现腹痛、恶心、不能进食。每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和、不能进食。每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和、输入输入1000ml5%1000ml5%葡萄糖，未见好转。葡萄糖，未见好转。查体：查体：口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压口层发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压85/60mmHg85/60mmHg，尿量，尿量400ml/400ml/日。日。问：问：（1 1）患者为什么会出现上述症状与体症？）患者为什么会出现上述症状与体症？（2 2）其发生机制是什么？）其发生机制是什么？临床诊断：临床诊断：急性胃肠炎急性胃肠炎生生 理理 学学 基基 础础（WaterandelectrolytesbalanceWaterandelectrolytesbalance）水、电解质紊乱水、电解质紊乱体液容量与分布体液容量与分布Volume&distributionVolume&distribution水与电解质代谢平衡调节水与电解质代谢平衡调节 BalanceofwaterandelectrolytemetabolismBalanceofwaterandelectrolytemetabolism体液的电解质组成体液的电解质组成CompositionofelectrolytesCompositionofelectrolytes体液渗透压与水、电解质运动体液渗透压与水、电解质运动Osmolality&movementofbodyfluidOsmolality&movementofbodyfluid一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布一、体液容量及其分布（TotalfluidvolumeanddistributionTotalfluidvolumeanddistribution）Table1ApproximatevolumeofbodyfluidcompartmentsTable1Approximatevolumeofbodyfluidcompartments 成人（男）成人（男）妇女妇女 新生儿新生儿 老年人老年人TBWTBW 60 50-55 80 5260 50-55 80 52*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECF*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECF水、电解质紊乱水、电解质紊乱Interstitial fluidInterstitial fluid 15 14 40 2015 14 40 20PlasmaPlasma 5 4 5 55 4 5 5ICFICF 40 35 35 2740 35 35 27ECFECF 20 18 45 2520 18 45 25（ICFICF）（ECFECF）（InterstitialInterstitialfluidfluid）（PlasmaPlasma）水、电解质紊乱水、电解质紊乱TableTable2 2 ELECTROLYTECOMPOSITIONOFBOODFLUIDSELECTROLYTECOMPOSITIONOFBOODFLUIDSCompartmentalconcentration(mEq/L)Compartmentalconcentration(mEq/L)PlasmaPlasma InterstitialfluidInterstitialfluid IntracellularfluidIntracellularfluidPositiveionPositiveion NaNa+1421401014214010KK+5515055150CaCa2+2+550.0001550.0001MgMg2+2+33403340Total155153200Total155153200NegativeionNegativeion ClCl 10311231031123HCOHCO3 3 272810272810HPOHPO4 42 2 2414224142SOSO4 42 2 125125Organicacid66Organicacid66Protein(PrProtein(Pr)16140)16140 TotalTotal 155153200155153200二、体液的电解质组成二、体液的电解质组成二、体液的电解质组成二、体液的电解质组成（CompositionofelectrolyteinbodyCompositionofelectrolyteinbodyfluidsfluids）渗透压高渗透压高渗透压低渗透压低 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压渗透压H2O 渗透压渗透压渗透压渗透压（OsmoticOsmotic pressurepressure）如相邻两个体液腔隙的静水压相等，如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移，推动水渗透的力称为渗透压。转移，推动水渗透的力称为渗透压。水、电解质紊乱水、电解质紊乱(OsmolityOsmolity ofthebodyfluids&movementofwaterandelectrolyte)ofthebodyfluids&movementofwaterandelectrolyte)三、体液渗透压与水、电解质的运动三、体液渗透压与水、电解质的运动三、体液渗透压与水、电解质的运动三、体液渗透压与水、电解质的运动 细胞外液渗透压构成细胞外液渗透压构成细胞外液渗透压构成细胞外液渗透压构成血浆总渗透压血浆总渗透压（280-310mmol/L280-310mmol/L）晶体渗透压（晶体渗透压（99.5%99.5%）（NaNa+、K K+等等晶体构成）晶体构成）胶体渗透压胶体渗透压（0.5%0.5%）（蛋白构成）（蛋白构成）水、电解质紊乱水、电解质紊乱血浆与细胞间液的交换运动血浆与细胞间液的交换运动HydrostaticpressureandosmoticHydrostaticpressureandosmoticpressurearetheforcesthatpressurearetheforcesthatdeterminetransportoffluidinanddeterminetransportoffluidinandoutofcapillaries.outofcapillaries.细胞内外液体的交换运动细胞内外液体的交换运动ExchangeExchangeofoffluidfluidbetweenbetweenthethecytoplasmcytoplasm andand thethe interstitialinterstitialspacespace isis drivendriven byby osmoticosmoticgradients.gradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+水、电解质的运动水、电解质的运动水、电解质的运动水、电解质的运动1.1.体内外液体的交换平衡体内外液体的交换平衡（WaterintakeandexcretionbalanceWaterintakeandexcretionbalance）【水的摄入与排除】【水的摄入与排除】成年人每天摄入水量：成年人每天摄入水量：2500ml2500ml；每天排出水量：；每天排出水量：2500ml2500ml。水、电解质紊乱水、电解质紊乱四、水、电解质平衡及其调节四、水、电解质平衡及其调节四、水、电解质平衡及其调节四、水、电解质平衡及其调节（MechanismsforrMechanismsforregulationofbodyfluidandelectrolyteegulationofbodyfluidandelectrolytebalancebalance）包含2.机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水、电解质紊乱水、电解质紊乱抗利尿激素抗利尿激素（AntidiuretichormoneAntidiuretichormone，ADHADH）血浆渗透压血浆渗透压(280mmol/L280mmol/L)渗透压感受器渗透压感受器（+）血容量血容量 容量感受器容量感受器（+）应激应激,剧痛剧痛,恶心恶心,AGTII,AGTII ADHADHoutputoutput肾远曲小管重吸收肾远曲小管重吸收H H2 2OO血清钠浓度血清钠浓度 口渴中枢口渴中枢（+）口渴感口渴感有效循环血量有效循环血量、AGTIIAGTII WaterintakeWaterintake ECFECF渴感渴感(ThirstThirst)水、电解质紊乱水、电解质紊乱血浆渗透压调节血浆渗透压调节（Regulationofplasmaosmolality）【ADHADH作用下远曲小管、集合管对水重吸收】作用下远曲小管、集合管对水重吸收】ADH+V2ADH+V2受体（远曲小管、集合管管腔膜）受体（远曲小管、集合管管腔膜）膜内腺苷酸环化酶活性膜内腺苷酸环化酶活性 ATPcAMPATPcAMP细胞内蛋白激酶激活细胞内蛋白激酶激活管腔膜上水通道蛋白（管腔膜上水通道蛋白（AQPAQP2 2）数量）数量 上皮细胞对水通透上皮细胞对水通透 远曲小管、集合管对水重吸收远曲小管、集合管对水重吸收 水、电解质紊乱水、电解质紊乱肾脏中分布肾脏中分布AQP(AQP(aquaporins)aquaporins)种类：种类：AQPAQP1 1、AQPAQP2 2、AQPAQP3 3、AQPAQP4 4。心房利钠因子心房利钠因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANPANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血压血容量和血压肾素分泌肾素分泌、对抗、对抗AGTAGT的缩血管作用、的缩血管作用、心房心肌细胞分泌心房心肌细胞分泌ANFANF抑制抑制AldAld分泌、拮抗分泌、拮抗AldAld的滞钠作用的滞钠作用水、电解质紊乱水、电解质紊乱血容量的维持调节（RegulationofBloodvolume）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）食物提供食物提供：NaNa+224g/24h4g/24h，肾排出量：肾排出量：100100140mmol(3g)/24h140mmol(3g)/24h。肾排钠特点：肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”。第二节第二节第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)Disordersoffluidbalance)ECF45%ICF10%Bone45%SerumNaSerumNa+concentration:35145mmol/Lconcentration:35145mmol/L钠平衡钠平衡（sodiumBalancesodiumBalance）机体机体NaNa+含量含量：58mmol/kg58mmol/kg，体内体内NaNa+总量总量：606080g/60kg80g/60kg.体内体内NaNa+分布（分布（DistributionofbodysodiumDistributionofbodysodium）一、水和钠与外环境的交换一、水和钠与外环境的交换一、水和钠与外环境的交换一、水和钠与外环境的交换水的摄入与排除（水的摄入与排除（IntakeandoutputofwaterIntakeandoutputofwater）水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱二、水、钠代谢紊乱的分类（二、水、钠代谢紊乱的分类（二、水、钠代谢紊乱的分类（二、水、钠代谢紊乱的分类（ClassificationClassification）血钠浓度血钠浓度低钠血症（低钠血症（HypotonicHypotonic）血钠正常血钠正常高钠血症（高钠血症（HypertonicHypertonic）体液容量体液容量体液容量不足体液容量不足（HypovolemiaHypovolemia）体液容量正常体液容量正常体液容量过多体液容量过多（HypervolemiaHypervolemia）水水、钠钠紊紊乱乱分分类类自学低渗性缺水低渗性缺水 （一）（一）低渗性低渗性低渗性低渗性缺水缺水缺水缺水 (Hypotonicdehydration)Hypotonicdehydration)机体缺水、缺钠，而且机体缺水、缺钠，而且失钠多于失水，体液容量减少的同时，失钠多于失水，体液容量减少的同时，血清钠浓度血清钠浓度130mmol/L(130mEq/L)130mmol/L(130mEq/L)，血浆渗透压，血浆渗透压280mmol/L280mmol/L。三、体液容量不足三、体液容量不足三、体液容量不足三、体液容量不足（Hypovolemicbodyfluids)Hypovolemicbodyfluids)Hypovolemichyponatremiaissometimescalledhypotonicdehydration.ItishyponatremiawithlowervolumeofECF,decreasedserumsodiumconcentration(130mmol/L)and130mmol/L)andplasmaosmoticpressure(plasmaosmoticpressure(280mmol/L).280mmol/L).肾外失钠（肾外失钠（ExtrarenalfactorsExtrarenalfactors）消化液大量丢失消化液大量丢失（WaterandsodiumlossthroughGItractWaterandsodiumlossthroughGItract）大量出汗（而只补充水）大量出汗（而只补充水）（WaterandsodiumlossthroughtheskinWaterandsodiumlossthroughtheskin）体液大量在体腔内积聚体液大量在体腔内积聚 （CollectionCollection ofof thethe fluidfluid inin peritonealperitonealcavitycavity）1.1.病因和发生机制（病因和发生机制（CausesandmechanismCausesandmechanism）等渗性或低渗性体液丢失等渗性或低渗性体液丢失肾外失钠肾外失钠ExtrarenalfactorsExtrarenalfactors肾性失钠肾性失钠RenalfactorsRenalfactors低渗性缺水低渗性缺水 肾外性原因肾外性原因肾外性原因肾外性原因 丢失等渗或低渗性体液丢失等渗或低渗性体液丢失等渗或低渗性体液丢失等渗或低渗性体液 低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性脱水低渗性脱水肾性失钠（肾性失钠（RenalfactorsRenalfactors）限制钠盐摄入或长期大量用排钾利尿药限制钠盐摄入或长期大量用排钾利尿药慢性肾疾病慢性肾疾病急性肾衰多尿急性肾衰多尿肾脏重吸收肾脏重吸收H H2 2OO、NaNa+减少减少肾性原因肾性原因肾性原因肾性原因 经肾失钠或同时失水过多经肾失钠或同时失水过多经肾失钠或同时失水过多经肾失钠或同时失水过多血容量减少后肾脏重吸收水增多血容量减少后肾脏重吸收水增多血容量减少后肾脏重吸收水增多血容量减少后肾脏重吸收水增多(ADH)(ADH)治疗上只补水未注意补钠治疗上只补水未注意补钠治疗上只补水未注意补钠治疗上只补水未注意补钠NormalNormalInterstitialfluidInterstitialfluidIntracellularfluidIntracellularfluidP Pl la as smma a2 2对机体影响（对机体影响（EffectsonbodyEffectsonbody）体液变动体液变动（WaterwillshiftfromECFtoICFWaterwillshiftfromECFtoICF）失钠失水失钠失水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 细胞外水分向细胞内转移细胞外水分向细胞内转移 细胞水肿细胞水肿 细胞内水分细胞内水分 细胞外液细胞外液低渗性脱水低渗性脱水 尿尿液改变液改变 患者早期尿量不减少；尿钠患者早期尿量不减少；尿钠10mmol/L7%7%。1.1.低渗性低钠血症低渗性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）低容量性低钠血症（低渗性脱水）等容量性低钠血症（临床上比较少见）等容量性低钠血症（临床上比较少见）高容量性低钠血症（水中毒）高容量性低钠血症（水中毒）二、高钠血症（二、高钠血症（二、高钠血症（二、高钠血症（HypernatremiaHypernatremia）血清钠浓度高于血清钠浓度高于145mmol/L145mmol/L。低容量性高钠血症低容量性高钠血症(高渗性脱水）高渗性脱水）等容量性高钠血症等容量性高钠血症（渗透压感受器阈值（渗透压感受器阈值)高容量性高钠血症高容量性高钠血症(输入盐水过多，输入盐水过多，AldAld)根据血浆容量分类根据血浆容量分类3.高渗性低钠血症高渗性低钠血症 高血糖、高酮体酸中毒、静脉输入葡萄糖、甘露醇过多高血糖、高酮体酸中毒、静脉输入葡萄糖、甘露醇过多ECFECF渗透压渗透压 细胞内水分向细胞外转移细胞内水分向细胞外转移 ECFECF 钠被稀释钠被稀释 稀释性低钠血症稀释性低钠血症水、电解质紊乱水、电解质紊乱思考题思考题1 1如何全面理解水钠代谢紊乱的分类？如何全面理解水钠代谢紊乱的分类？2 2高渗性缺水和低渗性缺水的病理生理变化有哪些主要区别？高渗性缺水和低渗性缺水的病理生理变化有哪些主要区别？对机体的主要危害有何不同？对机体的主要危害有何不同？3 3从概念、发病机制考虑水肿和水中毒有何区别？从概念、发病机制考虑水肿和水中毒有何区别？4.4.何谓隐性水肿、显性水肿、渗出液与漏出液。何谓隐性水肿、显性水肿、渗出液与漏出液。水、电解质紊乱水、电解质紊乱EtiologyandpathogenesisofedemaI In nc cr re ea as se ed d c ca ap pi il ll la ar ry y h hy yd dr ro os st ta at ti ic c p pr re es ss su ur re eD De ec cr re ea as se ed d p pl la as smma a c co ol ll lo oi id d o os smmo ot ti ic c p pr re es ss su ur re eIncreasedcapillarypermeabilitylymphaticobstructionImbalanceofexchangebetweenImbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluidintra-andextra-vascularfluidImbalanceofexchangebetweenImbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluidintra-andextra-bodyfluidD De ec cr re ea as se ed d f fi il lt tr ra at ti io on n r ra at te e o of f g gl lo omme er ru ul li iI In nc cr re ea as se ed d f fi il lt tr ra at ti io on n f fr ra ac ct ti io on n(F FF F)RedistributionofrenalbloodflowIncreasedreleaseofADHandAldEdema,apathologicprocesscausedbydiseases,referstotheEdema,apathologicprocesscausedbydiseases,referstothepresenceofexcessfluidinthebodytissues.presenceofexcessfluidinthebodytissues.ConceptConcept