低血糖症查因详解

低血糖症查因一、功能性(反应性、餐后）低血糖症（一)原因不明性自发性功能性低血糖症此组低血糖症临床最常见(约占7%)，病因不明，多见于有神经质的中年女性,可能与植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性偏高有关。低血糖常于餐后-4h发作,症状轻,以交感神经受刺激及肾上腺素分泌过多症群为主,脑神经缺糖症状少见。每次发作持续时间1520 i,多自行恢复或稍进食即缓解。为预防发作常加餐,故患者多肥胖。病史长,但症状无进行性加重。空腹血糖正常,发作时血糖很少22mmol/L，糖耐量正常或在 2-4 呈反应性低血糖。低血糖发作时（血糖1.67mmo/L时)胰岛素分泌停止。胰岛素释放指数0.3，修正指数低于50U mg。本症须与轻型胰岛素瘤鉴别。(二）滋养性低血糖症 见于胃大部切除术、胃肠吻合术、伴有或不伴有迷走神经切断术的幽门成形术患者,进食后食物迅速进人小肠，导致食物快速吸收,尤其进食含糖流汁后-0 mn血糖达11.11.65 ol/LL(200-300m/d），刺激胰岛素大量分泌导致血糖下降,于餐后2-4降至2.78mmol/L(5 mg/dl）以下，出现以肾上腺素分泌过多的症状。本症有胃肠手术史。餐后高血糖所致的高胰岛素血症。糖耐量空腹血糖正常,高峰迅即出现且高于正常,23h出现低血糖反应。 （三)早期2型糖尿病性低血糖症 患者多肥胖,餐后刺激胰岛素释放延迟，血糖升高时才使胰岛素过量释放，导致低血糖发作。多于餐后3-5h发作。空腹血糖正常,糖耐量试验呈糖尿病曲线,于服糖后35血糖下降至2. mmol/(45 mgd)以下，出现晚期低血糖反应。二、器质性(吸收后、空腹期)低血糖症 (一)胰岛素瘤 成年人器质性低血糖症较常见病因。多为良性腺瘤，0为单个，少数为多个。腺癌次之，体积较大，诊断时多有局部淋巴结及肝脏转移。B细胞增生成年人少见，可为弥漫性或结节状，有时伴微小腺瘤。异位胰岛素瘤多位于十二指肠、肝门及胰腺附近,术前定位困难。肿瘤组织自主性分泌大量胰岛素，致血浆胰岛素浓度绝对过高。正常人胰动脉血糖浓度与胰静脉胰岛素含量呈负相关,当血糖降低时（血糖30 /L(甚至 16 mU/);发作时血糖6mU/1(正常人胰岛素分泌停止)胰岛素释放指数.,修正后指数85u/g(正常5/mg)；胰岛素原和胰岛素类似物(C)值超过所测胰岛素浓度的2%。定位诊断借助于B型超声、T、MRI、T等。 (二)内分泌性低血糖症 1.垂体前叶功能减退症 其中最常见的是席汉综合征(Seehn Syndrme)，由于垂体前叶激素缺乏或不足，主要是生长激素(GH)、促肾上腺皮质激素(TSH)、促甲状腺激素(TSH)、促性腺激素(FH、H)缺乏或不足，致靶腺一肾上腺皮质、甲状腺、性腺功能减退。肾上腺皮质激素（主要是皮质醇）甲状腺激素(T、T4)不足,致使肝糖原贮备不足、肝糖原分解及异生减少、肠道对糖的吸收减少,周围组织对胰岛素敏感性增加等,因此极易发生低血糖症。患者平时进食量少，甚至厌食,不能耐受饥饿,常于空腹时发生低血糖症，甚至昏迷。对外源性胰岛素非常敏感，少量胰岛素即可诱发低血糖昏迷。高糖饮食或静脉输注高渗糖后可刺激内生性胰岛素分泌增多而致低血糖昏迷。当有应激发生垂体危象时，以低血糖昏迷最常见。诊断依据:有垂体前叶功能减退(尤其席汉综合征）病史及体征;垂体前叶激素测定值低于正常;甲状腺激素(T3、T4)、血尿皮质醇、性激素(2、)低于正常;低血糖症诊断确立。 甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退时甲状腺激素缺乏或不足,机体代谢率低下,胃酸等消化酶缺少，患者食欲差，进食量少，肠道对糖的吸收缓慢,组织代谢所需酶系产生不足或其活性降低，致使糖原合成及分解、葡萄糖的吸收利用均发生障碍,引起低血糖状态。甲状腺功能减退时肾上腺皮质功能减低，特别在甲状腺功能减退性昏迷时皮质醇水平明显降低,致肝糖异生不足及对胰岛素敏感性增加,容易引起低血糖症。黏液性水肿昏迷伴低体温时加重糖代谢障碍；当体温低于0。C时肝糖原异生及分解减弱,葡萄测人细胞内的速率减慢,己糖激酶活性降低;当体温低于 。C时糖的有氧氧化变为无氧酵解，致低血糖状态加重。诊断依据:甲状腺功能减退病史及体征存在；T3、T4地测定值低于正常，TH水平增高；发作时血糖 （七)酮症性低血糖症 多见于1岁半至6岁间的男孩,活泼多动。晨空腹发作,饥饿、少食糖类、感染、高脂肪低糖踉易诱发低血糖发作。发作时有恶心呕吐。肌肉震颤、阵挛性惊厥,血酮体增高,尿酮体阳性,伴代谢性酸中毒。发作时稍进食或给予葡萄糖后迅即好转。胰高糖素及肾上腺素不能使血糖升高,提示肝糖原不足。给予丙氨酸20 g静脉注射、果糖、甘油治疗有效,提示肝糖原异生酶系正常。发作时血浆丙氨酸浓度低，说明从肌肉等组织动员成糖氨基酸不足。病因不明。患儿常于6岁后缓解。诊断依据:病史;胰岛糖素及肾上腺素注射试验血糖不升高;排除遗传性酶系异常。 (八)酒精性低血糖症本症多见于营养不良、长时间饥饿的嗜酒者或初次狂饮的青少年或儿童。一般发生于大量饮酒后6-36 h,尤其只饮酒不进食者。可能由于酒精在肝细胞浆中氧化为醋酸后使辅酶I（ND)还原为AH，NAD为肝糖原异生所必需,因乳酸经丙酮酸、谷氨酸经酮戊二酸进人糖异生过程必需NA，故酒精抑制糖异生致低血糖症。慢性酒精中毒所致垂体一肾上腺皮质功能低下患者对酒精的作用更敏感。低血糖发作时患者呈昏迷木僵状态，低体温,呼气中带酒精气味,易误认为酒精中毒而延误治疗机会。病死率成人1,儿童25%。血中酒精浓度在40-100m/，血乳酸及酮体增高，尿酮体阳性。二氧化碳结合力降低。应用磺脲类及胰岛素治疗的糖尿病患者大量饮酒易并发低血糖症。诊断主要靠病史及血糖监测。 (九)药物性低血糖症1.胰岛素：临床上应用胰岛素治疗糖尿病引起的低血糖症主要见于胰岛素依赖性糖尿病(1型)中的脆性型患者,原因有：胰岛素剂量过大,因胰岛素依赖性糖尿病患者对外源胰岛素敏感，多用2U即可引发低血糖症。进食碳水化合物不足或注射胰岛素后延迟进食或因故未进食者。运动或劳累过度。伴有肝肾功能不全时，或原伴发病如急性心肌梗死、急性感染、酮症等的恢复期，此时对胰岛素的需求减少，而胰岛素又未及时减量。某些药物与胰岛素配伍应用加强了胰岛素的作用,除磺脲类和双呱类口服降糖药外还有磺胺类、水杨酸盐、双异丙肼胺、异烟肼等。久用胰岛素治疗后体内产生针对胰岛素的抗体,胰岛素(外源性)与抗体结合，扩大了胰岛素的“储存池”,当结合的胰岛素与抗体离解后仍发挥其降血糖的生物效应,导致低血糖症。糖尿病病程较长者常并发植物神经损害，失去对低血糖反应性释放胰高糖素及肾上腺素的能力,可在无任何低血糖症状警告的情况下，反复发生低血糖昏迷或癫痫,危及生命。约50%在午夜或早晨餐前发生,除与上述自主神经损害(未察觉低血糖症)有关外,与黎明前现象有关:即患者在黎明前维持正常血糖所需胰岛素比黎明时减少20%30(称此为黎明前现象）。为控制早餐前高血糖,常在睡前注射中效胰岛素,至午夜1.003.(黎明前)时胰岛素量相对较高，导致午夜或早晨餐前发生低血糖症。胰岛素治疗中的omyi现象当作黎明现象处理，也是夜间低血糖发作的因素。 2口服降糖药中磺豚类过量引起的低血糖症较常见，尤其氯磺丙豚和格列脲。老年人或伴有肝肾功能不全时不宜应用,否则常致严重顽固的低血糖症。 3.其他药物(见病因分类):这些药物对糖尿病者或伴有肝肾功能不全的非糖尿病者，单独应用或与磺脲类同时应用均可引发低血糖症。可能机理有:降低了磺晚类与血浆蛋白结合、降低其在肝脏降解或从肾脏排泄。增强胰岛素作用。促进胰岛B细胞释放胰岛素(如交感神经抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂)。阿司匹林抑制前列腺素合成,后者有抑制胰岛素分泌作用。普萘洛尔及其他受体阻滞剂可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状,使低血糖症不易察觉。普萘洛尔诱发的低血糖症可见于心肌梗死、胃大部切除术后、血液透析的肾衰竭患者及糖尿病伴其他心脏病者，机理可能是抑制胰高糖素释放,减少糖原异生或分解,延长或加强胰岛素作用。药物性低血糖症诊断主要依靠病史及血糖监测，排除器质性低血糖症，治疗效果观察（停用可疑药）等。 严重持久低血糖症常以脑功能障碍为主,常误诊为癫痫、精神分裂症、脑血管痉挛、脑血管意外、偏瘫、痴呆、癔症等，应注意血糖监测。鉴别诊断： 一、病 史 1糖尿病患者应用胰岛素和口服降血糖药治疗过程中出现低血糖反应，临床最常见，症状轻重与药物剂量或病情轻重有关，合并有植物神经损害者可无交感神经受刺激表现，常以低血糖脑病为主要表现。但有特殊病史可供鉴别。 2非糖尿病者中以功能性(餐后、反应性)低血糖最常见，低血糖症发作病史可较长，但症状轻、持续时间短,常在餐后-4发作，虽多次发作但无进行性加重,无昏迷病史。部分患者有胃肠手术史。如低血糖症病史较久,进行性加重,常在空腹期或运动后发作，以脑功能障碍为主,多为器质性低血糖症。胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见病因。应详细询问有无肝病史、内分泌疾病史、饮食情况及饮酒史、慢性消耗性病史(肿瘤、结核史、长期发热等）、胃肠疾病及手术史等。 二、体格检查 详细的体格检查是病因诊断的又一主要线索。体态较胖的中年女性应注意功能性低血糖症。如为向心脏肥胖伴多毛、痤疮、紫纹应考虑皮质醇增多症。如体态消瘦、皮肤色素减少、毛发脱落、性腺及乳房萎缩常提示垂体功能低下;如体态消瘦、色素加深、低血压等又提示阿狄森病的可能。黏液性水肿体征提示甲状腺功能减退的存在。肢端肥大症外貌提示垂体生长激素瘤的存在。阵发性或持续性高血压伴阵发性加剧应除外嗜铬细胞瘤的存在。皮肤、淋巴结、胸腹部检查对肝源性低血糖、胰腺内或外肿瘤等的诊断常提供重要依据。 三、实验室检查(一)血糖测定(血浆真糖) 多次测定空腹或发作时血糖V50m/mU/L，分析结果时应除外早期型糖尿病及肝病。 2.甲磺丁脲(D860）试验:口服 D602 g(同时服NaCO3 g)前后，每30mn采血测血糖及胰岛素,如血浆胰岛素明显升高而同时血糖明显下降达下列标准时有助于胰岛素瘤诊断:血糖下降基础值的6，或降至1.7mmol/L(0mg/dl);血糖降至120mmo/L。也可用静脉注射 860/g（520 ml)2n内推注完毕，于注射前及注射后、20、30、0、90、20及 10 mi取血测血糖及胰岛素，胰岛素瘤者胰岛素高峰见于5-0mi(比口服法早2一30 in),峰值120一150 m/L，余指标同口服法。本试验对有肝病者、营养不良者及对D860过敏者不用。3.胰高糖素试验:胰高糖素m静脉注射,5min血浆胰岛素150 /支持胰岛素瘤诊断。糖原累积症及严重慢性肝病患者糖原贮备不足的低血糖症者无此反应。正常人及部分糖尿病者有时有假阳性反应。但多数100mU/。胰高糖素 m静脉注射(空腹 -8 h后,)正常人45 mi血糖达高峰， h恢复正常,糖原累积症患者血糖不上升或上升很少。 4.亮氨酸试验：静脉注射亮氨酸 15mg,血糖下降 .4mmloL(5 mg/dl)以上,提示胰岛素瘤。口服L亮氨酸 20g/kg，于口服前后10、0、3、40、50、60 min分别测血糖及胰岛素，服药后的30-5 m血糖下降至27 mmol/L又疑有胰岛素瘤者做本试验。一般禁食24 约8%的胰岛素瘤者有低血糖发作,禁食8h95%有低血糖发作，另%需禁食72。禁食期间每4h测定血糖、胰岛素、C 肽一次。血糖278 mmoL每小时测定一次,直至血糖2.mmol/(0m/)伴有神经缺糖症状出现，于采血后(测定血糖、胰岛素、肽)即刻给予葡萄糖静脉注射以终止试验。正常人随禁食时间的延长，胰岛素及C肽水平逐渐降低。如血糖04（正常0.3)支持胰岛素瘤诊断。修正的胰岛素释放指数:II(u/ml)10G-30m/dl85U/ mg支持胰岛素瘤诊断（正常 50U/ mg)。-30是因为当血糖达 1.6 mo/L(30mg/l)时胰岛素分泌暂时停止。仍有0%的假阴性率。(八)C肽抑制(胰岛素耐量）试验 胰岛素.1/kg（体重)静脉滴注共60 min(空腹血糖2.8 mmolL)试验过程中如出现低血糖反应则随时终止试验。正常人血糖降至2.2 mmo/(40 mdl）以下,C肽也降至.2 /(3g/l）以下。胰岛素瘤患者只有血糖下降而C肽仍维持在3g(ng/rn)的较高水平。用磺脲类引起的低血糖症患者C肽也不受抑制，注意鉴别。 （九)胰岛素原和胰岛素原类似物(BRA)测定 正常人空腹血清胰岛素原及BKRA值005-0.g/L(05-.4rnl)，不超过所测胰岛素浓度的%，而9的胰岛素瘤患者超过此值。胰岛素(IRI)同PLC间的比例是目前诊断胰岛素瘤最特异的一种化验。 (十）肝功能、肾功能、有关内分泌腺功能检测 对于肝源性、肾源性、内分泌性低血糖症诊断有助。血钙磷、碱性磷酸酶、尿钙磷检测对MENI型伴有胰岛素瘤的诊断有助。肿瘤标志物的检测对胰(岛)外肿瘤性低血糖症的诊断有助。 (十一)有关遗传性酶系异常的化验 1.糖原累积症中、型伴发低血糖症:胰高糖素0.5-1mg肌注后,除皿型(脱枝酶缺乏)于高糖饮食后有升糖反应外余反应均较差或无反应。肝活检及各种相应的酶测定有阳性发现。界限糊精试验肝、肌肉、红细胞、白细胞中有界限糊精存在(皿型)。 2.其他酶缺乏有关检验见鉴别诊断内容。 四、器械检查 (一）无创性检查 如 B型超声、CT、MRI、ET、X线拍片及胃肠造影等有助于肿瘤定位诊断。（二)有创性检查 胰岛素瘤定位诊断困难时选用下列检查：、腹腔动脉和胰动脉造影:胰岛素瘤血运丰富，血管造影可显示瘤直径0.5cm的肿瘤，阳性率 8%。借此可显示肿瘤数目、大小、位置。 .经皮、经肝门静脉穿刺插管(TP),从胰、脾、门静脉分段取血测定胰岛素（放免法测定，IRI)。胰体尾部的静脉血回流到脾静脉，头钩部静脉血回流到门静脉或肠系膜上静脉。如胰腺内存在胰岛素瘤，回流的静脉血内应有大量胰岛素(RI),距肿瘤部位越近胰岛素的含量越高，越远因血流的稀释胰岛素含量越低。在X线监视下,经皮经肝穿刺将导管用导丝引人牌静脉并达牌门，然后缓慢后退，每退Icm抽血一次，退至与肠系膜上静脉汇合处，改变导管方向插人肠系膜上静脉,再边退边逐段抽血，最后退至门静脉主干取血。测定各段血标本的胰岛素含量，画出曲线,峰值所在部位即可能是胰岛素瘤的部位。北京协和医院对2例胰岛素瘤采用PPC进行了定位,其中例因脾、门静脉血胰岛素含量不高又无峰值否定本病诊断,例有不同类型的峰值,手术证实肿瘤与峰值部位相符者0例。胰岛增生者门牌静脉血胰岛素含量普遍增高而无峰值。 3.经动脉钙刺激肝静脉取血(ASVS）测定胰岛素:于选择性腹腔动脉造影后，可行胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和牌动脉插管注射葡萄糖酸钙(Ca2+1g/kg)于注射后30、60、20S时从肝静脉取血测胰岛素,一般到 mn时胰岛素含量已开始下降,胰岛素瘤患者血清胰岛素含量仍明显增高。本法创伤较TPC小,且阳性率高。临床上常采用葡萄糖酸钙静脉滴注刺激胰岛素释放试验,每千克体重 0 mg，静脉滴注2h，或每千克体重2 mg于nin内静脉注射(快速刺激法）,可使血浆胰岛素（放免法，IRI)明显上升，正常人上升约 倍（从1/+ 1 m/L-18 mL + 2 mU/L)，胰岛素瘤患者上升-10倍(从36 m/L mU/U/L-31 mU/L 67 mU/)。钙剂静滴后血糖可稍降低，尤其快速法影响不大。内容总结（）低血糖常于餐后2-4h发作,症状轻,以交感神经受刺激及肾上腺素分泌过多症群为主,脑神经缺糖症状少见(2)诊断依据:有肝病史及体征,低血糖症多见于肝病晚期,属临终前表现