《淋巴瘤病理进展》PPT课件.ppt

淋 巴 瘤 病 理 诊 断 进 展 一 、 淋 巴 瘤 病 理 分 类 的 变 化 WHO肿 瘤 新 分 类 （ 2000年 IARC出 版 ） 世 界 各 国 著 名 病 理 、 肿 瘤 、遗 传 学 家 共 同 制 定 包 括 发 病 率 、 临 床 特 点 、 分类 、 诊 断 标 准 、 基 因 遗 传 学改 变 等 权 威 性 ； 病 理 及 肿 瘤 诊 断 及治 疗 标 准 化 已 出 版 神 经 、 消 化 、 淋 巴 造血 、 软 组 织 和 骨 、 乳 腺 和 女生 殖 等 ， 预 计 2006年 出 齐 一 、 淋 巴 瘤 病 理 分 类 的 变 化 Rappaport 1966 Kiel/Lennert 1974 Lukes/Collins 1974 WHO 1976 工 作 分 类 1982 REAL 分 类 1994 WHO - 2000 一 、 淋 巴 瘤 病 理 分 类 的 变 化 一 、 淋 巴 瘤 病 理 分 类 的 变 化 总 趋 势 ： 简 化 ， 易 于 操 作 ； 按 细 胞 系 分 类 （ 淋 巴 细 胞 、 组 织 细 胞 与 树 突 状 细 胞 、 肥大 细 胞 ） ； 以 往 分 类 主 要 根 据 瘤 细 胞 的 形 态 学 表 现 ， 新 分 类 充 分 考虑 到 形 态 学 、 免 疫 类 型 及 遗 传 学 特 点 ； 重 复 性 更 强 ， 也 有 更 好 的 临 床 相 关 性 （ 病 程 发 展 ， 预 后 ，疗 效 ） ； 一 、 淋 巴 瘤 病 理 分 类 的 变 化 总 趋 势 ： 定 义 肿 瘤 时 重 在 强 调 部 位 相 同 细 胞 类 型 的 肿 瘤 在 不 同 部 位 行 为 不 同 ： -大细 胞 间 变 淋 巴 瘤 (皮 肤 vs系 统 性 )-边 缘 带 B细 胞 淋 巴 瘤 (结 外 vs结 内 )皮 肤 和 肺 脏 的 鳞 癌 ， 生 物 学 行 为 及 临 床 表 现 不 同 淋 巴 瘤 与 淋 巴 细 胞 白 血 病 -同 一 疾 病 的 不 同 发 展 阶段 二 、 Hodgkin淋 巴 瘤 结 节 性 淋 巴 细 胞 优 势 型 经 典 型 ： 结 节 硬 化 性 ； 混 合 细 胞 性 ； 富 于 淋 巴 细 胞 性 ； 淋 巴 细 胞 减 少 性 三 、 NHL淋 巴 瘤 ： B细 胞 淋 巴 瘤前 体 淋 巴 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 /白 血 病 (B细 胞 型 ) 成 熟 的 B细 胞 肿 瘤 B细 胞 性 CLL/SLL 结 内 边 缘 带 B细 胞 性 淋 巴 瘤B细 胞 前 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 脾 边 缘 带 B细 胞 性 淋 巴 瘤淋 巴 浆 细 胞 性 淋 巴 瘤 毛 细 胞 白 血 病套 细 胞 淋 巴 瘤 弥 漫 性 大 B细 胞 性 淋 巴 瘤 (包 括 纵 隔 大 B细 胞 性 淋 巴 瘤 ） 滤 泡 性 淋 巴 瘤 Burkitt淋 巴 瘤结 外 边 缘 带 B细 胞 性 淋 巴 瘤 浆 细 胞 瘤 ， 骨 髓 瘤 MALT型 三 、 NHL淋 巴 瘤 ： T和 NK细 胞 淋 巴 瘤 前 体 淋 巴 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 /白 血 病 (T细 胞 型 ) 成 熟 的 T细 胞 和 NK细 胞 淋 巴 瘤 T细 胞 前 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 T细 胞 大 颗 粒 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 非 特 异 性 外 周 T细 胞 淋 巴 瘤 侵 袭 性 NK细 胞 白 血 病 成 人 T细 胞 淋 巴 瘤 /白 血 病 结 外 T/NK细 胞 淋 巴 瘤 ， 鼻 或 鼻 型 大 细 胞 间 变 淋 巴 瘤 (T/null细 胞 )， 蕈 样 霉 菌 病 ， Sezary综 合 征 皮 下 脂 膜 炎 样 T细 胞 淋 巴 瘤血 管 免 疫 母 细 胞 T细 胞 淋 巴 瘤 肠 病 型 小 肠 T细 胞 淋 巴 瘤 肝 脾 性 T细 胞 淋 巴 瘤 结 内 NHL发 生 率 （ 欧 美 国 家 ） 淋 巴 瘤 病 理 诊 断 的 重 复 性 ： 三 、 NHL淋 巴 瘤 ： 生 物 学 行 为5-yr overall survival (NHL Classification Project, Blood 1997) 0 4 8 Years ALCL, T/null cell100%50% Peripheral T cell lymphoma 三 、 NHL淋 巴 瘤 ： 生 物 学 行 为 三 、 NHL淋 巴 瘤 ： 生 物 学 行 为 三 、 NHL淋 巴 瘤 ： 生 物 学 行 为 三 、 NHL淋 巴 瘤 ： 生 物 学 行 为 A conceptual grouping of NHLs by natural history, not survival figures Indolent lymphoma (“Good”) Aggressive lymphoma (“Bad”) Highly aggressive lymphoma (“Ugly”) Unusual localized indolent lymphoma 三 、 NHL淋 巴 瘤 ： 生 物 学 行 为惰 性 淋 巴 瘤 侵 袭 性 淋 巴 瘤 高 度 侵 袭 性（ “ good”） （ ” bad”） （ ” ugly”） Comparison of survival curves % Survival100%0% Years0 10Aggressive NHLIndolent NHLParadoxically better outcome in the long run Indolent lymphomas*Most aggressive of the group 滤 泡 性 淋 巴 瘤 B细 胞 CLL/ 小 淋 巴 细 胞 性 淋 巴 瘤 淋 巴 浆 细 胞 性 淋 巴 瘤 脾 边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤 套 细 胞 淋 巴 瘤 * 惰 性 淋 巴 瘤 常 见 于 老 年 患 者 生 长 缓 慢 ; 偶 尔 时 长 时 消 通 常 发 现 时 已 晚 期 (III/IV); 常 见 外 周 血 及 骨髓 累 及 不 治 疗 病 人 可 存 活 多 年 增 殖 分 数 低 : 常 不 能 治 愈 治 疗 中 反 复 复 发 以 往 多 数 治 疗 常 不 改 变 最 终 结 局 ， 部 分 病 例可 随 访 观 察 滤 泡 性 淋 巴 瘤（ follicular lymphoma, FL） 美 国 约 占 成 人 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 的 35%， 占 低 度恶 性 淋 巴 瘤 的 比 例 可 高 达 70%。 FL的 发 病 率 在欧 洲 、 亚 洲 及 不 发 达 国 家 要 低 一 些 。 平 均 年 龄 59岁 ， 男 ： 女 为 1： 1.7， 20岁 以 下 的人 罕 见 。 儿 童 病 例 多 数 是 男 性 。 淋 巴 结 无 痛 性 逐 渐 增 大 （ 颈 、 腹 股 沟 、 腋 窝 ） 脾 脏 ， 骨 髓 ， 外 周 血 和 口 咽 环 常 累 及 胃 肠 道 、 皮 肤 和 软 组 织 也 可 累 及 滤 泡 性 淋 巴 瘤（ follicular lymphoma, FL） 多 数 FL以 滤 泡 结 构 为 主 。 由 中 心 细 胞 （ 有 裂FCC） 及 中 心 母 细 胞 （ 无 裂 FCC） 组 成 。 瘤 细 胞 通 常 表 达 sIg+（ M+/-G） 及 B细 胞 相关 抗 原 （ CD19， CD20， CD22， CD79a）bcl-2+， bcl-6+， CD10+， FDC+， CD5-，CD23-， CD43-， cyclinD1- 滤 泡 性 淋 巴 瘤（ follicular lymphoma, FL） 大 多 数 病 例 有 Bcl-2表 达 ， 皮 肤 FLBcl-2常 常 阴 性 。 其 强 度 从 FL1级 的 近 100%到FL3级 的 75%。 Bcl-2仅 在 鉴 别 肿 瘤 性 和反 应 性 滤 泡 方 面 有 用 。 。 遗 传 学 t(14;18) (q32;q21)最 常 见 ， 占7095%的 病 例 ， 影 响 到 Bcl-2基 因 重 排 。很 少 的 病 例 存 在 t(2;18) (p12;q21)等 。 Bcl-2 Bcl-2 FL形 态 学 分 级 按 肿 瘤 性 滤 泡 多 少 分 为 ： 滤 泡 为 主 （ 滤 泡 75%） 滤 泡 和 弥 漫 （ 滤 泡 25-75%） 弥 漫 为 主 （ 滤 泡 25%） FL形 态 学 分 级 按 肿 瘤 性 滤 泡 内 CB数 目 分 级 (Mann 14） (p13;q32） 淋 巴 结 边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤（ Nodal Marginal Zone Lymphoma） 起 自 淋 巴 结 边 缘 区 B细 胞 肿 瘤 由 边 缘 区 /单 核 细 胞 样 B细 胞 组 成 NMZL临 床 特 点 中 老 年 人 ， 中 位 年 龄 58岁 男 ： 女 =1： 1.5 局 部 或 全 身 淋 巴 结 肿 大 约 1/3结 外 累 及 80%患 者 临 床 - 期 5年 生 存 率 57% NMZL形 态 学 组 织 结 构 ： 边 缘 区 /滤 泡 旁 生 长 肿 瘤 细 胞 ： 边 缘 区 细 胞 ， 单 核 细 胞 样 B细 胞（ 常 为 主 要 细 胞 成 分 ） NMZL免 疫 表 型 和 遗 传 学 特 征 免 疫 表 型 ： IgM 、 IgA ， IgG ， 单 一 型 轻 链 （ 克 隆 性 轻 链 ） 。 CD20 ，CD79a ， CD5 ， CD10 ， CD23 ，CD43 ， CD11c （ 弱 ） 。 瘤 细胞 表 达 边 缘 带 细 胞 相 关 抗 原 CD21和 CD35。 遗 传 学 特 征 ： 第 3号 染 色 体 三 倍 体 可 见 于 6 的 病 例 ， t(11;18)(q21;q21)见 于 25 50 病 例 。 脾 边 缘 区 B细 胞 淋 巴 瘤（ Splenic Marginal Zone Lymphoma） 起 自 分 化 阶 段 未 明 的 生 发 中 心 后 细 胞 肿 瘤 由 形 态 学 相 似 于 脾 边 缘 区 B细 胞 组 成 SMZL临 床 特 点 中 老 年 人 ， 中 位 年 龄 72岁 男 ： 女 =1.9： 1 脾 明 显 肿 大 ， 常 累 及 骨 髓 和 外 周 血 贫 血 ， 1/3患 者 血 清 单 克 隆 IgM轻 度 增 高 5年 生 存 率 80% SMZL形 态 学 组 织 结 构 ： 脾 脏 白 髓 累 及 ， 可 有 残 留 生 发 中 心 和 套 区 ， 红 髓 也 可 累及 肿 瘤 细 胞 ： 边 缘 区 B细 胞 小 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 ， 转 化 大 细 胞 SMZL形 态 学 外 周 血 常 可 见 绒 毛 状 淋 巴 细 胞 骨 髓 间 质 和 脾 门 淋 巴 结 结 节 性 浸 润 SMZL免 疫 表 型 和 遗 传 学 特 征 免 疫 表 型 ： sIg+（ M+/-D） DBA.44-/+ CD5-， CD10-， CD23-，CD43-， CD103-， cyclinD1- 遗 传 学 特 征 ： del 7q21-23 小 B细 胞 淋 巴 瘤 的 组 织 学 特 征肿 瘤 组 织 结 构 小 细 胞 转 化 大 细 胞FL 滤 泡 +/-弥 漫 性 区 域 中 心 细 胞 中 心 母 细 胞MCL 套 区 、 模 糊 结 节 、 弥 漫 套 细 胞 无SLL 弥 漫 伴 假 滤 泡 小 淋 巴 细 胞 幼 淋 巴 细 胞 、 副免 疫 母 细 胞LPL 弥 漫 无 假 滤 泡 小 淋 巴 细 胞 、 淋巴 浆 细 胞 样 细 胞 、浆 细 胞 免 疫 母 细 胞 、 中心 母 细 胞MALT/NMZ L/SMZL 边 缘 区 或 滤 泡 旁 分 布 边 缘 区 B细 胞 、单 核 细 胞 样 B细胞 、 小 淋 巴 细 胞 、浆 细 胞 中 心 母 细 胞 样 细胞 、 免 疫 母 细 胞样 细 胞 小 B细 胞 淋 巴 瘤 的 免 疫 表 型肿 瘤 sIg cIg CD5 CD10 CD23 CD43 bcl6 cyclinD1 FDCFL M+/-G - - +/- - - + - +MCL M+/-D - + - - + - + +SLL M+/-D -/+ + - + + - - -LPL M + - - - - - - -MALTL M -/+ - - - -/+ - - -NMZL M -/+ - - -/+ - - - - SMZL M+/-D -/+ - - - - - - - 小 B细 胞 淋 巴 瘤 的 遗 传 学 特 征肿 瘤 遗 传 学 异 常 IgV区 基 因FL t(14;18)(q32;q21), BCL2R 正 在 进 行 突 变MCL t(11;14)(q13;q32), BCL1R 未 突 变SLL +12,del 13q 40%未 突 变 ， 60%已 突变LPL t(9;14)(p13;q32), PAX5R 已 突 变MALTL +3, t(11;18)(q21;q21) 已 突 变 ， 正 在 进 行 ？NMZL 无 已 突 变 SMZL -7q21-23,偶 +3 已 突 变 Aggressive lymphomas 弥 漫 大 B细 胞 性 淋 巴 瘤 各 种 外 周 T 外 周 血 及 骨 髓 累 及 不 常 见 (如果 累 及 预 后 不 好 ; 但 即 使 累 及 ， 滤 泡 性 淋巴 瘤 并 不 那 么 差 ) 如 不 治 疗 , 病 人 1-2 年 死 亡 增 殖 分 数 高 : 化 疗 +/- 放 疗 可 能 治 愈 80% CR; 2/3 无 复 发 Highly aggressive lymphomas 淋 巴 母 细 胞 性 淋 巴 瘤 Burki tt淋 巴 瘤 Highly aggressive lymphomas 儿 童 , 年 轻 人 生 长 非 常 快 : 肿 瘤 科 急 症 常 临 床 晚 期 ; 常 累 及 骨 髓 ; CNS累 及 也 可 发 生 如 不 治 疗 , 病 人 几 周 或 几 月 死 亡 增 殖 分 数 非 常 高 : 对 治 疗 高 度 反 应 . 常 规 化 疗 无效 ; 高 aggressive 化 疗 许 多 病 人 可 治 愈 要 考 虑 CNS 预 防 （ prophylaxis） Localized indolent lymphomas结 外 边 缘 区 MALT B细 胞 淋 巴 瘤原 发 性 皮 肤 ALCL Localized indolent lymphomas 惰 性 肿 瘤 可 见 于 任 何 年 龄 发 病 常 局 限 多 数 病 人 可 治 愈 ， 但 后 期 可 能 复 发 (there is a suggestion of plateau in survival curve) 可 消 退 (原 发 性 皮 肤 ALCL自 发 消 退 ,胃MZL在 抗 HP治 疗 后 ) 四 、 组 织 细 胞 和 树 突 状 细 胞 肿 瘤 组 织 细 胞 肉 瘤 Langerhans细 胞 组 织 细 胞 增 生 症 Langerhans细 胞 肉 瘤 指 突 状 树 突 状 细 胞 肉 瘤 /肿 瘤 滤 泡 树 突 状 细 胞 肉 瘤 /肿 瘤 四 、 组 织 细 胞 和 树 突 状 细 胞 肿 瘤郎 格 罕 细 胞 组 织 细 胞 增 生 性 疾 病1.良 性 /潜 在 恶 性 ： 郎 格 罕 细 胞 增 生 症 (孤立 性 嗜 酸 性 肉 芽 肿 ） ， 多 发 性 ， Hand-Schuler-Christien综 合 征 )； 皮 病 性 淋 巴结 炎 ； 淋 巴 结 内 外 Langerhans细 胞 增 生 。2.恶 性 ： 系 统 性 （ Letterer-Siwe病 ？ ） ； 郎 格 罕 细 胞 肉 瘤 ； FDC/IDC来 源 肉 瘤 四 、 组 织 细 胞 和 树 突 状 细 胞 肿 瘤恶 性 组 织 细 胞 增 生 症 （ ？ ）慎 用 ， 不 用 ! T细 胞 淋 巴 瘤 ；大 B细 胞 淋 巴 瘤 ；嗜 血 细 胞 综 合 征 ；Hodgkin淋 巴 瘤 ；Langerhans cell histiocytosis；真 性 组 织 细 胞 性 淋 巴 瘤 。 临 床HE形 态 免 疫 组 化 分 子 病 理 学（ ？ ）