羊水栓塞的诊断与治疗

羊水栓塞一、概述羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭 或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。在1926年Meyer首先描述了该病，但并未公认，直到1941年Steiner和 Luschbaugh报告在分娩期死亡的产妇肺循环中首次发现了胎儿有形成分而描述为羊水栓塞。目前，来自美国国 家羊水栓塞登记处（National Amniotic Fluid Embolus Registry）的数据表明，这一疾病的病理过程与过敏性反应更相 似，因此建议使用妊娠类过敏综合征（anaphylactoid syndrome of pregnancy）这一名词。二、发病率发病率和死亡率各家报告不一、差异很大。美国 1:8000-30,000；上海新华医院 1：14838；北京医科大学第 一医院统计1:4829。其病死率可达50-86%，我国30省市自治区在1989-1991年羊水栓塞占孕产妇死亡率的4.6%， 居死亡顺位第四位。50%死于第一小时内。度过呼吸循环障碍者50%发生DIC。没有证据表明羊水栓塞的幸存 者在以后的妊娠中再发的风险增加。三、病因羊水栓塞被认为是不能预防和预测的事件。羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母血循环， 可能与以下情况有关。（一）胎膜破裂必须有胎膜破裂，羊水才有可能进入母血循环，常见于胎膜自破或人工破膜。也可见于未破膜者，可能是由 于前羊膜囊未破，但宫缩时前羊膜囊被向下挤压，牵引胎膜从而使胎盘边缘的胎膜撕裂或高位破膜。（二）宫颈、宫体或胎盘局部血管开放人工破膜同时行剥膜术或机械性扩张宫颈，羊水也可从被剥膜处的破损的小血管进入母血循环；剖宫产时， 羊水可能从手术切口边缘的血窦进入；手术助产时，子宫颈受损；羊水穿刺术中可能通过穿刺点处的血管进入母 血循环形成本病；经产妇多次分娩，宫颈弹力纤维损伤，再次分娩时易引起裂伤；高龄初产妇宫颈坚韧，强烈的 宫缩使先露下降引起宫颈裂伤；前置胎盘、胎盘早剥和胎盘边缘血窦破裂，或者中孕钳刮时未流尽羊水即开始钳 刮使胎盘血窦开放，羊水通过胎盘血窦进入母体循环。（三）羊膜腔内压力过高：宫缩时，羊膜腔内的压力超过了静脉压，产妇用力时更甚，此时羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体 血循环。因此，宫缩时人工破膜、宫缩剂使用不合理促进了羊水的进入。（四）羊水中混有胎便，羊水栓塞病情的严重程度与羊水混浊度密切有关，混有胎粪的羊水混浊、黏稠，如进入 母血循环，其症状往往较重。中期妊娠并发羊水栓塞机率较少且病情较轻微，预后也较好，这于中期妊娠羊水清 晰、稀薄，有形物质含量少有关。四、病理生理（一）过敏性休克：羊水中的有形物质，作为胎儿的抗原物质进入母血后诱发母体急性过敏，而羊水中的大量组织 胺（胎粪污染时其组织胺含量更高）又加重了这种过敏反应，而产生过敏性休克，临床上又称为I型过敏反应。这 种休克与出血量往往不成比例，多发生在心肺功能障碍之前。如有些妊娠在钳刮术时发生羊水栓塞，常发生迅速的休克、血压下降，但心肺衰竭的表现很轻微，类似过敏休克。美国国家羊水栓塞登记处始建于1988 年，在收 到的 69例报告中46例符合诊断标准，41%有过敏史，羊水栓塞者男性胎儿多。（二）肺栓塞：羊水中的有形成份如胎脂、胎粪、毳毛及脱落细胞，经母体静脉系统进入肺循环，这些物质直接形 成栓子外，羊水为强凝血物质，能使血液凝固而形成纤维蛋白栓，这两种物质相结合阻塞了肺的毛细血管，另外 这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放PGF2a、PGE2及5-羟色胺等血管活性物质，使 肺血管（包括小支气管）发生痉挛，同时这些物质又使迷走神经兴奋分泌增多。由于肺血管的阻塞和痉挛导致肺动 脉高压而引起以下的影响。1. 右心衰竭：肺动脉高压，使肺循环阻力急剧增加，右心室血液无法排入肺循环，右心负荷加重，右心室扩大，导致右心衰竭。羊水 血流灌注量减少，不能进行有效的气体交换而缺氧，肺缺氧时，血中二氧化碳分压上升而致肺血管内皮损伤，渗 出物增多，肺泡毛细血管通透性增加，导致肺水肿，肺出血，而引起急性呼吸衰竭。宫颈内膜细胞胎盘附着部分血窦开放的子宫血窦母血循环viJ致敏原肺组织一肺小A 肺小V栓塞肺毛细血管痉挛休克羊水中的促凝物质凝血功能障碍羊水纤溶激活物质肺支气管痉挛（分泌物增多）肺A高压（气促）右心排出受阻急性肺水肿+急性右心衰竭急性呼吸窘迫左心房压力下降左心房回心血量减少左心室输出量减少周围循环衰竭女器官灌注量不足I全身组织缺血缺氧多脏器损害激活血小板及凝血因子激活纤维蛋白溶酶原高凝状态DIC纤维蛋白溶酶血管内纤维蛋白沉着纤维蛋白原耗竭凝血因子和血小板减少溶解纤维蛋白和纤维蛋白破坏（血液不凝或原有的血凝块溶解）出血不止纤维蛋白降解产物FDP增多末梢缺氧（紫绀） 脑缺氧（抽搐、昏迷） 肾功能衰竭（尿少、尿闭、血尿） 肺泡水肿出血（呛咳、呼吸困难）2.急性呼吸衰竭：肺小动脉栓塞使肺动脉高压，且迷走神经兴奋，肺小动脉和支气管痉挛，加重肺动脉高压，肺3.循环衰竭：肺循环受阻，左心房回心血量减少致左心室排出量也减少，引起循环衰竭，而致心、脑、肝、肾等 组织供血不足而受到严重损害。（三）低氧血症和酸中毒：羊水栓塞发生后，由于肺通气和交换功能减弱，全身循环衰竭，造成低氧血症，而发生 呼吸性及代谢性酸中毒。（四）弥漫性血管内凝血：妊娠晚期各种凝血因子升高，如纤维蛋白原含量足月时达1.5 倍，孕妇血液处于高凝状 态，这有利于分娩时止血。当羊水进入母体后，羊水中含有丰富的凝血物质，类似凝血酶III,以及肺表面活性物 质、胎便中含有的胰蛋白酶样物质（胰蛋白酶可使血小板聚集，使凝血酶原转化为凝血酶），这些凝血物质通过血 液的外源性凝系统而引起DIC，使血液呈暂时性高凝状态。羊水的促凝过程可以被肝素所阻断。由于血液内大量 凝血因子消耗，尤其是纤维蛋白原和血小板的减少，使血液处于消耗性低凝状态。羊水中也含有纤溶激活物质， 可激活纤维蛋白溶解系统;FDP的增多又增加了抗凝作用,从而使血液的高凝低纤溶状态转变为低凝高纤溶状态， 从而进入了纤溶亢进阶段。此外，FDP蓄积及羊水本身可抑制子宫收缩，使子宫张力降低，故子宫出血不止亦不 凝。（五）多脏器功能障碍综合征：急性呼吸循环衰竭、DIC等病理变化常使母体多脏器损伤，以休克肾、急性肾小 管坏死、广泛性出血性肝坏死、肺及脾出血最常见。多脏器功能障碍综合征是指在严重感染、创伤、大手术、大 面积烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等状态下，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发 生功能损伤或衰竭的临床综合征。五、临床表现Clark 报道，羊水栓塞 70%发生于分娩过程中，胎儿娩出前; 11%发生在经阴分娩; 19%发生剖宫产术。极 少数发生在临产前和产后32小时内。也可见于中期妊娠。羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段。（一）休克和心肺功能障碍 由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及过敏反应引起的休克。前驱症状 为多数患者在发病前常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、紫绀、呕吐等前驱症状，常误诊为上感、输液反 应、宫缩过强、产妇紧张而未引起助产人员注意，这是羊水进入母血后的前驱征象，如羊水清、入量小，则症状 较轻，常可自然消失、自行恢复、如羊水混浊或入量较多则相继出现呼吸循环衰竭的严重症状，而出现呛咳、呼 吸困难、紫绀，肺底部出现湿罗音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等，迅速陷入深度休克，由于中 枢神经系统的严重缺氧，可能早出现昏迷抽搐，严重者仅听到产妇尖叫一声立即发生呼吸心跳骤停，约1/3病人 于发病后数分钟内心跳停止。（二）DIC引起的出血患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全 身皮肤粘膜出血、甚至出现消化道大出血，而以血液不凝为其特点。有些病人并无明显呼吸困难、肺动脉高压、 肺水肿等心肺症状，待出现大量出血且血液不凝时才被发现。此为迟缓型羊水栓塞。（三）急性肾功能衰竭由于循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、 缺氧，导致肾脏器质性损害，于羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。典型病例按顺序出现，但有时并不全出现。胎儿娩出前发病者多出现呼吸循环症状和缺氧所引起的神经系统 症状，发生在胎儿娩出后者少有呼吸循环症状，以出血且不凝为主，仅有阴道流血和休克，易误为子宫收缩乏力 性出血而延误治疗。钳刮术中出现的羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。六、诊断（一）临床表现和诱因（二）辅助检查1. 腔静脉血涂片检查：可经右锁骨下静脉插入导管，抽取右心室血涂片，镜检发现胎毛及胎儿上皮细胞。也可经 上腔或者下腔静脉取血，作血液沉淀实验，放置后取上层物质作涂片，用吉姆萨染色查找鳞状上皮细胞、粘液、 毳毛等物质。如作特殊脂肪染色发现有角蛋白及脂肪细胞。2.DIC 检查：1987年中华血液年会提出下列几项中，只有三项以上（包括三项）异常即可诊断DIC。 血小板15秒或比对照延长2秒以上、APTT延长10秒以上 纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降 3p或乙醇凝胶阳性、FDP20mg/L、D二聚体阳性 优球蛋白溶解时间缩短25-50m1/h)。如剂量增至300-500mg，仍无作用， 则再增加剂量也属无益。控制高血压，硝苯吡啶、酚妥拉明；纠正高血钾、低血钠和钙，胰岛素+葡萄糖(1:35)、5%氯化钠、10%葡 萄糖酸钙。有少尿或无尿性肾功能障碍患者应及早使用透析疗法，以防止发生尿毒症而导致其他功能衰竭。2肺功能障碍(1)给高浓度氧。吸50%以上的氧，流速为510L/min,以增加血氧含量。使PaO2保持在 7.989.31kPa(60mmHg70mmHg)以上。一般认为当辅助给氧吸入50%氧，尚不能使PaO2升到60mmHg者，是 使用呼吸机的指征。(2)应保持呼吸道通畅，认真清除痰液阻塞，给氨茶碱和B2-受体兴奋剂解除支气管痉挛。 应用白蛋白，可以减轻或消除肺间质水肿，补液后如PaO2下降，应同时给予利尿药物和白蛋白。(4)纠正酸碱失 衡及电解质紊乱，控制感染更是不容忽视的重要措施。3肝功能障碍 (1)支持疗法。低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够的热卡。纠正低血糖，不能进食者 每日应静脉滴入葡萄糖。注意水、电解质平衡，纠正代谢性酸中毒。(2)保肝药物的应用包括每日给维生素 维生素C、ATP、辅酶A和静脉滴注肝利欣、肝得健等。(3)输入新鲜血、血浆、血浆冷沉淀以纠正凝血因子的消 耗。产后24h可使用小剂量低分子肝素。(4)早期短期应用肾上腺皮质激素，氢化可的松静脉滴注，每日200300mg。4 胃肠功能障碍 严重创伤的危重病人中有 3%发生应激性胃肠粘膜出血，病死率高达54%，应激性溃疡是 上消化道粘膜局灶性的溃疡，可能是易受损伤的粘膜自身消化的结果。所以应利用胃管抽取胃内容物以防止发生 胃扩张。设法降低胃酸的浓度，减少应激性溃疡及出血的发生率，用抗酸剂保持胃液的pH值在3.5-4.0以上。注 意保护胃肠粘膜，加用H受体阻滞剂，如法莫替丁 40mg/d静注，或质子泵阻滞剂洛赛克40mg/d静脉滴注。全 胃肠外营养，对预防发生应激性溃疡出血也起重要作用。营养支持的最佳办法是静脉内高营养。静脉营养液：20% 葡萄糖lOOOmL、10%脂肪乳500mL、高浓度钙500mL、胰岛素48U、10%氯化钾30mL、水溶性维生素1支、 脂溶性维生素 1 支、微量元素 1 支静脉点滴，可经周围静脉提供相当的营养。5心功能障碍(1)绝对卧床取半卧位兼左侧卧位。(2)氧流速度46L/min,使血氧饱和度维持在90%以上，有 大量白色或粉红色泡沫样痰者可用硅油消泡剂或在湿化瓶内加入酒精消泡。 (3)饮食适当限制食盐。 (4)纠正贫血 及低蛋白血症。(5)强心剂主要应用洋地黄制剂，可给予西地兰0.20.4mg。(6)咲噻米20mg加入50%葡萄糖20mL 内缓慢静注，往往在5分钟后出现血管扩张作用，0.51h后则出现强心利尿作用。(7)镇静吗啡35mg(产后)入 滴壶可立即缓解气急和呼吸困难，使心衰改善。(8)扩张血管 可用酚妥拉明1020mg加入100mL葡萄糖中静滴， 每分钟15滴，直至心衰改善。急性左心衰时亦可用硝酸异山梨醇5mg，舌下含化，每510min 一次，直至心衰 控制。 (9)适当应用皮质激素。6 中枢神经系统障碍 (1)中枢神经系统的衰竭多继发于呼吸及循环衰竭，常表现为大脑缺氧或脑水肿症状， 使中枢神经系统呈现严重的抑制状态。所以都先给予吸氧，提供最大的氧合。 (2)降低颅内压，减轻脑水肿。可 用渗透性利尿剂甘露醇及肾上腺皮质激素，但必须同时注意防止发生电解质紊乱。 (3)头部物理降温，以降低耗 氧量及基础代谢率。 (4)应用脑神经细胞恢复的药物，如胞二磷胆碱。7 凝血功能障碍的防治 (1)抗凝血治疗。 羊水栓塞一发生应立即用肝素以抑制血管内凝血。 首次 0.5-1mg/kg(1mg=125单位)，一般以25-50mg+生理盐水100mL在1h内滴完，可用试管法测凝血时间作监护，必 要时34h重复，维持凝血时间在1530分钟，若凝血时间V12min,提示无效应加大肝素剂量，如凝血时间30 min 提示肝素用量过大，需及时减少用量，必要时用鱼精蛋白对抗。临床上认为当症状发生在1h之内应用效果较好。 (2)补充凝血因子和血小板。输新鲜血或冰冻血浆补充凝血因子。新鲜冰冻血浆每袋除血小板外含全部凝血因 子，其浓度与新鲜全血相似，每200mL含血浆蛋白1216g，纤维蛋白原0.40.8g。纤维蛋白原。每次24g 可使血中纤维蛋白原质量浓度升高1g/L。纤维蛋白原低于1.5g/L时应使用。血小板。血小板低于50X109/L时 应输血小板悬液。现用机采血小板，一个治疗量200mL，约处理全血量2500mL，平均含血小板(2.53.0)X 1011 个，可提升血小板(1020)X109/L。凝血酶原复合物。从血中提取，内含凝血因子II、W、IX、X，适用于治 疗和预防凝血因子II、W、IX、X缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血 浆当量单位相当于1mL新鲜血浆中II、W、IX、X因子含量，一般每瓶200300当量单位。(3)抗纤溶治疗：DIC 早期禁用，晚期以纤溶亢进为主而出血者可用抗纤溶治疗。(4)补充维生素K。多器官功能障碍的发病机制极为复杂，必须采取积极的综合防治措施，才能在临床上取得较好的效果。突然呼吸困难 发绀 胸内苦闷胸痛 不稳 状态子宫出血痉挛休克DIC确保静脉通道呼吸道通畅抢救休克 监测：EKG生命体征脉率血氧饱和度尿量危险因素血液检查血常规血小板 血生化 动脉血气DIC检查心电图 心脏超声CTMRICVP确定诊断 确定羊水胎儿 成分 血中鉴别诊断 休克呼吸不全DIC意识障碍临床症状、临床经过的再评价