早发医院获得性肺炎早发HAP诊治策略

早 发 医 院 获 得 性 肺 炎(早 发 HAP)诊 治 策 略 目 录早 发 HAP概 述1 早 发 HAP的 病 原 学2 早 发 HAP的 诊 断3 早 发 HAP的 治 疗4 医 院 获 得 性 肺 炎 (HAP)概 念 的 产 生1990年 以 前 1992年 2002年下 呼 吸 道感 染 CAPHAP non-VAPVAP1990年 医 院 获 得 性 肺 炎 定 义u 亦 称 医 院 内 肺 炎 (nosocomical pneumonia , NP) ， 是 指 患 者 入院 时 不 存 在 、 也 不 处 感 染 潜 伏 期 ， 而 于 入 院 48 h 后 在 医 院 (包 括老 年 护 理 院 、 康 复 院 ) 内 发 生 的 肺 炎 1医 院 获 得 性 肺 炎 (hospital-acquired pneumonia,HAP)1 u 是 指 入 院 48小 时 后 发 生 的 肺 炎 ， 而 入 院 时 无 感 染 ， 也 无 潜 在 的感 染 2医 院 获 得 性 肺 炎21、 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 。 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 。 1999;22(4):201-203.2、 汪 复 等 。 使 用 抗 感 染 治 疗 学 。 2004版 。 HAP分 期u早 发 HAP 入 院 后 48 h并 4天 内 发 生 的 HAPu晚 发 HAP 入 院 后 5天 发 生 的 HAP u 早 发 性 发 病 ： 入 院 5 天 、 机 械 通 气 4 天 ， 无 高 危 因 素， 生 命 体 征 稳 定 ， 器 官 功 能 无 明 显 异 常u 晚 发 性 发 病 ： 入 院 5 天 、 机 械 通 气 4 天 和 存 在 高 危 因素 者 ， 即 使 不 完 全 符 合 重 症 肺 炎 规 定 标 准1、 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388412、 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 。 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 。 1999;22(4):201-203. 社 区 获 得 性 肺 炎 定 义社 区 获 得 性 肺 炎12 社 区 获 得 性 肺 炎 (community-acquired pneumonia,CAP)u 在 医 院 外 罹 患 的 感 染 性 肺 实 质 炎 症 ， 包 括 具 有 明 确 潜 伏 期 的病 原 体 感 染 ， 在 进 入 医 院 后 平 均 潜 伏 期 内 发 病 的 细 菌 性 肺 炎u 是 指 在 医 院 外 罹 患 的 感 染 性 肺 实 质 (含 肺 泡 壁 ， 即 广 义 上 的 肺间 质 )炎 症 ， 包 括 具 有 明 确 潜 伏 期 的 致 病 菌 感 染 而 在 入 院 后 潜 伏期 内 发 病 的 肺 炎 1、 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 。 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 。 2006;29(10):651-655.2、 肖 永 红 等 。 临 床 抗 生 素 学 。 2004版 。 相 关 概 念护 理 院 相 关 性 肺 炎(healthcare-associated pneumonia， HCAP)u 下 列 任 何 病 人 发 生 的 肺 炎 最 近 90天 在 急 性 护 理 医 院 住 过 2天 居 住 于 养 老 院 , 或 一 些 长 期 护 理 机构 过 去 的 30天 内 接 受 过 静 脉 抗 生 素 治 疗 、 化 疗 或 伤 口 感 染 护 理 ， 或 在 医院 或 门 诊 进 行 血 液 透 析 治 疗Infect Dis Clin N Am. 2004;18:939-962呼 吸 机 相 关 性 肺 炎(ventilator-associated pneumonia， VAP)u 气 管 插 管 后 4872小 时 后 发 生 的 肺 炎 病 情 转 严 重 需 接 受 气 管 内 插 管 的HAP病 人 虽 然 不 属 于 VAP的 范 畴 ，但 治 疗 方 案 与 VAP 相 同 Early onset VAP (5天 )大 肠 埃 希 菌肺 炎 克 雷 伯 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 (产 ESBL)铜 绿 假 单 胞 菌MSSA MRSA 多重耐药病原体敏 感菌 株ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:38841.肺 炎 链 球 菌流 感 嗜 血 杆 菌肠 杆 菌 属 肠 杆 菌 属 HAP发 生 时 间 与 病 原 构 成 早 发 HAP与 晚 发 HAP的 区 别早 发 HAP 晚 发 性 HAPHAP 4天 HAP 5 天通 常 预 后 较 好 通 常 预 后 较 差多 由 非 多 重 耐 药 菌 引 起 ： 如 肺 链 、流 感 嗜 血 杆 菌 、 MSSA和 非 耐 药的 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 (大 肠 杆 菌 、 肠杆 菌 属 、 肺 克 、 沙 雷 氏 菌 和 变 形杆 菌 等 ) 多 由 MDR菌 所 引 起 ： 包 括 G 菌 (55-85%)、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 鲍 曼 不 动 杆菌 、 耐 药 肠 杆 菌 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞菌 ， 以 及 G 菌 (20-30%)， 部 分 为MRSA病 原 菌 通 常 多 为 内 源 性 CAP致 病菌 病 原 菌 通 常 来 源 于 定 植 于 口 咽 部 或胃 内 容 物 的 菌Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388416. 检出率% 肺 炎 链球 菌 克 雷伯 菌 流 感 嗜血 杆 菌 铜 绿 假单 胞 菌 金 黄 色 葡萄 球 菌 其 他 卡 他 莫拉 菌 非 典 型病 原 体Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114CAP病 原 分 布肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 等 是 CAP的 常 见 致 病 菌 主要致病菌类型 2天 5天 15天CAP48h *HCAP5天48hHAP 早 期 4天 HAP 晚 期流 感 嗜 血 杆 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841 嗜 肺 军 团 菌 嗜 肺 军 团 菌MSSA or MRSA肺 炎 克 雷 伯 菌 , 大 肠 杆 菌铜 绿 假 单 胞 菌不 动 杆 菌 属嗜 麦 芽 窄 食 假 单 胞 菌多 为 多 重 耐药 菌 株肠 杆 菌 属MSSA or MRSA铜 绿 假 单胞 菌G 菌 为 主 , G 菌 比 例较 早 发 性HAP低 多 为 非 多 重 耐 药 菌预 后 好通 常 为 多重 耐 药 菌随 着 时 间 变 化 ， 不 同 类 型 肺 炎 致 病 菌 随 之 变 迁 *HCAP 与 CAP 的 一 个 重 要 区 别 是 感 染 的 病 原 菌 通 常 为 多 重 耐 药 (MDR)菌肺 炎 支 原 体 早 发 HAP与 CAP的 区 别早 发 HAP CAP是 指 入 院 48小 时 后 发 生 的 肺 炎 ， 而 入院 时 无 感 染 ， 也 无 潜 在 的 感 染 是 指 在 医 院 外 罹 患 的 感 染 性 肺 实 质 (含肺 泡 壁 ， 即 广 义 上 的 肺 间 质 )炎 症 ， 包括 具 有 明 确 潜 伏 期 的 致 病 菌 感 染 而 在入 院 后 潜 伏 期 内 发 病 的 肺 炎病 原 主 要 由 敏 感 细 菌 构 成 ： 肺 炎 链 球菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 MSSA等 由 细 菌 和 非 典 型 病 原 体 构 成 ： 肺 炎链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 等 1、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。 2、Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388413、 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 。 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 。 2006;29(10):651-655. 目 录早 发 HAP概 述1 早 发 HAP的 病 原 学2 早 发 HAP的 诊 断3 早 发 HAP的 治 疗4 早 发 HAP 诊 断区 分 患 者 为 早 发 HAP还 是 CAP并 不 重 要 ， 重 要 的 是 分 析 危 险因 素 ， 危 险 因 素 对 推 测 病 原 有 参 考 价 值 ， 从 而 指 导 治 疗 入 院 后 48h并 4天 内 发 生 除 外 在 入 院 后 平 均 潜 伏 期 内 发 病 的 CAP肺 炎 诊 断 标 准 Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841 感 染 特 殊 病 原 的 危 险 因 素 来 自 CAP的 经 验耐 青 霉 素 肺 炎 球 菌u 10mg/d)u 过 去 1个 月 中 广 谱 抗 生 素 应 用 7天 u 营 养 不 良u 外 周 血 中 性 粒 细 胞 20 mmHg- 经 常 吸 引 会 厌 下 分 泌 物- 倾 倒 管 路 中 污 染 的 沉 淀 物 优 选 肠 道 内 营 养 强 化 胰 岛 素 治 疗 早 发 HAP患 者 如 发 病 前 曾 用 过 抗 菌 药 物 ， 或 发 病 前 90d内曾 住 院 ， 则 有 较 大 可 能 为 定 植 菌 或 MDR病 原 菌 感 染 ， 其处 理 与 晚 发 HAP相 同 杨帆等。中国感染与化疗杂志。2006;6(6):420-423. 目 录早 发 HAP概 述1 早 发 HAP的 病 原 学2 早 发 HAP的 诊 断3 早 发 HAP的 治 疗4 HAP初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 选 择 的 流 程 图怀 疑 HAP、 VAP或 HCAP晚 发 (5 天 )HAP或 MDR病 原 体 的 危 险 因 素否 是窄 谱 抗 菌 药 物 广 谱 抗 菌 药 物 针 对 MDR病 原 体 ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416 怀 疑 HAP, VAP 或 HCAP取 得 LRT标 本 培 养 (定 量 或 者 半 定 量 ) 171:388-416 早 发 性 HAP治 疗 原 则 来 自 HAP经 验u 初 始 治 疗 强 调 经 验 治 疗u 初 始 迅 速 给 予 足 量 广 谱 经 验 性 抗 生 素 治 疗 ， 力 图 覆 盖 所 有 可能 致 病 菌 ， 包 括 革 兰 阴 性 菌 和 阳 性 菌 (包 括 MRSA)， 以 提 高 首次 用 药 的 成 功 率u 如 果 患 者 近 期 使 用 过 抗 生 素 ， 换 用 其 他 类 抗 生 素u 在 初 始 经 验 性 治 疗 时 应 广 谱 高 效 ， 待 病 原 学 报 告 后 再 有 针 对性 地 调 窄 抗 菌 谱 u 对 患 者 病 情 严 重 程 度 进 行 有 效 的 评 估 以 确 定 治 疗 方 案Infect Dis Clin North Am. 2004; 18: 939-62 The American Journal of Medicine. 2005; 118 (7A) :29S-38S 早 发 性 HAP无 MDR危 险 因 素 者 初 始 经 验 治 疗可 能 病 原 体u 肺 炎 链 球 菌u 流 感 嗜 血 杆 菌u MSSAu 革 兰 阴 性 肠 杆 菌 (抗 菌 药物 敏 感 ) 杆 肠 菌 属 大 肠 杆 菌 克 雷 伯 菌 属 变 形 杆 菌 属 粘 质 沙 雷 氏 菌 推 荐 抗 菌 药 物u 头 孢 曲 松 或u 莫 西 沙 星 ， 左 氧 氟 沙 星 或 环 丙 沙 星 或u 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 或u 厄 他 培 南Am J Respir Crit Care Med. 2005 ;171:388416 权 威 指 南 推 荐莫 西 沙 星 治 疗早 发 HAP， 那么 其 治 疗 的 优势 是 什 么 呢 ？ 拜 复 乐 广 谱 覆 盖 早 发 HAP常 见 病 原 体 Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 致 病 菌 莫 西沙 星 左 氧 氟沙 星 头 孢呋 辛 头 孢曲 松 阿 奇霉 素 哌 拉 西 林他 唑 巴 坦 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦G+菌 肺 炎 链 球 菌 + + + + + + 头 孢 哌 酮/舒 巴 坦 ：未 在 全 球上 市 (因 安全 性 问 题未 被 FDA批 准 )， 故国 际 指 南中 无 此 药物 的 相 关信 息粪 肠 球 菌 + + O O O +屎 肠 球 菌 O O 金 葡 球 菌 (MSSA) + + + + + +金 葡 球 菌 (MRSA) O O O O OG -菌 卡 他 莫 拉 菌 + + + + + +流 感 嗜 血 杆 菌 + + + + + +大 肠 埃 希 菌 + + + + O +大 肠 杆 菌 /克 雷 伯 菌 (ESBL+) + + O O O 肠 杆 菌 + + + + O +奇 异 变 形 杆 菌 + + + + O +铜 绿 假 单 胞 菌 O +厌 氧 菌 脆 弱 拟 杆 菌 + O O O +梭 菌 属 (艰 难 梭 菌 ) O O O O消 化 链 球 菌 + + + + + +非 典 型病 原 体 军 团 杆 菌 属 + + O O + O衣 原 体 + + + O肺 炎 支 原 体 + + + O+： 通 过 临 床 有 效 或 敏 感 菌 超 过 60%； ： 缺 乏 临 床 试 验 或 30%-60%敏 感 菌 ； O： 临 床 无 效 或 敏 感 菌 少 于 30% ； 空 白 ： 尚 无 资 料 。 早 发 HAP常 见 致 病 菌 对拜 复 乐 保 持 较 高 的 敏 感 性 厌 氧 菌 主 要 包 括 ： 脆 弱 拟 杆 菌 、 多 形 拟 杆 菌 、 普 通 拟 杆 菌 、 厌 氧 消 化 链 球 菌 、 产 气 荚 膜 梭 菌 、 梭 状 买 芽 孢 杆 菌 属 等1、 刘 又 宁 等 .中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 .2006;29(1):3-8 2、 Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004,48:10121016 3、 孙 宏 莉 等 .中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 .2009;9(2):106-112 4、 张 秀 珍 等 .中 国 感 染 与 化 疗 杂 志 .2007;7(3):164-1685、 Jacobs E et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):5257敏感性(%) 拜 复 乐 对 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 的 活 性 分 别 高 达 100%和 98.3%N=152 N=438N=31N=59 N=550 拜 复 乐 在 呼 吸 道 组 织 具 有 强 大 的 穿 透 力 ，杀 菌 效 果 更 强 *穿 透 指 数 =组 织 浓 度 /血 浆 浓 度 Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668. 拜 复 乐 可 显 著 改 善 症 状 ， 稳 定 生 命 体 征 一 项 在 德 国 410所 医 院 中 进 行 的 上 市 后 监 测 研 究 ， 共 2188例 患 者 纳 入 研 究 并 给 予 口 服 拜 复 乐 400mg/日 ， 观 察 其 对 于CAP患 者 的 细 菌 学 疗 效 和 耐 受 性Landen H et al.Clin Drug Invest. 2001;21(12):801-811 感 染 患 者 频 繁 发 作 患 者 比 例 显 著 下 降 体 温 38患者百分比(%) 接 受 拜 复 乐 治 疗 的 天 数 严 重 呼 吸 道 感 染心 率 100次 /分脓 痰剧 烈 咳 嗽 0 1 2 3 4 51020304050600 莫 西 沙 星 静 脉 /口 服 与 头 孢 曲 松 静 脉 /头 孢 呋 辛 口 服 : 治 疗 HAP疗 效 比 较 Infection. 2007; 35: 414420 欧 洲 、 澳 大 利 亚 、 以 色 列 、 墨 西 哥 和 土 耳 其 进 行 的 一 项 跨 国 ， 多 中 心 ， 前 瞻 性 ， 随 机 ， 非盲 研 究u 研 究 目 的 比 较 莫 西 沙 星 和 头 孢 曲 松 治 疗 无 铜 绿 假 单 胞 菌 和 其 他 非 发 酵 革 兰 氏 阴 性 菌 感 染 风 险 HAP患 者 的疗 效 和 安 全 性u 给 药 办 法 莫 西 沙 星 静 脉 /口 服 400mg， 1次 /天 ， 治 疗 7-14天 头 孢 曲 松 静 脉 2g ， 1次 /天 ， 后 改 为 头 孢 呋 辛 500 mg 2次 /天 ， 治 疗 7-14天u 入 选 对 象 161名 轻 -中 度 医 院 获 得 性 肺 炎 患 者 (87名 男 性 ， 74名 女 性 )， 下 列 患 者 除 外 : APACHE II 20 已 知 与 非 发 酵 菌 感 染 (如 铜 绿 假 单 孢 菌 ， 不 动 杆 菌 属 ， 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ) 可 能 增 加 的 疾 病 状 态 ： 重 症 医 院 获 得 性 肺 炎 (ATS 标 准 ), 败 血 症 , 结 构 性 肺 病 如 支 扩u 主 要 终 点 评 估 治 疗 开 始 3-5天 后 、 完 成 治 疗 后 7-10天 内 的 临 床 疗 效 完 成 治 疗 后 31天 不 同 时 间 内 评 估 临 床 和 细 菌 学 疗 效 莫 西 沙 星 治 疗 HAP临 床 有 效 率 高 于 对 照 组 95%CI (-10.9.7-18.36) 95%CI (-9.7715.96) 拜 复 乐 疗 效 卓 越 ， 治 疗 后 7-10天 的 临 床 有 效 率 高 达 87%有效率() Infection. 2007; 35: 414420 n=52/60 n=50/60n= 56/82n= 56/77 循 证 依 据 :与 年 轻 患 者 (65岁 )或使 用 对 照 药 物 的 患 者 相 比 ， 老 年患 者 使 用 拜 复 乐 后 不 良 反 应 发生 率 或 提 前 停 药 率 并 无 增 加 Andryole VT et al.Drug Saf. 2005.28(5), 443452 .评 估 老 年 患 者 口 服 莫 西 沙 星 的 安 全 性 ， 并 比 较 莫 西 沙 星 与 其 他 抗 菌 药 物 的 安 全 性 拜 复 乐 肝 肾 双 通 道 代 谢 ， 安 全 性 更 好无 需 皮 试 ，每 日 一 次 使 用 方 便 全 球 1.17亿 人 次 使 用 ， 临 床 验 证 安 全 可 靠 拜 复 乐 组 对 照 组患 者 例 数 6270 5961所 用 药 物 拜 复 乐 -内 酰 胺 类 /大 环 内 酯 类 /氟 喹 诺 酮 类 或 磺 胺 类不 良 事 件 发 生 率 两 组 无 明 显 差 异 临 床 医 生 对 所 有 呼 吸 道感 染 患 者 ， 使 用 拜 复 乐治 疗 的 临 床 疗 效 和 耐 受性 的 评 价 结 果 临 床 医 生 认 为 应 用 患 者 对 拜 复 乐 耐 受 性 好汇 总 现 有 研 究 结 果 显 示 ： 拜 复 乐 与 对 照 组 不 良 事 件 发 生 率 相 当 “ 总 之 ， 当 一 例 患 者 确 实 需 要 抗 生 素 治 疗 时 ，一 定 要 使 用 某 类 抗 生 素 中 最 有 效 的 一 个 。 这 样不 仅 可 以 获 得 良 好 的 临 床 疗 效 ， 还 可 以 预 防 抗生 素 耐 药 性 的 发 生 。 ” Doern GV et al.clin infect dis 2001;33(suppl3):s187-192。