申办养老机构基本情况一览表

细心整理申办养老机构根本状况一览表养老机构名称机构性质营利性/非营利性地址具体到楼号投资方建立类型新建/利用现有设施改造床位数张土地状况土地证号土地运用权人土地运用权类型用地性质占地面积平米房产状况房产证号产权人建筑面积平米房屋来源自有/租用是否办理装饰装修工程竣工验收备案表规划状况建立工程规划许可证号规划用途消防状况是否消防验收合格是/否消防验收合格文书编号环保状况是否取得环保批复是/否其他须要说明的状况附件1：养老机构设立申请书昌平区民政局： 依据民政部养老机构设立许可方法和北京市民政局关于养老机构设立许可假设干问题的通知规定，养老院机构名称已建立完毕，拟办营利性/非营利性二者选其一养老机构，现具备开业条件，特申请设立许可，请予批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并担当相应法律责任。 申请人盖章签字：年月 日备注：申请人须与投资方相同，假设投资方为个人，那么个人签字；假设为法人，那么加盖单位公章。附件2：北京市养老机构申请人法人登记表拟办机构名称： 填写时间：年月日法人代表姓名电 话年龄籍 贯身份证件类型证件号码居住地址单位名称有限责任公司单位地址注册资金万人民币开户银行及帐号银行，帐号：经营范围房地产、金融、单位盖章附件3：北京市养老机构申请人自然人履历表拟办机构名称： 填写时间：年月日姓 名性 别贴相 片学 历联系电话年 龄籍 贯身份证件类型号码家庭住址北京市区街道号工作单位北京市公司主要学习及工作阅历年月年月 北京学院专业 学习年月年月 北京公司 历任、年月至今 北京市公司 担当申请人签字：附件4：北京市养老机构拟任法定代表人主要负责人履历表拟办机构名称： 填写时间：年月日姓 名拟任法人或主要负责人贴相 片学 历性 别年 龄联系电话身份证件类型号码家庭住址北京市区街道号工作单位北京市公司主要学习及工作阅历年月年月 北京学院专业 学习年月年月 北京公司 历任办事员、秘书、副经理年月至今 北京市公司 担当总经理附件5昌平区养老效劳机构设立申请审批表机构名称：申请人盖章签字：申请日期： 年 月 日昌平区民政局制机构名称申 请 人机构设置地址法定代表人电话机构负责人电话建筑面积平方米占地面积平方米建筑形式楼房或平房设置床位张房产权单位房地产租赁期限投资总额 万元资产性质注册资金 万元合作、合资方 单 位 名 称合作、合资方 投 资 额 万元合作、合资方 法定代表人国籍或 居住地主要服务项目生活照料、康复护理 精神劝慰、文化消遣所在镇街意见 年 月 日主管科室意见 年 月 日民 政 部门意见 年 月 日附件6：北京市养老机构规章制度及执行部门登记表拟办机构名称： 填写时间：年月日规 章 制 度执行部门编号制度名称主 要 内 容1财务制度遵照政府及行业的有关规定，制定本院财务管理的各项具体要求。财务部2护理制度遵照政府及行业的有关规定，制定本院各项具体护理效劳与管理要求护理部3行政制度遵照政府及行业的有关要求，制定本院行政管理的各项具体要求。行政部4后勤制度遵照政府及行业的有关要求，制定本院后勤保障的各项具体要求。后勤部5医疗效劳制度遵照政府及行业的有关要求，制定本院医疗效劳的各项具体要求。医务室6891011申请人盖章签字：附件7：北京市养老机构主要工作人员登记表拟办机构名称： 填写时间：年月 日姓 名性别诞生年月证件及号码拟任职务男1965.5身份证财务部部长女1972.6.护理部部长男1966.6.行政部部长男1977.6医务室主任男1956.7.后勤部部长女1969.8.外联部部长男1965.5.法定代表人兼院长人数总计 申请人盖章签字：附件8：昌平区养老效劳机构设立许可验收审批机构名称：申请人盖章签字：申请日期： 年 月 日昌平区民政局制机构名称申请人机构设置地址邮政编码电话法定代表人电话机构负责人电话建筑面积平方米占地面积平方米老人居室 建筑形式有卫生间楼房间平房间无卫生间楼房间平房间设置床位张投资总额 万元资产性质注册资金合计固定资金流淌资金万元万元万元工作人员数量合计管理人员医生护士护理员其他 人员老人居室运用面积文化消遣 设施工程运用 面积体育健身 设施工程运用 面积医疗康复 设施工程运用面积合作医院所在镇街验收意见 年 月 日主管科室验收意见 年 月 日民 政 部门核准意见 民政局章 年 月 日住建部门意见 年 月 日规划部门意见 年 月 日消防部门意见年 月 日环保部门意见 年 月 日