第4章液体疗法修正

小小 儿儿 液液 体体 疗疗 法法 Fluid Therapy 郑 靖 阳 温州市第二人民医院目的要求目的要求 一、掌握小儿不同性质脱水、低钾血症和代谢性酸中毒的临床表现，。二、掌握小儿腹泻的液体疗法，制定液体疗法的具体方案。三、熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡的病理生理。四、熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用。五、了解小儿体液平衡的特点。一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点 （一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布（二）体液电解质的组成（二）体液电解质的组成（三）水代谢特点（三）水代谢特点（一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布年龄愈幼，体内的脂肪组织愈少，水分的比例愈大，这与脂肪组织中含水量较少有关。体液分为细胞内液及细胞外液，后者包括血浆，间质液。年幼者含细胞外液较多的组织如软骨，结缔组织及皮肤相对的较多，而含细胞内液较多的肌肉组织尚未发达，所以年龄愈幼，细胞外液的量相对的多。表 1、不同年龄的体液分布（占体重的）新生儿 1岁 214岁 成人 体液总量 78 70 65 5560 细胞内液 35 40 404045 细胞外液 43 30 251520 间质液 37 25 201015 血浆 6 5 5 5（二）体液中电解质组成（二）体液中电解质组成与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。（三）（三）儿童水代谢的特点儿童水代谢的特点 水的需要量大，水的需要量大，水的需要量大，水的需要量大，生长发生长发生长发生长发育快，细胞组织增长，育快，细胞组织增长，育快，细胞组织增长，育快，细胞组织增长，新陈代谢旺盛，摄入量新陈代谢旺盛，摄入量新陈代谢旺盛，摄入量新陈代谢旺盛，摄入量相对多相对多相对多相对多，体表面积，体表面积，体表面积，体表面积大，大，大，大，呼吸频率快，活动量大。呼吸频率快，活动量大。呼吸频率快，活动量大。呼吸频率快，活动量大。水交换率大：尿液，不水交换率大：尿液，不水交换率大：尿液，不水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液。显性失水，大便，汗液。显性失水，大便，汗液。显性失水，大便，汗液。缺水耐受差缺水耐受差缺水耐受差缺水耐受差 体液调节功能不成熟，体液调节功能不成熟，体液调节功能不成熟，体液调节功能不成熟，肾浓缩稀释功能不完善肾浓缩稀释功能不完善肾浓缩稀释功能不完善肾浓缩稀释功能不完善 肾小管重吸收功能未完肾小管重吸收功能未完肾小管重吸收功能未完肾小管重吸收功能未完善，肾脏排酸、排钠、善，肾脏排酸、排钠、善，肾脏排酸、排钠、善，肾脏排酸、排钠、产氨能力差。产氨能力差。产氨能力差。产氨能力差。年龄年龄需水量需水量(ml/kg)1y12016013y10014049y701101014y5090二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水（一）脱水（二）（二）电解质紊乱电解质紊乱（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱（一）脱水（一）脱水(Dehydration)是指水分摄入不足或丢失过多所引起的是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量体液总量尤其细胞外液尤其细胞外液量的减少，伴有量的减少，伴有电解质的丢失。电解质的丢失。脱水的临床表现 丢失体液 精神状态 皮肤弹性 口唇粘膜 前囟眼窝 血压 尿量脱水程度：指患病后累积的体液丢失量脱水性质：指现存体液渗透压的改变。表 2、脱水程度的判断（本表适用于等渗及低渗性失水）深度 失水量（占体重）精神 尿量 眼窝前囟 唇粘膜皮肤弹性 循环情况 轻 50ml/Kg（5）稍差 稍少 稍凹 稍干燥尚可 正常 中 50100ml/Kg（510）烦躁萎靡 明显减少 明显凹陷 干燥 较差 四肢稍凉 重 100120ml/Kg（1012）极差 极少或无 深凹 极干燥 极差 四肢厥冷、脉细速皮肤花纹 依血钠把脱水分为3种：等渗性最多见，其次为低渗性脱水，而高渗性少见。等渗性脱水：水和钠成比例丢失，血钠值130150mmol/L,临床上主要是前述(上表中)脱水症状。丢失的液体主要为循环血容量及细胞外液，而细胞内液的量无改变，常由于呕吐，腹泻，胃肠引流，进食不足或急性感染伴高热等所引起。等渗性脱水体液变化（图）低渗性脱水：失钠大于失水，血钠130mmol/L,血液呈低渗状态后，细胞外液的水分渗入细胞内，造成血容量的进一步减少，同时出现细胞内水肿，包括神经细胞的水肿，因此脱水症状比等渗性脱水更为明显。表现为循环血量减少症状，易发休克。脑水肿则由烦躁，昏迷等。常由于严重或长期脱水，补充大量的非电解质成分的溶液，大量利尿后，营养不良并发脱水等引起。低渗性脱水体液变化（图）高渗性脱水：失水大于失钠，血钠150mmol/L,细胞外液呈高渗状态后，细胞内液进入细胞外液出现细胞内脱水，循环血容量得到补充，因此虽有脱水，但症状不如等渗性脱水明显。而血钠增高刺激中枢表现为烦渴，皮肤干燥、烦躁、高热、肌张力增高甚至惊厥。由于钠盐摄入量过多或钠的排泄过少，亦可由于水分损失过多，如发热，大量出汗等引起。高渗性脱水体液变化（图）（二）电解质紊乱（二）电解质紊乱低钾血症高钾血症低钾血症(血K3.5mmol/L)病因 摄入不足;输入大量非电解质溶液,如葡萄糖,使合成糖原时用钾过多消化道丢失过多：如呕吐，腹泻，胃肠引流肾脏排出过多。长期应用皮质激素、排钾利尿剂。体内分布异常：碱中毒时，钾进入细胞内，细胞外钾减少。临床表现 神经肌肉症状：骨骼肌无力活动困难，腱反射迟钝、消失，重者软瘫，呼吸肌麻痹；平滑肌无力肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻；心血管症状：心肌兴奋性增高，发生心律失常，严重出现房扑、房颤、心脏骤停。心肌损害，导致心脏扩大、心动过速、心衰。血管平滑肌表现为血压降低，休克。肾脏损害：近端肾小管上皮细胞变性，以致形成低钾性肾病，肾小管浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿、及口渴、多饮等症状。ECG ST段下降，T波低平、双向或倒置，有U波，P-R间期可延长。治 疗去除病因，恢复正常饮食；轻度低钾血症，口服含钾食物，必要时口服氯化钾35ml,日三次；重症低钾，予以补钾。补钾原则（注意事项）：1.见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；2.补钾浓度0.150.3%（6.5mmolL或有心电图异常者 应迅速采取以下措施：10葡萄糖酸钙0.51ml/kg缓慢静脉滴注。5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。20%葡萄糖2g/kg（溶液）加胰岛素（每4g糖加1U）在3060分钟静滴。排钾利尿剂。透析疗法。（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱正常人体液的pH在7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例为201代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使HCO3-/H2CO3维持20/1，pH维持在正常范围失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，HCO3-/H2CO3不能维持20/1，pH低于或高于正常范围血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L 代谢性酸中毒(HCO3-)(Metabolic acidosis)因代谢紊乱使血浆中HCO3的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱原因 1，碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘻、，碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘻、肾小管肾小管酸中毒等。酸中毒等。2，酸性物质产生过多或排出障碍：酮症，酸性物质产生过多或排出障碍：酮症酸中酸中毒、乳酸血症、毒、乳酸血症、肾功能衰竭。肾功能衰竭。3，酸性物质摄入过多：长期服用氯，酸性物质摄入过多：长期服用氯 化钙、化钙、水杨酸中毒。水杨酸中毒。分度 根据根据血浆血浆HCO3-分为分为3度：度：轻度：轻度：1813mmol/L 中度：中度：13 9mmol/L 重度：重度：小于小于9mmol/L临床表现 1、呼吸深快（主要表现）：呼吸加深早于呼吸加快，口唇樱红，呼气有酮味，面色苍白或发绀；2、新生儿或小婴儿呼吸深长不明显，而频率快，精神萎靡，面色苍白，口唇樱红；3、严重代酸有恶心、呕吐、嗜睡、烦躁昏迷、惊厥等神经系统症状（与病人脑脊液PH值降低有关）；4、引起周围血管扩张，脉搏增快，脉压增大，血压下降。治 疗去除病因，治疗原发病；改善循环、肾脏、呼吸的功能后，轻度酸中毒可以自行缓解，不必应用碱性药；pH7.30补充碱性药：常首选5碳酸氢钠（5SB）；其用法是：在无条件化验、病情严重者可用5SB，5ml/kg/次，可提高二氧化碳结合力5mmol/L，或11.2%乳酸钠,3ml/kg/次；有条件化验者，可用公式计算SB量,ML=BE*0.5*体重（kg），先给半量，用葡萄糖稀释3.5倍（1.4%SB）的等渗液。分次给，注意病情变化、复查血气分析。代谢性碱中毒(HCO3-)因代谢紊乱使血浆中HCO3的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱病因（1）体内酸性物质大量丧失：如呕吐、胃液引流、先天性肥厚性幽门狭窄（2）应用碳酸氢钠过多或利尿剂（3）用利尿剂或各种原因引起的低钾血症临床表现轻度可无明显症状重症表现为呼吸减慢、精神萎靡、手足搐溺（游离钙降低）、躁动治 疗去除病因停用碱性药物静脉滴注生理盐水重症者给予氯化铵静脉滴注需纠正电解质平衡紊乱呼吸性酸中毒(H2CO3)当肺呼吸功能障碍使CO排出过少而使血浆中H2CO3的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱病因（1）呼吸系统本身的疾病引起呼吸道 梗塞（2）神经及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使换气不足（3）药物或脑外伤使呼吸中枢受到抑制临床表现 乏力、气促、紫绀、头痛、胸闷、血压下降、昏迷、心跳停止等治 疗 针对原发病，必要时人工辅助通气呼吸性碱中毒(H2CO3)当肺呼吸功能障碍使CO排出过多而使血浆中H2CO3的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱病因（1）高热、昏迷、脑炎、脑外伤等（2）使用人工呼吸机（过度通气）临床表现 与代谢性碱中毒类似。治 疗 主要针对原发病混合性酸碱平衡紊乱同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱三、液体疗法常用溶液三、液体疗法常用溶液非电解质溶液电解质溶液碱性溶液非电解质溶液5%GS 10%GS前者为等渗液,后者为高渗液，但可看作是无张液。体内代谢 GS CO2 +H2O +能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水水”电解质溶液生理盐水（0.9%氯化钠,NS）其中：Na+154mmol/L Cl-154mmol/L 缺点：缺点：Na+与血浆浓度近似，而与血浆浓度近似，而Cl-则高出血浆浓则高出血浆浓度（度（102mmol/L）约约1/3；故单纯用；故单纯用NS补液，易发生高补液，易发生高氯酸中毒。氯酸中毒。电解质溶液10氯化钠：高浓度电解质溶液。3氯化钠溶液用于纠正低钠血症。10氯化钾碱性溶液：（1）碳酸氢钠（小苏打，）碳酸氢钠（小苏打，SB）8.4%SB 1M 6 张 5%SB 0.6M 3.6张 1.4%SB 1/6M 1 张(等张液）（2）乳酸钠：）乳酸钠：小儿少用。缺氧、休克、肝功不全、新生儿慎用！11.2%乳酸钠 1M 1.87%乳酸钠 1/6M 1张（等张液）等渗与等张等渗溶液等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等等张溶液等张溶液：不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。所谓张力实际上是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。0.85%的氯化钠即是等渗，又是等张。尿素能自由通过细胞膜，故1.9%的尿素溶液虽然与血浆渗透压相等，但将红细胞置于其中后立即溶血，所以不是等张溶液。表3、小儿常用混合液的组成 注：表中数字系混合液中各组成成分的液量的比例。混合液 NS 1.4%NaHCO3 10%Glucose 2:1等张含钠液 2 13:2:1液（1/2张含钠液）2 1 34:3:2液（2/3张含钠液）4 2 36:2:1液（1/3张含钠液）2 1 6生理维持液 1 4张力计算公式张力=（盐+碱）/（盐+碱+糖）3:2:1液=糖（3）：盐（2）：碱（1）=（2+1）/（2+1+3）=（1/2张含钠液）混合液 10%NaLI 5%NaHCO3(11.2%乳酸钠)10%Glucose 2:1等张含钠液 3047（28）5003:2:1液（1/2张含钠液）1524（15）5004:3:2液（2/3张含钠液）2033（20）5006:2:1液（1/3张含钠液）1016（9）500混合液体的配置3:2:1液（1/2张含钠液）5%GS 3份 0.9%NS 2份1.4%SB 1份 配置500ml混合液5%GS=3/(1+2+3)500ml=250ml0.9%NS=2/(1+2+3)500ml=167ml1.4%SB=1/(1+2+3)500ml=83ml0.9%NS 167ml=10%NaCl 15ml1.4%SB 83ml=5%SB 24ml四、液体疗法 目的是纠正体内已经存在的水及电解质的紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱度和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。注意以下原则：补液需要考虑三方面：累积损失，继续丢失及生理需要量。要掌握补多少量，给什么样的液体，要掌握输液速度。密切观察病情变化，注意心肺功能。原则:先浓后淡,先快后慢,见尿补钾,抽搐补钙表4、不同类型脱水补累积损失量液体种类的选择 脱水性质 张力 液体种类 等渗性脱水 1/2或2/3张含钠液 3:2:1溶液 低渗性脱水 等张或2/3张含钠液 4:3:2溶液 高渗性脱水 1/3或1/5张含钠液 6:2:1溶液 表5、各度脱水第一天补液总量（ml/kgd）轻度 中度 重度 累积损失量 5050100 100120 补累积量一般按上述2/3给予 继续损失量 1040 1040 1040 生理需要量 6080 6080 6080 总 量*90120 120150 150180 补液速度：累计损失量一般在8-10小时内补入，继续损失量在补完累计损失量后的14-16小时内均匀滴入。而生理需要量与继续损失量一起均匀滴入。继续损失量1/2张或1/3张含钠液，生理需要量1/5张含钠液。第一个第一个24小时补液方案（表）小时补液方案（表）累累 积积 损损 失失 继续损失继续损失 生理需要生理需要 （812h）（1216h)定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 30ml/kg/d.60-80ml/kg/d.量 重度脱水 100-120ml/kg 定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 1/2-1/3张 1/3-1/5张 性 高渗脱水 1/3-1/5张 定 扩容：剩余累积：速 20-40ml/kg/h 8-10ml/kg/h 5ml/kg/h 5ml/kg/h 度 病例：病例：患儿男性，患儿男性，13个月，因腹泻、发热个月，因腹泻、发热天天入院。入院。体格检查：体格检查：T38.6，P136次次/分，分，R 32次次/分，分，Wt 10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤稍苍白，神志清，精神萎靡，皮肤稍苍白，干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟已闭，眼窝干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟已闭，眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺（），腹稍膨隆，软，肝脾肋下未及，肠鸣（），腹稍膨隆，软，肝脾肋下未及，肠鸣音音6次次/分，肌力分，肌力级，肌张力稍低，腹壁反射、级，肌张力稍低，腹壁反射、膝反射减弱，病理反射（膝反射减弱，病理反射（）。）。入院后辅助检查：入院后辅助检查：血血Na+132.5mmol/L,K+3.2mmol/L,Cl-108.3mmol/L血气分析：血气分析：pH 7.216，HCO3-14.0mmol/L，PaCO230mmHg，BE-12.0mmol/L诊断l腹泻病伴腹泻病伴中度等渗性脱水，低钾血症，中度等渗性脱水，低钾血症，代谢性酸中毒（轻度）代谢性酸中毒（轻度）附录：口服补液附录：口服补液 1 治疗方案一；适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗，家庭治疗三原则：腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水：建议选用以下液体任何一种：米汤加盐溶液：配制方法:米汤500ml（一斤装酒瓶1瓶）+细盐175g（半啤酒瓶盖），随时口服，能喝多少给多少。糖盐水：配制方法：白开水500ml（一斤装酒瓶1瓶）十蔗糖10g（2小勺）+细盐175g（半啤酒瓶盖）。随时口服。口服补液盐（ORS）溶液:每腹泻一次给服ORS液50100毫升。ORS为2/3张液体对预防脱水张力太高，应注意适当补充白开水。给患儿足够的饮食以预防营养不良：原来吃过的东西都能吃，只要能吃鼓励多吃。腹泻病儿禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收。密切观察病情：如果患儿在家治疗三天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应该去看医生：腹泻次数和量增加 不能正常饮食 频繁呕吐 发热 明显口渴 大便带血2治疗方案二 适用于有些脱水的患者（即轻中度脱水），此类脱水约占90%，完全可用ORS纠正脱水。既经济又方便，效果也很好。纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75ml体重(kg)=ORS用量ml 4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一；如仍然有些脱水，则按方案二，再给一分ORS液纠正脱水。口服补液盐（ORS Oral rehydration salts）机制特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖转运转运促进Na+、水吸收Na+葡萄糖细胞内细胞间隙血液ORS的原理：12.5%葡萄糖（55124Meq/L）能促进肠内水和钠的最大限度吸收（提高25倍）。葡萄糖浓度3%则会引起渗透性腹泻。葡萄糖浓度1%，则水和钠吸收不好。ORS的配方旧配方新配方氯化钠3.5g2.6g碳酸氢钠(枸橼酸钠)2.5g2.9g氯化钾1.5g1.5g无水葡萄糖20g加水到1000ml13.5g加水到1000mlORS 的渗透压成分 (新)mOsm/L (旧)mOsm/L （奥理亭）（ORS）钠 60 90氯化物 45 80无水葡萄糖 90 111钾 25 20枸椽酸盐 20 10 总渗透压 240 311张力 1/2 2/3旧配方中有碳酸氢钠容易潮解、变质、且味道苦涩，2002年世界卫生组织建议各国废弃旧配方改用新配方。新配方中以枸椽酸钠替代了碳酸氢钠，枸椽酸钠性质稳定不会变质，且味酸甜，便于小儿服用。3、治疗方案三：适用于重度脱水(约占10%)，因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正。有问题吗有问题吗?思考：思考：腹泻病伴重度等渗性脱水腹泻病伴重度等渗性脱水 第一天的液体疗法如何进行？第一天的液体疗法如何进行？