慢性阻塞性肺疾病COPD讲

1北 京 协 和 医 院呼 吸 内 科蔡 柏 蔷 2 3 4 5 l1.COPD 定 义lCOPD 是 一 种 可 以 预 防 、 可 以 治疗 的 疾 病 状 态 ， 以 不 完 全 可 逆 的气 流 受 限 为 特 点 。 由 于 有 害 颗 粒或 气 体 （ 主 要 是 吸 烟 ） ， 肺 部 产生 异 常 的 炎 症 反 应 ， 从 而 产 生 气流 受 限 ， 常 常 进 行 性 加 重 。 虽 然COPD影 响 肺 ， 但 也 可 以 引 起 显著 的 全 身 效 应 。 6 l2. 慢 性 支 气 管 炎 和 肺 气 肿 的 定 义 ：(1)慢 性 支 气 管 炎 ： 是 指 除 外 慢 性 咳 嗽 的 其它 各 种 原 因 后 ， 患 者 每 年 慢 性 咳 嗽 ， 咳 痰三 个 月 以 上 ， 并 连 续 二 年 。(2)肺 气 肿 ： 远 端 的 气 室 到 末 端 的 细 支 气 管 出现 异 常 持 久 的 扩 张 ， 并 伴 有 肺 泡 壁 和 细 支气 管 的 破 坏 而 无 明 显 的 纤 维 化 。 “ 破 坏 ”是 指 呼 吸 性 气 室 扩 大 且 形 态 缺 乏 均 匀 一 致 ，肺 泡 及 其 组 成 部 分 的 正 常 形 态 被 破 坏 和 丧失 。l 慢 性 支 气 管 炎 的 定 义 属 于 临 床 范 畴 ， 而肺 气 肿 的 定 义 为 病 理 解 剖 术 语 。 7 8 COPD： 图 中 阴 影 部 分 为 COPD；9 ： 气 流 受 限 可 以 完 全 逆 转 的 部 分 为 哮 喘 ；6、 7、 8 ： 当 哮 喘 气 流 受 限 不 能 完 全 逆 转 时， 实 际 上 就 不 可 能 与 某 些 慢 性 支 气 管 炎 和 肺气 肿 伴 有 气 道 高 反 应 时 所 出 现 的 气 道 部 分 阻塞 相 鉴 别 。 这 些 喘 息 不 能 缓 解 的 哮 喘 将 归入 COPD。 5 ： 慢 支 和 肺 气 肿 伴 有 气 流 受 限 时 ， 两 者 常同 时 存 在 。8 ： 某 些 哮 喘 有 可 能 合 并 慢 支 和 肺 气 肿 这 两种 疾 病 9 6 ： 个 别 哮 喘 患 者 由 于 气 道 慢 性 刺 激 ， 如 抽烟 ， 也 可 发 生 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 ， 形 成 慢 性 支气 管 炎 的 临 床 特 征 。 这 些 患 者 常 诊 断 为 喘 息型 支 气 管 炎 或 COPD的 哮 喘 类 型 。 1、 2、 11 ： 仅 有 慢 支 、 肺 气 肿 或 慢 支 合 并 肺气 肿 ， 而 无 COPD。10 ： 如 患 者 气 流 受 限 的 原 因 是 由 其 它 已 知 病因 或 特 异 病 理 状 态 所 致 ； 如 ： 囊 性 肺 纤 维 化和 BOOP（ 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 伴 机 化 性 肺 炎） ， 则 不 归 入 COPD。 10 l* 某 些 情 况 下 ， 哮 喘 患 者 伴 有 不 能 缓 解 的哮 喘 症 状 时 ， 将 被 归 入 COPD；l* 慢 性 支 气 管 炎 和 肺 气 肿 如 不 发 生 气 流 受限 则 不 能 诊 断 为 COPD；l* 某 些 疾 病 如 囊 性 纤 维 化 或 细 支 气 管 炎 ，气 流 受 限 虽 然 是 显 著 的 病 理 特 征 ， 但 不 能归 入 COPD；l* 已 知 病 因 或 具 有 特 异 病 理 表 现 并 有 气 流受 限 的 一 些 疾 病 ， 如 支 气 管 扩 张 、 弥 漫 性泛 细 支 气 管 炎 (DPB) 或 隐 源 性 机 化 性 肺炎 (COP) 等 也 不 包 括 在 COPD内 。 11 12 （ 一 ） 个 体 因 素 1 遗 传 因 素 : 1-抗 胰 蛋 白 酶 的 重 度 缺乏 与 非 吸 烟 者 的 肺 气 肿 形 成 有 关 。 2 气 道 高 反 应 性 : 支 气 管 哮 喘 和 气 道高 反 应 性 是 发 展 成 COPD的 危 险 因 素 ,气 道 高 反 应 性 与 吸 烟 等 因 素 相 关 。 3 肺 的 生 长 发 育 : 肺 脏 的 发 育 情 况 与个 体 的 出 生 体 重 及 儿 童 时 期 生 活 环 境有 关 。 13 l l二 、 环 境 因 素 l1. 大 气 污 染 : l化 学 气 体 ： 氯 、 氧 化 氮 、 二 氧 化 硫 等 烟 雾 ， 对支 气 管 粘 膜 有 刺 激 和 细 胞 毒 性 作 用 。l粉 尘 ： 二 氧 化 硅 、 煤 尘 、 棉 屑 等 刺 激 支 气 管 粘膜 ， 使 肺 纤 维 组 织 增 生 和 清 除 功 能 遭 受 损 害 。l 2. 吸 烟 : l吸 烟 能 使 支 气 管 上 皮 纤 毛 变 短 ， 纤 毛 运 动 发 生障 碍 ， 降 低 局 部 抵 抗 力 ， 削 弱 肺 泡 吞 噬 细 胞 的吞 噬 、 灭 菌 作 用 。 使 支 气 管 痉 挛 ， 增 加 气 道 阻力 。 l 14 l3. 感 染 l呼 吸 道 感 染 : 肺 炎 球 菌 和 流 感 嗜 血 杆 菌 ，为 COPD 急 性 发 作 的 病 原 菌 。l病 毒 : 有 鼻 病 毒 、 乙 型 流 感 病 毒 、 副 流 感病 毒 、 粘 液 病 毒 、 腺 病 毒 等 。 病 毒 感 染 造成 呼 吸 道 上 皮 损 害 ， 有 利 于 细 菌 感 染 。l4. 过 敏 因 素 : 细 菌 致 敏 可 引 起 慢 性 支 气 管炎 速 发 型 和 迟 发 型 变 态 反 应 。l 喘 息 型 慢 性 支 气 管 炎 患 者 ， 有 过 敏 史 者较 多 ， 对 多 种 抗 原 激 发 的 皮 肤 试 验 阳 性 率高 于 对 照 组 ， 痰 内 组 胺 和 嗜 酸 粒 细 胞 有 增高 倾 向 . 15 l三 、 其 它 l* 气 候 变 化 ： 寒 冷 空 气 能 引 起 粘 液 分 泌 物增 加 ， 支 气 管 纤 毛 运 动 减 弱 。l* 植 物 神 经 功 能 失 调 : 大 多 数 患 者 有 植 物神 经 功 能 失 调 现 象 , 副 交 感 神 经 功 能 亢 进 ，气 道 反 应 性 增 强 。l* 营 养 : 维 生 素 C 缺 乏 ， 机 体 对 感 染 的 抵抗 力 降 低 ， 血 管 通 透 性 增 加 ； 维 生 素 A 缺 乏 ， 可 使 支 气 管 粘 膜 的 柱 状 上 皮 细 胞 及粘 膜 的 修 复 机 能 减 弱 ， 溶 菌 酶 活 力 降 低 。 16 17 1 病 理 ：COPD 的 病 理 改 变 包 括 4 个 部 分 ：中 心 气 道 （ 内 径 2 mm的 软 骨 气 道 ）外 周 气 道 （ 内 径 2 mm的 无 软 骨 气 道 ）肺 实 质肺 血 管 18 （ 1） 中 心 气 道 ：支 气 管 腺 体 肥 大 和 杯 状 细 胞 化 生 ， 气道 上 皮 鳞 状 化 生 ， 纤 毛 缺 失 和 纤 毛 功能 障 碍 ， 平 滑 肌 和 结 缔 组 织 增 生 ， 炎症 细 胞 浸 润 。（ 2） 外 周 气 道 ：改 变 和 中 心 气 道 类 似 ， 随 着 病 情 进 展 ，气 道 壁 有 胶 原 沉 积 和 纤 维 化 。 终 末 细支 气 管 远 端 的 气 腔 异 常 扩 张 ， 形 成 肺气 肿 。 19 不 吸 烟 正 常 人 COPD Saetta.1998 20 三 种 类 型 肺 气 肿 ：* 小 叶 中 心 型 肺 气 肿 ： 从 呼 吸 性 细 支 气 管开 始 并 向 周 围 扩 展 ， 在 肺 上 部 明 显 。* 全 小 叶 肺 气 肿 ： 均 匀 影 响 全 部 肺 泡 ， 在肺 下 部 明 显 ， 常 在 纯 合 子 1抗 胰 蛋 白酶 缺 乏 症 见 到 。* 远 端 腺 泡 性 肺 气 肿 或 旁 间 隔 肺 气 肿 ： 在远 端 气 道 、 肺 泡 管 与 肺 泡 囊 受 损 ， 位 于邻 近 纤 维 隔 或 胸 膜 。 21 22 （ 3） 肺 实 质 ： 肺 气 肿 使 得 肺 泡 附 着 减 少 ， 加 重 外 周气 道 的 塌 陷 。（ 4） 肺 血 管 ：疾 病 早 期 ， 肺 血 管 管 壁 增 厚 、 内 皮 功能 障 碍 。 逐 渐 出 现 血 管 壁 平 滑 肌 增生 和 炎 症 细 胞 浸 润 。病 程 晚 期 ， 有 胶 原 沉 积 和 毛 细 血 管 床破 坏 ， 最 后 导 致 肺 动 脉 高 压 和 肺 心病 。 23 2 发 病 机 制 * 吸 烟 和 吸 入 有 害 气 体 及 颗 粒 引 起肺 部 炎 症 反 应 ， 导 致 COPD 典 型 的 病理 过 程 。* 蛋 白 酶 抗 蛋 白 酶 失 衡* 氧 化 应 激 24 （ 1） 炎 症 反 应 ：* COPD 的 特 点 是 肺 内 中 性 粒 细 胞 、 巨 噬 细 胞 、T 淋 巴 细 胞 (CD8+ 细 胞 )增 加 ， 与 气 流 受 限程 度 有 关 。* 部 分 有 嗜 酸 细 胞 增 加 ， 尤 其 在 急 性 加 重 期 。* 炎 症 细 胞 释 放 多 种 细 胞 因 子 和 炎 症 介 质 ：白 三 烯 -4、 白 介 素 -8、 TNF- 。* COPD炎 症 与 支 气 管 哮 喘 明 显 不 同 。* 炎 症 反 应 在 戒 烟 后 仍 持 续 存 在 。 25 吸 烟肺 泡 巨 噬 细 胞CD8+T细 胞 ? 中 性 粒 细 胞 趋 化 因 子细 胞 因 子 (IL-8)介 质 (LTB4)中 性 肽 内 切 酶组 织 蛋 白 酶 金 属 基 质 蛋 白 酶a 1-抗 胰 蛋 白 酶 SLPITIMPs _ 粘 液 分 泌 过 多（ 慢 性 支 气 管 炎 ）气 道 壁 塌 陷(肺 气 肿 )Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998 中 性 粒 细 胞上 皮 细 胞O2- 炎 症 小 气 道 疾 病气 道 炎 症气 道 重 塑 肺 实 质 破 坏肺 泡 牵 拉 作 用 消 失弹 性 回 缩 力 下 降气 流 受 限 蛋 白 酶 增 加丝 氨 酸 蛋 白 酶中 性 粒 细 胞 弹 性 蛋 白 酶Cathepsin G蛋 白 酶 3半 胱 氨 酸 蛋 白 酶Cathepsin B,K,L,S基 质 金 属 蛋 白 酶 （ MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12 抗 蛋 白 酶 减 少a1-抗 胰 蛋 白 酶a1-抗 糜 蛋 白 酶分 泌 型 白 细 胞 蛋 白 酶 抑 制 剂ElafinCystatinsMMP1-4组 织 抑 制 剂 （ TIMP1-4）(2)蛋 白 酶 和 抗 蛋 白 酶 失 衡 (3) 氧 化 应 激 ： 香 烟 烟 雾 和 其 它 吸 入 颗 粒 能 产 生 氧 化 物 COPD患 者 内 源 性 抗 氧 化 物 产 生 下 降 COPD患 者 呼 出 气 浓 缩 物 、 痰 、 血 中 氧 化 应 激 的 标志 物 （ 如 过 氧 化 氢 和 8- isoprostane） 增 加 氧 化 应 激 对 肺 组 织 的 不 利 影 响 激 活 炎 症 基 因 使 抗 蛋 白 酶 失 活 刺 激 粘 液 高 分 泌 导 致 糖 皮 质 激 素 的 抗 炎 活 性 下 降 COPD规 范 化 诊 断 和 治 疗 29黏 液 分 泌 增 多 NF-BIL-8中 性 粒 细 蓦 集 TNF-aaCOPD氧 化 应 激 反 应血 浆 漏 出 支 气 管 狭 窄异 前 列 腺 素抗 氧 化 剂VitaminsCandEN-acetylcysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-抗 蛋 白 酶SLPI a1-AT蛋 白 酶 30 3. 病 理 生 理 ：COPD 生 理 学 异 常 表 现 粘 液 过 度 分 泌 和 纤 毛 功 能 障 碍 ， 气 流 受 限 和 过 度 充 气 ， 气 体 交 换 障 碍 ， 肺 动 脉 高 压 ， 系 统 性 效 应 。 气 流 受 限 和 气 体 限 闭气 体 交 换 异 常粘 液 高 分 泌 和 纤 毛 功 能 障 碍肺 动 脉 高 压 COPD规 范 化 诊 断 和 治 疗 系 统 性 效 应系 统 性 效 应 32 (1)粘 液 过 度 分 泌 和 纤 毛 功 能 障 碍 ：COPD 首 发 生 理 学 异 常粘 液 过 度 分 泌 的 原 因 粘 液 腺 肥 大 、 分 泌增 加 ，纤 毛 功 能 障 碍 是 由 于 上 皮 细 胞 的 鳞 状 化生 。 33 吸 烟 感 觉 神 经上 皮 细 胞粘 液 腺 增 生SPACh NE 细 胞 因 子 ROS炎 症粘 液杯 状 细 胞 增 生胆 碱 能 神 经 中 性 白 细 胞 34 (2) 气 流 受 限 和 过 度 充 气 ：-呼 气 气 流 受 限 （ 不 可 逆 气 流 受 限 ） 是 COPD 的 典 型 生 理 特 点-气 流 受 限 部 位 ： 直 径 小 于 2 mm的 传 导气 道 原 因 ： 气 道 重 塑 （ 纤 维 化 和 狭 窄 ） 。*气 流 受 限 可 用 肺 功 能 仪 来 测 量 ， 诊 断COPD的 关 键 。 35 36COPD患 者 中 ,由 于 肺 泡 弹 性 的 丧 失 、 支 持 组织 的 破 坏 和 小 气 道 狭 窄 等 ， 气 流 发 生 受 限 。 37 38COPD患 者 呼 吸 时 气 流受 限 ， 导 致 气 体 陷 闭正 常 人 的 吸 气 和 呼 气 循 环 可 逆 因 素支 气 管 内 炎 症 细 胞 的 聚 集 、 粘 液 的 分 泌 和 血 浆 渗 出 物中 央 和 外 周 气 道 平 滑 肌的 收 缩运 动 时 肺 动 态 充 气 过 度COPD气 流 受 限 不 完 全 可 逆 的 原 因 不 可 逆 因 素 气 道 纤 维 化 性 窄 肺 泡 破 坏 使 弹 性 回 缩 力 减 弱 肺 泡 支 撑 破 坏 使 小 气 道 关 闭 40 (3)气 体 交 换 障 碍 ：发 生 在 COPD 进 展 期 病 例 特 点 ： 低 氧 血症 伴 有 或 不 伴 有 高 碳 酸 血 症 。COPD 气 体 交 换 异 常 的 原 因 ： 通 气 血 流 比例 失 调 。弥 散 常 数 （ 一 氧 化 碳 弥 散 量 /肺 泡 通 气 量 ）的 异 常 与 肺 气 肿 的 严 重 程 度 有 很 好 的 相关 性 。 41 (4) 肺 动 脉 高 压 ：发 生 于 COPD 晚 期 ， 出 现 严 重 的 气 体 交 换 障碍 后 。肺 动 脉 高 压 的 因 素 ：*血 管 收 缩 （ 主 要 由 于 低 氧 ） ，*内 皮 细 胞 功 能 障 碍 ，*肺 动 脉 重 塑 ，*肺 泡 毛 细 血 管 床 的 破 坏 。这 些 因 素 共 同 作 用 下 导 致 右 室 肥 厚 和 功 能 障碍 （ 肺 心 病 ） 。 死 亡COPD 合 并 肺 动 脉 高 压Source: Peter J. Barnes, MD 43 l 低 体 重 （ BMI下 降 ）l 人 体 组 成 改 变 （ FFM下 降 ）l 骨 骼 肌 功 能 障 碍l 全 身 炎 症 反 应l 其 它 系 统 ： 心 血 管 ， 神经 ， 骨 骼 等 粘 液 高 分 泌 纤 毛 功 能 失 调 气 流 受 限 气 体 陷 闭肺 过 度 充 气气 体 交 换 异 常肺 动 脉 高 压 慢 性 咳 、 痰 、 喘肺 心 病气 道 重 塑肺 弹 性 回 缩 力 COPD规 范 化 诊 断 和 治 疗全 身 效 应 45 46 一 、 症 状 COPD 起 病 隐 匿 。 长 时 间 咳 嗽 咯 痰 史 。 吸 烟 者 晨 起 咳 嗽 和咳 粘 液 痰 。 并 发 感 染 时 ， 痰 液 呈 粘 液 脓性 。 冬 季 症 状 加 重 ， 但 病 情 严 重 者 咳 嗽 、 咳痰 长 年 存 在 。 COPD 患 者 早 期 可 在 活 动 后 出 现 气 急 、喘 息 的 症 状 ， 以 后 稍 有 活 动 即 有 呼 吸 困难 。 疲 乏 、 纳 差 和 体 重 减 轻 等 全 身 症 状 。 47 l 二 、 体 症l * COPD 早 期 无 异 常 体 症 。l * 如 有 严 重 的 肺 气 肿 :l 望 诊 ： 胸 廓 前 后 径 增 加 ， 呈 桶 状 。l 叩 诊 ： 过 清 音 ， 心 浊 音 界 缩 小 或 消失 ， 肝 浊 音 界 下 降 。l 听 诊 ： 呼 吸 音 和 语 音 均 减 低 ， 呼 气延 长 ， 有 时 双 肺 可 闻 及 干 湿 啰 音 。 48 l 三 、 胸 部 X 线* 因 肺 脏 过 度 充 气 ， 残 气 量 增 加 。* 胸 相 示 肺 透 过 度 增 加 。* 重 度 肺 气 肿 时 胸 廓 饱 满 ， 肋 骨 走 行 变 平 ， 肋 间 隙 增 宽 。* 胸 廓 前 后 径 增 大 ， 胸 骨 后 间 隙 增 宽 。 膈 肌 位 置 下 移 ， 横 膈 变 平 。* 双 肺 透 明 度 增 高 ， 肺 外 带 血 管 纹 理 纤细 、 稀 疏 。* 心 影 呈 垂 直 狭 长 。 49 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病* 胸 部 X 线 正 位*肋 骨 呈 水 平 状 ， 肋 间 隙 增 宽 。*两 肺 野 透 亮 度 增 高 ，*肺 血 管 纹 理 变 细 ，*两 侧 横 膈 明 显 下 降 。*心 影 呈 垂 直 狭 长 。 50 51 1.支 气 管 炎 型 （ 或 紫 绀 臃 肿 型 ， BB 型 )*支 气 管 病 变 较 重 ， 粘 膜 肿 胀 ， 粘 液 腺 增 生 ， 而 肺 气肿 病 变 较 轻 。*有 多 年 吸 烟 史 及 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 史 。*体 检 ： 肥 胖 、 紫 绀 、 颈 静 脉 怒 张 、 下 肢 浮 肿 ， 双 肺底 可 闻 及 啰 音 。*胸 相 ： 肺 充 血 ， 肺 纹 理 增 粗 ， 无 明 显 的 肺 气 肿 症 。*肺 功 能 ： 通 气 功 能 明 显 损 害 ， 气 体 分 布 不 均 匀 ， 功能 残 气 及 肺 总 量 增 加 ， 弥 散 功 能 正 常 。*PaO 降 低 , PaCO 增 加 ， 红 细 胞 压 积 增 高 ， 易 发 生呼 吸 衰 竭 和 /或 右 心 衰 竭 。 52 53 l2.肺 气 肿 型 （ 或 粉 喘 型 ， PP 型 ） ：*肺 气 肿 较 为 严 重 ， 多 见 于 老 年 ， 体 格 消 瘦 ， 呼吸 困 难 明 显 ， 通 常 无 紫 绀 。*患 者 常 常 采 取 特 殊 的 体 位 ， 如 两 肩 高 耸 、 双 臂扶 床 、 呼 气 时 两 颊 鼓 起 和 缩 唇 。*胸 片 ： 双 肺 透 明 度 增 加 。*肺 功 能 ： 通 气 功 能 虽 有 损 害 ， 但 不 如 BB 型 严重 ， 残 气 占 肺 总 量 的 比 值 增 大 ， 肺 泡 通 气 量 正常 甚 至 过 度 通 气 ，*PaO 降 低 不 明 显 ， PaCO 正 常 或 降 低 。 54 55 56 暴 露 于 危 险 因 子烟 草职 业室 内 /室 外 污 染肺 功 能 测 定症 状咳 嗽咳 痰呼 吸 困 难 57 * 当 患 者 有 咳 嗽 、 咯 痰 或 呼 吸 困 难 症 状 ，及 /或 疾 病 危 险 因 素 接 触 史 时 ， 应 考 虑COPD。* 肺 功 能 检 查 可 明 确 诊 断 。在 应 用 支 气 管 扩 张 剂 后 ， FEV1/FVC 70% 表 明 存 在 气 流 受 限 , 并 且 不 能 完 全逆 转 。 58 （ 一 ） COPD的 诊 断1. 病 史 ： 吸 烟 史 。 清 晨 咯 痰 ， 加 重 时呈 脓 性 。急 性 疾 病 时 为 进 行 性 咳 嗽 ， 多 脓 痰 ，喘 和 间 断 发 热 。喘 和 呼 吸 困 难 易 误 诊 为 哮 喘 。* 晚 期 有 低 氧 血 症 伴 紫 绀 ， 红 血 球 增多 时 紫 绀 则 更 加 重 。* 晨 起 头 痛 提 示 有 高 碳 酸 血 症 存 在 ； 59 2. 查 体 ： * 呼 吸 时 间 延 长 、 呼 气 时 哮 喘 音 。 * 肺 部 充 气 过 度 * 胸 廓 直 后 径 增 加 。 * 膈 肌 活 动 受 限 ， 呼 吸 音 降 低 ， * 心 音 遥 远 , 肺 底 部 湿 啰 音 。 * 特 殊 体 位 以 减 轻 呼 吸 困 难 ， 如 身 体 前 倾 ， 双 手支 撑 上 半 身 。 颈 、 肩 部 肌 群 参 与 呼 吸 运 动 。 * 常 有 紫 绀 。 * 右 心 衰 时 ， 肝 脏 肿 大 ， 颈 静 脉 怒 张 。 * 严 重 的 高 碳 酸 血 症 时 可 出 现 扑 击 样 震 颤 。 60 3. 实 验 室 检 查 ：（ 1） 胸 相 ：* 肺 脏 充 气 过 度 ， 横 膈 低 平 ， 肋 间 隙 增 宽 和 心影 呈 垂 滴 形 。* 血 管 截 断 现 象 ， 肺 脏 透 光 度 增 加 ； 肺 大 泡 形成 。* 合 并 肺 动 脉 高 压 和 右 心 室 肥 大 时 ， 肺 门 血 管影 突 出 。（ 2） 胸 部 CT：* 确 定 小 叶 中 心 型 或 全 小 叶 型 肺 气 肿 、 肺 大 疱的 大 小 和 数 量 ，* 估 计 肺 大 疱 区 域 肺 气 肿 的 程 度 ， 对 预 计 手 术效 果 有 意 义 。 主 要 X 线 征 ：肺 过 度 充 气 ：肺 容 积 增 大 ， 胸 腔 前 后 径增 长 ， 肋 骨 走 向 变 平 ， 肺野 透 亮 度 增 高 ， 横 膈 位 置低 平 ， 心 脏 悬 垂 狭 长 ， 肺门 血 管 纹 理 呈 残 根 状 ， 肺野 外 周 血 管 纹 理 纤 细 稀 少等 。 肺 气 肿 和 肺 大 泡形 成 COPD晚 期 并 发 肺 动脉 高 压 和 肺 原 性 心脏 病 ：右 心 增 大 的 X线 征 ：肺 动 脉 圆 锥 膨 隆肺 门 血 管 影 扩 大右 下 肺 动 脉 增 宽 等 。 旁 间 隔 气 肿 全 小 叶 肺 气 肿 66 （ 3） 肺 功 能 ：* 估 计 严 重 程 度 、 治疗 疗 效 、 疾 病 进 展和 预 后 。* FEV 占 预 计 值 的 百分 比 可 判 断 COPD 气 流 阻 塞 程 度 。 67 疾 病 严 重 度 分 期 特 征I： 轻 度 COPD FEV1/FVC 70 %FEV1 80%预 计 值 II： 中 度 COPD FEV1/FVC 70%50% FEV1 80%预 计 值 III： 重 度 COPD FEV1/FVC 70%30% FEV1 50%预 计 值 IV： 非 常 严 重COPD FEV 1/FVC 70%FEV1 30%预 计 值 或 FEV1% 50%预 计 值 合 并 慢 性 呼 吸 衰 竭 COPD 严 重 度 的 肺 功 能 分 级 68 血 气 分 析 : 轻 、 中 度 低 氧 血 症 ， 早 期 COPD无 高 碳酸 血 症 。 病 情 进 展 ， 低 氧 血 症 加 重 ， 发 生 高 碳 酸血 症 。 FEV 低 于 1升 时 ， 高 碳 酸 血 症 增 加 。 COPD 支 气 管 哮 喘 中 年 起 病症 状 逐 渐 进 展长 期 吸 烟 史运 动 后 呼 吸 困 难气 流 受 限 大 部 分 不 可逆 发 病 年 龄 较 轻 (常 在 儿 童 期 ) 每 日 症 状 变 化 较 大 症 状 好 发 于 夜 间 和 清 晨 常 伴 有 过 敏 、 鼻 炎 和 荨 麻 疹 哮 喘 家 族 史 气 流 受 限 大 部 分可 逆（ 二 ） 鉴 别 诊 断 哮 喘致 敏 颗 粒 COPD毒 性 颗 粒哮 喘 性 气 道 炎 症CD4+T淋 巴 细 胞嗜 酸 性 粒 细 胞 COPD气 道 炎 症CD8+T淋 巴 细 胞巨 噬 细 胞嗜 中 性 粒 细 胞气 流 受 限完 全 可 逆 不 完 全 可 逆 诊 断 鉴 别 诊 断 要 点 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 中 年 发 病 ； 症 状 缓 慢 进 展 ； 吸 烟 史 ； 活 动 后 气 促 ； 不 可 逆性 气 流 受 限 支 气 管 哮 喘 早 年 发 病 (通 常 在 儿 童 期 )； 每 日 症 状 变 化 快 ； 夜 间 和 清 晨症 状 明 显 ； 过 敏 史 、 过 敏 性 鼻 炎 和 （ 或 ） 湿 疹 ； 哮 喘 家 族史 ； 气 流 受 限 大 部 分 可 逆 充 血 性 心 力 衰 竭 听 诊 肺 基 底 部 可 闻 细 啰 音 ； X线 胸 片 示 心 脏 扩 大 、 肺 水 肿 ；肺 功 能 测 定 示 限 制 性 通 气 障 碍 (而 非 气 流 受 限 ) 支 气 管 扩 张 大 量 脓 痰 ； 伴 有 细 菌 感 染 ； 粗 湿 啰 音 、 杵 状 指 ； X线 胸 片或 C T示 支 气 管 扩 张 、 管 壁 增 厚 结 核 病 所 有 年 龄 均 可 发 病 ； X线 胸 片 示 肺 浸 润 性 病 灶 或 结 节 状 阴影 ； 微 生 物 检 查 可 确 诊 ； 流 行 地 区 高 发 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 发 病 年 龄 较 轻 、 不 吸 烟 ； 可 能 有 类 风 湿 关 节 炎 病 史 或 烟 雾接 触 史 、 C T在 呼 气 相 显 示 低 密 度 影 弥 漫 性 泛 细 支 气 管 炎 大 多 为 男 性 非 吸 烟 者 ； 患 者 均 有 慢 性 鼻 窦 炎 ； X线 胸 片 和高 分 辨 率 CT 显 示 弥 漫 性 小 叶 中 央 结 节 影 和 过 度 充 气 征 72 73 l预 防 疾 病 进 展l缓 解 症 状l改 善 运 动 耐 受 力l改 善 健 康 状 态l预 防 和 治 疗 急 性 加 重l预 防 和 治 疗 并 发 症l减 少 死 亡 率l减 少 治 疗 引 起 的 副 反 应 74 75 1. 药 物 治 疗 COPD 有 症 状 者 均 应 接 受 药 物 治 疗 。药 物 治 疗 ： 减 少 或 消 除 症 状 、 提 高 活 动 耐 力 、减 少 急 性 发 作 的 次 数 和 严 重 程 度 、 改 善 健康 状 态 。目 前 无 药 物 能 改 变 肺 功 能 下 降 的 速 度 。COPD 常 用 药 物 包 括 吸 入 和 口 服 治 疗 ：吸 入 治 疗 为 首 选 ， 在 较 小 的 药 物 剂 量 下 可 有相 同 或 更 大 的 效 果 ， 且 副 作 用 更 小 。 76 2. 支 气 管 扩 张 剂 ： 常 用 有 三 类 受 体 激 动 剂 、 抗 胆 碱 能 药 物 和 甲 基 黄 嘌 呤 。支 气 管 扩 张 剂 主 要 作 用 是 松 弛 平 滑 肌 ， 改 善 潮 式 呼 吸 过程 中 的 肺 排 空 。 （ 首 选 为 吸 入 制 剂 ） 。 77 3. 长 期 氧 疗 (LTOT) LTOT： 改 善 生 存 率 、 活 动 能 力 、 睡 眠 和 认 知 能力 。纠 正 低 氧 血 症 后 ： 应 注 意 有 无 二 氧 化 碳 储 留 。动 脉 血 气 分 析 是 首 选 的 测 量 方 法 ， 脉 搏 血 氧 饱和 度 (SpO2)可 用 于 观 察 治 疗 反 应 。氧 疗 的 指 征 ： PaO2 90%。 78 4 营 养 治 疗 稳 定 期 COPD 患 者 有 体 重 减 轻 和 无 脂 体 重(fat-free mass, FFM)下 降 ， 与 气 流 受 限 的程 度 无 关 。体 重 下 降 尤 其 是 肌 肉 萎 缩 与 死 亡 率 风 险 增 高 有关 。体 重 减 轻 和 脂 肪 质 量 下 降 主 要 是 由 于 饮 食 摄 入量 和 能 量 消 耗 的 负 平 衡 ， 而 肌 肉 萎 缩 则 是 蛋白 质 合 成 和 分 解 失 衡 的 结 果 。营 养 干 预 着 重 于 预 防 和 早 期 治 疗 体 重 下 降 ， 以防 止 能 量 失 衡 。 79常 规 加 入 一 个 或 多 个 长 效 支 气 管 扩 张 剂 80FEV1/FVC80%预 计 值 有 或 无 症 状 短 效 支 气 管 扩张 剂 按 需 使 用 特 征 推 荐 的 治 疗 81 FEV1/FVC70%50%FEV180%预 计 值 有 或 无 症 状 一 种 或 以 上 的 长 效 支气 管 扩 张 剂 规 则 治 疗康 复 治 疗特 征 推 荐 的 治 疗 82 FEV1/FVC70%30%FEV150%预 计 值 有 或 无 症 状 一 种 或 以 上 的 长 效 支气 管 扩 张 剂 规 则 治 疗康 复 治 疗 如 有 反 复 的 急 性 加 重 ，吸 入 糖 皮 质 激 素特 征 推 荐 的 治 疗 83 FEV1/FVC70%FEV130%预 计值 或 出 现 呼 吸 衰 竭或 右 心 衰 竭 一 种 或 以 上 的 长 效 支 气管 扩 张 剂 规 则 治 疗有 反 复 的 急 性 加 重 ， 吸入 糖 皮 质 激 素并 发 症 治 疗康 复 治 疗如 有 呼 吸 衰 竭 ， 长 期 氧疗 考 虑 手 术 治 疗特 征 推 荐 的 治 疗 84 85 AECOPD 的 定 义 ：COPD 患 者 的 呼 吸 困 难 、 咳 嗽 和 /或 咯 痰 在 基础 水 平 上 出 现 急 性 改 变 ， 超 出 每 天 日 常 的变 异 ， 需 要 改 变 治 疗 。*急 性 加 重 原 因 ： 感 染 性 的 或 非 感 染 性 的 。*严 重 程 度 分 级 ： 目 前 尚 无 一 致 意 见 ，AECOPD 治 疗 参 考 标 准 ：I级 ： 在 家 治 疗 ；II级 ： 需 住 院 治 疗 ；III级 ： 急 性 呼 吸 衰 竭 。 86 AECOPD 住 院 治 疗 的 指 征 ：*高 危 的 伴 随 疾 病 （ 肺 炎 ， 心 率 失 常 ， 充 血 性心 衰 ， 糖 尿 病 ， 肾 功 能 或 肝 功 能 不 全 ） ，*门 诊 治 疗 症 状 缓 解 不 明 显 ，*呼 吸 困 难 显 著 加 重 ，*症 状 影 响 进 食 或 睡 眠 ，*低 氧 血 症 或 高 碳 酸 血 症 恶 化 ，*神 志 改 变 ，*诊 断 不 明 确 ，*缺 乏 家 庭 护 理 。 87 门 诊 治 疗 （ I级 ： 在 家 治 疗 ）患 者 教 育 检 查 吸 入 技 术 考 虑 应 用 储 雾 罐 装 置支 气 管 扩 张 剂 短 效 2激 动 剂 和 /或 定 量 吸 入 异 丙 托 溴 胺 考 虑 加 用 长 效 支 气 管 扩 张 剂皮 质 激 素 泼 尼 松 30-40 mg 口 服 7-10天 考 虑 使 用 吸 入 皮 质 激 素抗 生 素 按 照 痰 液 特 征 的 改 变 ， 开 始 抗 生 素 治 疗 根 据 当 地 细 菌 耐 药 的 情 况 选 用 抗 生 素 阿 莫 西 林 /氨 苄 青 霉 素 ， 头 孢 菌 素 强 力 霉 素 大 环 内 酯 类 抗 生 素如 对 上 述 抗 生 素 治 疗 无 效 ， 考 虑 使 用 以 下 抗 生 素 ： 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 呼 吸 喹 诺 酮 88 住 院 患 者 的 治 疗 （ II级 ： 需 住 院 治 疗 ）支 气 管 扩 张 剂 短 效 2激 动 剂 和 /或 定 量 吸 入 异 丙 托 溴 胺氧 疗 （ 如 氧 饱 和 度 90%）皮 质 激 素 如 患 者 耐 受 ， 口 服 泼 尼 松 30 40 mg/日 ， 7 - 10天 如 患 者 不 耐 受 口 服 ， 则 应 用 相 等 剂 量 的 皮 质 激 素 静 脉 滴 注 ，7 - 10天 考 虑 应 用 定 量 吸 入 或 雾 化 吸 入 皮 质 激 素抗 生 素 （ 根 据 当 地 细 菌 耐 药 情 况 选 用 抗 生 素 ） 按 照 患 者 痰 液 特 征 的 改 变 ， 开 始 抗 生 素 治 疗 选 择 抗 生 素 应 该 根 据 当 地 细 菌 耐 药 情 况 选 用 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 呼 吸 喹 诺 酮 （ 加 替 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 、 莫 西 沙 星 ） 疑 有 铜 绿 假 单 胞 菌 和 /或 其 他 肠 道 细 菌 感 染 ， 考 虑 联 合 治 疗 89 住 ICU 患 者 的 治 疗 （ III级 ： 急 性 呼 吸 衰 竭 ）氧 疗通 气 支 持支 气 管 扩 张 剂 短 效 2激 动 剂 定 量 吸 入 异 丙 托 溴 胺 每 2-4小 时 2 喷 如 已 经 进 行 呼 吸 机 治 疗 ， 考 虑 应 用 进 行 定 量 吸 入 考 虑 加 用 长 效 支 气 管 扩 张 剂皮 质 激 素 口 服 泼 尼 松 30 40 mg/日 ， 7 - 10天 如 不 耐 受 口 服 ， 应 用 相 等 剂 量 的 皮 质 激 素 进 行 静 脉滴 注 ， 7 - 10天 考 虑 应 用 定 量 吸 入 或 雾 化 吸 入 皮 质 激 素抗 生 素 （ 根 据 当 地 细 菌 耐 药 情 况 选 用 抗 生 素 ）选 择 抗 生 素 应 该 根 据 当 地 细 菌 耐 药 情 况 来 选 用 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 呼 吸 喹 诺 酮 （ 加 替 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 、 莫 西 沙 星 ） 如 有 铜 绿 假 单 胞 菌 和 /或 其 他 肠 道 细 菌 感 染 ， 考 虑 联 合 治 疗 90l 2008年 1月 16日