脑卒中患者深静脉血栓的护理.ppt

脑 血 管 疾 病 患 者 下 肢 深 静 脉 血 栓 的防 控 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 （ deep vein thrombosis， DVT） 指 血 液在 深 静 脉 内 不 正 常 凝 结 ， 堵 塞 血 管 ， 引 起 静 脉 回 流 障 碍 。概 念o 全 身 主 干 静 脉 均 可 发 病 ， 尤 其 是 下 肢静 脉 ， 又 以 左 下 肢 最 为 多 见 。o 骼 股 静 脉 的 径 路 通 过 腹 股 沟 管 ， 前 面有 腹 股 沟 韧 带 ， 左 侧 右 骼 总 动 脉 横 跨左 骼 外 静 脉 ， 从 而 影 响 血 液 回 流 。o 20 50 的 下 肢 DVT会 发 展 成 为 血 栓形 成 后 综 合 征 （ PTS） ， 表 现 为 患 肢静 脉 曲 张 ， 色 素 沉 着 ， 严 重 时 出 现 静脉 溃 疡 ， 经 久 不 愈 。 概 念肢 体 远 端 发 病 率 相 对 近 端 要 高 o 近 端 深 静 脉 血 栓 ： -腘 静 脉 （ 含 腘 静 脉 ）以 上 ， 发 病 率 较 低 。o 远 端 深 静 脉 血 栓 ： -腘 静 脉 （ 不 含 腘 静 脉 ）以 下 ， 发 病 率 较 高 。 脑 卒 中 并 发 DVT的 国 内 外 现 状 脑 卒 中 并 发 DVT 的 发 病 率 越 来 越 高 。 国 外 有 研 究 报 道 ， 如 不 施 加 任 何 干 预 措 施 ， 脑 卒 中 后 DVT发 生 率 高 达 70% 以 上 ， 国 内 有 研 究 报 道 为 25.9% 33% ， 其 中 50% 60% 的 DVT 患 者 会 继 发 肺 栓 塞 导 致 死 亡 。 对 脑 卒 中 患 者 进 行 DVT 预 防 干 预 在 国 外 已 成 为 常 规 。 在 国 内 骨 科 术 后 的 DVT 预 防 工 作 已 深 入 展 开 ， 但 在 卒 中 等 内 科 疾 病患 者 中 进 行 预 防 干 预 还 未 广 泛 开 展 。 DVT病 因 及 危 险 因 素Rudolf Virchow (1821-1902) 血 流 淤 滞高 凝 状 态血 管 壁 损 伤血 栓 形 成 ： Virchows 三 要 素 单 一 因 素 不 能 独 立 致 病 ， 往 往 由 个 或 个 以 上 因 素 综 合 作 用 的 结 果 。 情 绪 低 落 或 易怒 等 因 素 刺 激机 体 产 生 羟 色 胺 、 自 由 基 等 物 质 ， 引 起 血 管 紧 张性 痉 挛 。 失 眠 、 入 睡 困难 或 夜 间 易 醒等 影 响 机 体 内脏 器 官 功 能 调节 和 正 常 血 液循 环 状 态 。 胃 部 不 适 或 食欲 下 降 导 致 血 容 量 不 足 ； 疲乏 感 增 强 导 致 机 体 活 动 能 力 下 降 、 肌 肉 松弛 。脑 卒 中 后 抑 郁脑 血 管 疾 病 患 者 的 危 险 因 素 瘫 痪 肢 体 活 动减 少 ， 下 肢 血液 失 去 肌 肉 泵的 挤 压 作 用 ，血 流 淤 滞 。 患 者 翻 身 困 难 ，长 时 间 固 定 于 一个 体 位 ， 部 分 血管 持 续 受 压 而 影响 血 液 回 流 。 患 者 应 激 状 态致 儿 茶 酚 胺 大量 分 泌 ， 导 致全 身 血 管 收 缩 ，静 脉 血 流 滞 缓 。脑 卒 中 患 者 肢 体 瘫 痪 脑 血 管 疾 病 患 者 的 危 险 因 素 脱 水 剂 和 利 尿药 物 的 应 用 ，限 制 液 体 的入 量 ， 可 以 导致 血 液 浓 缩 、黏 滞 度 增 高 。 昏 迷 或 咽 麻 痹患 者 进 食 受 限致 使 血 容 量 不足 也 是 引 起 血液 高 凝 状 态 的原 因 。 脱 水 治 疗 、 患 者 进 食 受 限 脑 血 管 疾 病 患 者 的 危 险 因 素 脑 卒 中 患 者 躁动 及 输 液 方 便性 ， 瘫 痪 肢 体常 被 选 为 静 脉穿 刺 部 位 ， 容易 损 伤 血 管 。 长 期 输 入 对 静脉 血 管 有 强 烈刺 激 性 的 药 物 ，造 成 血 管 内 膜的 损 伤 。穿 刺 、 刺 激 性 药 物 输 入脑 血 管 疾 病 患 者 的 危 险 因 素 其 他脑 血 管 疾 病 患 者 的 危 险 因 素 高 龄 高 血 压 糖 尿 病 高 脂 血 症 冠 心 病 下 肢 DVT按 照 血 栓 栓 塞 部 位 可 分 为 种 类 型 :分 型 周 围 型 :也 称 小 腿 肌 肉 静 脉 丛 血 栓 形 成 。 表 现 为下 肢 疼 痛 和 轻 度 肿 胀 ， Homans征 （ +） （ 即 将足 背 屈 使 腓 肠 肌 紧 张 时 ， 可 激 发 疼 痛 ） 。 中 央 型 ： 髂 股 静 脉 血 栓 形 成 。 症 状 较 周 围 型 严重 ， 起 病 急 骤 、 疼 痛 肿 胀 明 显 ， 局 部 沿 静 脉 行程 的 压 痛 ， 可 有 浅 静 脉 曲 张 。 混 合 型 ： 即 全 下 肢 深 静 脉 及 肌 肉 静 脉 丛 均 有 血栓 形 成 ， 表 现 为 患 肢 明 显 肿 胀 、 疼 痛 和 压 痛 ，沿 股 静 脉 行 程 可 扪 及 条 索 状 肿 块 ， 病 人 行 走 较困 难 。 临 床 表 现 疼 痛 ： 最 早 出 现 的 症 状 ,主 要 因 血 栓 激 发 静 脉 壁 炎 症 反 应 和 血 栓 远段 静 脉 急 剧 扩 张 ， 刺 激 血 管 壁 内 末 梢 神 经 感 受 器 的 缘 故 。 肿 胀 ： 是 最 主 要 的 或 是 唯 一 的 体 征 ， 多 数 为 单 侧 下 肢 肿 胀 。 浅 静 脉 曲 张 ： 是 深 静 脉 血 栓 形 成 后 的 继 发 性 代 偿 反 应 。 辅 助 检 查 l D 二 聚 体 ： 敏 感 性 高 ， 有 效 的 排 除 工 具l 彩 超 ： 敏 感 性 、 准 确 性 均 较 高l 螺 旋 CT静 脉 成 像 ： 准 确 性 高 ， 可 同 时 检 查 其 他 部 位l 磁 共 振 静 脉 成 像 ： 主 干 静 脉 显 示 准 确 ， 小 腿 静 脉 血 栓 显 影 欠 佳l 静 脉 造 影 术 ： 准 确 率 高 2012中 国 深 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 第 2版 ） 预 防 措 施 基 础 预 防 物 理 预 防 药 物 预 防脑 卒 中 患 者 由 于 疾 病 本 身 的 特 点 ， 临 床 应 用 药 物 预 防 非 常 谨 慎 ， 尤 其 是 出 血 性和 混 合 性 脑 卒 中 患 者 会 出 现 出 血 等 严 重 并 发 症 。 因 此 ， 应 以 基 础 预 防 和 物 理预 防 为 主 ， 药 物 预 防 为 辅 。 基 础 预 防 提 高 医 护 人 员 对 预 防 脑 卒 中 后 DVT 形 成 重 要 性 的 认 识 加 强 健 康 教 育 加 强 对 高 危 患 者 的 评 估 观 察 肢 体 早 期 康 复 训 练 保 护 血 管 提 高 医 护 人 员 认 识 脑 卒 中 合 并 DVT时 患 者 多 无 明 显 症 状 。 当 患 者 肢 体 出 现 肿 胀 时 ， 容 易 被 忽 视 ， 或 被 误 认 为 仅 仅 是 患 肢 血 液循 环 障 碍 、 血 管 神 经 营 养 不 良 所 致 。 DVT 误 诊 和 漏 诊 率 达 50%以 上 。制 定 预 防 措 施 ， 加 强 培 训 ： 加 强 健 康 教 育 讲 解 脑 卒 中 后 易 发 生 DVT 的 原 因 及 严 重 后 果 ; 戒 烟 ; 进 食 低 脂 及 富 含 纤 维 素 饮 食 、 多 喝 水 、 保 持 大 便 通 畅 ； 有 吞 咽 困 难 者 及 早 给 予 鼻 饲 ； 用 脱 水 剂 时 要 注 意 用 量 ， 注 意 水 、 电 解 质 平 衡 ， 及 时 补 足 血 容 量 ； 排 尿 不 畅 者 要 尽 早 导 尿 ， 以 免 压 迫 下 肢 静 脉 影 响 血 液 回 流 。 加 强 对 高 危 患 者 的 评 估 和 观 察 重 点 人 群 ： 长 期 卧 床 患 者 ； 肢 体 偏 瘫 运 动 障 碍 患 者 ； 高 龄 伴 有 高血 压 病 、 糖 尿 病 及 动 脉 硬 化 患 者 。 观 察 内 容 ： 观 察 下 肢 尤 其 是 瘫 痪 肢 体 有 无 肿 胀 ， 皮 肤 的 颜 色 、 温度 ， 询 问 患 者 有 无 压 痛 等 ， 若 有 异 常 立 即 通 知 医 师 。 常 用 的 风 险 评 估 工 具 Autar血 栓 风 险 评 估 量 表 ：国 内 有 研 究 显 示 Autar量 表 对 手 术 患 者下 肢 DVT的 发 生 有 较 好 的 预 警 作 用 。但 该 量 表 能 否 在 临 床 大 规 模 推 广 应 用， 还 需 更 多 的 研 究 。 Autar血 栓 风 险 评 估 量 表 常 用 的 风 险 评 估 工 具 Caprini风 险 评 估 模 型 ： 国 内 研 究 发 现 该 模 型 能 够 较 好 评 估 重 症 DVT发病 风 险 。 也 有 研 究 证 实 Caprini风 险 评 估 模 型 在 内 科 住 院 患 者 中 也 同 样 适 用。 肢 体 早 期 康 复 训 练 活 动 最 经 济 、 最 有 效 的 辅 助 治 疗 。 脑 卒 中 后 DVT 形 成 发 病 时 间 有 争 议 ， 但 提 倡 早 预 防 。 对 所 有 脑 卒 中 患 者 在 神 经 系 统 体 征 不 再 进 展 24 h 后 ， 生 命 体 征 平稳 的 情 况 下 即 可 开 始 早 期 肢 体 康 复 训 练 活 动 。 脑 卒 中 后 肢 体 早 期 康 复 训 练 活 动 注 重 更 多 的 是 患 肢 的 踝 关 节 环 转 运动 和 腓 肠 肌 按 摩 和 挤 压 。 （ 踝 关 节 环 转 运 动 可 使 股 静 脉 血 流 峰 速 度增 加 31.3% ； 深 静 脉 血 栓 以 腓 静 脉 受 累 最 多 ） 肢 体 早 期 康 复 训 练 活 动 勤 翻 身 ： 翻 身 q2h 深 呼 吸 ， 1020次 ， 增 加 膈 肌 运 动 ， 促 进 血 液 回 流 。 踝 关 节 环 转 运 动 ： 以 踝 关 节 为 中 心 ， 作 360 绕 环 。 5min 次 ， 6 8次 。 人 工 挤 压 腓 肠 肌 ， 注 意 避 开 伤 口 ， 从 足 部 到 大 腿 由 远 到 近 被 动 按 摩， min 次 ， 6 8次 。 保 护 血 管 选 择 在 健 侧 肢 体 输 液 ， 减 少 或 避 免 选 择 下 肢 和 患 肢 血 管 穿 刺 ， 减 少 静 脉 渗 漏 和 静脉 炎 的 发 生 ， 避 免 静 脉 内 膜 损 伤 。 提 高 静 脉 穿 刺 技 能 ， 不 在 同 一 条 静 脉 上 进 行 重 复 穿 刺 。 穿 刺 时 尽 量 缩 短 扎 止 血 带的 时 间 ， 减 轻 对 局 部 或 远 端 组 织 及 血 管 的 损 害 。 注 射 各 种 强 刺 激 性 药 物 及 高 渗 溶 液 时 ， 应 该 在 应 用 前 后 用 等 渗 的 生 理 盐 水 或 葡 萄糖 液 冲 管 。 避 免 下 肢 深 静 脉 置 管 术 。 物 理 预 防 间 歇 性 充 气 压 力 泵 (intermittent pneumatic compression， IPC) 梯 度 压 力 袜 (graduated compression stockings, GCS) 足 底 静 脉 泵 (venous foot pumps, VFP) 理 疗 （ 对 足 底 肌 肉 或 腓 肠 肌 的 中 等 强 度 的 电 刺 激 治 疗 ） 间 歇 性 充 气 压 力 泵 (IPC) IPC可 作 为 辅 助 措 施 ， 减 缓 血 液 瘀 滞 ， 防 止 凝 血 因 子 黏 附 血 管 壁， 降 低 下 肢 DVT发 生 率 。 目 前 国 际 上 有 关 IPC使 用 的 最 佳 时 间 和 次 数 并 没 有 具 体 的 定 论 。 使 用 时 应 注 意 : 仪 器 水 平 放 置 ， 连 接 紧 密 ; 注 意 急 性 静 脉 血 栓 、 深部 静 脉 性 血 栓 形 成 的 患 者 严 禁 使 用 ， 因 其 可 加 速 血 栓 脱 落 、 造成 肺 栓 塞 。 梯 度 压 力 袜 (GCS) 可 维 持 下 肢 静 脉 血 液 的 良 好 循 环 ， 对 深 静 脉 瓣 膜 起 到 保 护 作 用 。 临 床 常 用 的 GCS有 两 种 类 型 ， 即 大 腿 GCS和 膝 下 GCS。 研 究 指 出 ， 大 腿 GCS在 预 防 近 端 DVT的 疗 效 上 明 显 优 于 膝 下 GCS。但 其 存 在 舒 适 度 差 、 皮 肤 并 发 症 多 等 诸 多 问 题 。 膝 下 GCS价 格 相 对 较 低 ， 患 者 对 其 适 应 性 和 耐 受 性 较 高 ， 临 床 使用 普 遍 。 足 底 静 脉 泵 (VFP) 它 通 过 脉 冲 气 体 在 极 短 的 时 间 内 对 足 底 上 的 气 囊 快 速 充 气 、 放 气的 方 式 挤 压 血 液 和 淋 巴 ， 有 助 于 预 防 DVT 形 成 ， 消 除 水 肿 。 有 报 道 称 足 底 静 脉 泵 更 适 用 于 静 止 状 态 使 用 ， 不 影 响 休 息 。 药 物 预 防 缺 血 性 脑 卒 中 ： 应 用 抗 血 小 板 聚 集 药 物 和 抗 凝 药 物 等 ， 降 低 DVT发 生 风 险 。 对 有 出 血 的 高 风 险 患 者 ： 如 出 血 性 、 混 合 性 脑 卒 中 患者 慎 用 抗 凝 药 物 ， 首 选 机 械 物 理 方 法 ， 一 旦 出 血 风 险降 低 ， 考 虑 开 始 药 物 预 防 。 药 物 预 防 拜 阿 司 匹 林 ： 抗 血 小 板 聚 集 药 ， 可 长 期 低 剂 量 服 用 。 普 通 肝 素 ： 个 体 治 疗 剂 量 差 异 较 大 ， 易 引 起 血 小 板 减 少症 ， 目 前 临 床 上 已 减 少 使 用 。 低 分 子 肝 素 ： 根 据 体 质 量 调 整 剂 量 ， 采 用 皮 下 注 射 的 方式 ， 出 血 少 。 维 生 素 拮 抗 剂 ： 如 华 法 林 ， 需 频 繁 调 整 药 物 剂 量 ， 患者 依 从 性 差 。 因 子 抑 制 剂 ： 如 利 伐 沙 班 ， 个 体 差 异 小 ， 剂 量 固 定， 且 不 具 有 抗 血 小 板 的 功 能 ， 较 为 安 全 。 下 肢 DVT的 护 理 措 施 患 肢 护 理 并 发 症 护 理 （ 肺 栓 塞 、 出 血 倾 向 ） 患 肢 护 理 一 旦 确 诊 DVT， 应 嘱 患 者 绝 对 卧 床 休 息 1 2 周 ， 膝 关节 屈 曲 15 。 抬 高 患 肢 20 30 ， 患 肢 制 动 ， 注 意 保 暖 ， 患 肢 禁忌 按 摩 和 行 肢 体 被 动 锻 炼 。 每 日 用 皮 尺 测 量 患 肢 肿 胀 程 度 (测 膝 上 15cm、 膝 下 15cm)， 观 察 肢 体 的 皮 温 ， 颜 色 ， 感 觉 ， 并 做 好 记 录 ，发 现 异 常 ， 及 时 报 告 处 理 。 并 发 症 护 理 肺 栓 塞 DVT后 1 2周 内 最 不 稳 定 ， 部 分 患 者 没 有 症 状 ， 栓 子 极 易脱 落 。 如 患 者 突 然 出 现 剧 烈 胸 痛 、 呼 吸 困 难 、 咳 嗽 、 咯 血 、 发 绀甚 至 休 克 应 考 虑 肺 栓 塞 发 生 ， 应 立 即 给 予 紧 急 处 理 ， 让 患者 绝 对 卧 床 休 息 ， 减 少 搬 动 和 翻 身 ， 避 免 剧 烈 咳 嗽 。 并 发 症 护 理 肺 栓 塞 目 前 临 床 上 预 防 肺 栓 塞 多 采 用 腔 静 脉 滤 器 置 入 后 的 介 入 术。 下 腔 静 脉 滤 器 是 一 种 金 属 丝 制 成 的 器 械 ， 通 过 特 殊 的 输 送装 置 放 入 下 腔 静 脉 ， 以 拦 截 血 流 中 较 大 血 栓 ， 避 免 随 血 流进 入 肺 动 脉 ， 造 成 致 死 性 肺 栓 塞 。 并 发 症 护 理 出 血 倾 向 观 察 患 者 有 无 注 射 部 位 出 血 ， 口 腔 黏 膜 出 血 ， 鼻 出 血 ，血 尿 ， 消 化 道 出 血 ， 术 区 切 口 出 血 ， 皮 肤 出 血 点 ， 瘀 点， 瘀 斑 等 表 现 。 关 注 患 者 的 各 项 实 验 室 检 查 ， 如 凝 血 功 能 检 查 ， 血 小 板计 数 等 。 使 用 抗 凝 剂 时 ， 避 免 在 同 一 点 上 重 复 穿 刺 ， 针 头 宜 垂 直进 入 捏 起 的 皮 肤 ， 直 到 注 射 完 毕 后 沿 进 针 角 度 拔 针 ， 棉签 按 压 穿 刺 部 位 min以 上 ， 不 可 擦 揉 或 热 敷 。 入 院 病 情 变化 8h内Caprini评 估 工 具评 估1分 ： 低 危 2分 ： 中 危 5分 ， 极 高 危尽 早 预 防 +物理 预 防 ， 不 需要 再 次 评 估 药 物 预 防 或 物理 预 防 ， 每 周评 估 一 次 转 入 手 术 后 3-4分 ： 高 危药 物 预 防 +物理 预 防 ， 每3d评 估 一 次 药 物 预 防 +物理 预 防 ， 每3d评 估 一 次 病 情 或 活 动 能 力 改 变 时 及 时 评 估