《心肺功能评价》PPT课件.pptx

心肺功能评价郭 文 青201109-29 心 功 能 评 价 心功能评价概述 1994年 美 国 心 脏 病 学 会 （ AHA） 对 NYHA的 心 功 能 分级 方 案 再 次 修 订 时 ， 采 用 并 行 的 两 种 分 级 方 案 。 第 一 种 即 根 据 患 者 自 觉 的 活 动 能 力 划 分 为 四 级 的 四级 方 案 ， 第 二 种 是 客 观 的 评 估 ， 即 根 据 客 观 的 检 查 手 段 如 心电 图 、 负 荷 试 验 、 x射 线 、 超 声 心 动 图 等 来 评 估 心 脏病 变 的 严 重 程 度 分 为 A、 B、 C、 D四 级 。 心功能评价根据患者自觉的活动能力 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 （ NYHA） 分 级 ， 一 般 将 心 功 能分 为 四 级 ， 心 力 衰 竭 分 为 三 度 （ 按 NYHA分 级 略 加 增 补 ） ： I 级 ： 体 力 活 动 不 受 限 ， 日 常 活 动 不 引 起 过 度 的 乏 力 、 呼 吸困 难 或 心 悸 。 即 心 功 能 代 偿 期 。 II级 ： 体 力 活 动 轻 度 受 限 。 休 息 时 无 症 状 ， 日 常 活 动 即 可 引起 乏 力 、 心 悸 、 呼 吸 困 难 或 心 绞 痛 。 亦 称 I度 或 轻 度 心 力衰 竭 。 III级 ： 体 力 活 动 明 显 受 限 ， 休 息 时 无 症 状 ， 轻 于 日 常 的 活 动即 引 起 上 述 症 状 。 亦 称 II度 或 中 度 心 力 衰 竭 。 IV级 ： 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 。 休 息 时 亦 有 充 血 性 心 力 衰 竭症 状 ， 任 何 体 力 活 动 后 加 重 。 亦 称 III度 或 重 度 心 力 衰 竭 。 心功能评价根据客观的检查手段 根 据 客 观 的 检 查 手 段 如 心 电 图 、 负 荷 试 验 、 x射 线 、超 声 心 动 图 等 来 评 估 心 脏 病 变 的 严 重 程 度 ， 分 为 A、B、 C、 D四 级 ： A 级 无 心 血 管 疾 病 的 客 观 依 据 ； B级 客 观 检 查 示 有 轻 度 的 心 血 管 疾 病 ； C级 有 中 度 心 血 管 疾 病 的 客 观 依 据 ； D级 有 严 重 心 血 管 疾 病 的 表 现 。 心功能评价术语 一 、 输 出 量 ： 每 搏 量 (SV) 收 缩 末 期 容 积 EDV 舒 张 末 期 容 积 ESV (ml) 在 无 返 流 的 患 者 ， 有 效 心 输 出 量 (CO) 每 搏 量 SV 心 率 HR (L/min) 射 血 分 数 (EF) 每 搏 量 SV/舒 张 末 期 容 积 EDV 100%（ 心 脏 在 正常 工 作 范 围 内 活 动 时 搏 出 量 始 终 与 舒 张 末 期 容 积 相 适 应 ， 射 血分 数 基 本 不 变 ， 维 持 在 55%65%） 。 心 指 数 (CI) CO/体 表 面 积 BSA (L/min/m 2) 。 二 、 心 脏 泵 功 能 的 贮 备 ： 1、 搏 出 量 贮 备 ： （ 舒 张 末 期 15ml; 收 缩 末 期 35 40ml。 ） 2、 心 率 贮 备 急 性 心 肌 梗 死 并 发 泵 衰 竭 时 ， 有 肺 淤 血 和 周 围 灌注 不 足 两 组 临 床 表 现 。 前 者 表 现 PCWP升 高 造 成 的 肺 淤 血 ； 后 者 系 心 脏指 数 下 降 导 致 周 围 灌 注 不 足 。 两 组 表 现 可 单 独 或 同 时出 现 ， 与 应 采 取 的 治 疗 措 施 及 其 预 后 密 切 相 关 。 心功能评价泵衰竭分型Forrester泵 衰 竭 分 型类 型 心 脏 指 数 （ CI）（ L/min.m2） 肺 毛 细 血 管 楔 嵌 压（ PCWP）（ mmHg） 临 床 表 现 型 2.2 18 无 周 围 灌 注 不 足 及 肺 淤 血 ,无 泵 衰 竭临 床 症 状 及 体 征 型 2.2 18 无 周 围 灌 注 不 足 、 有 肺 淤 血 ， 早 期可 无 明 显 临 床 表 现 型 2.2 18 有 周 围 灌 注 不 足 、 无 肺 淤 血 ,见 于 右室 梗 死 及 血 容 量 不 足 型 2.2 18 有 周 围 灌 注 不 足 及 肺 淤 血 ,严 重 类 型Forrester泵 衰 竭 分 型 ， 按 血 流 动 力 学 改 变 和 临 床 表 现 将 急 性 心 肌 梗 死 分 为 四 型 。 心功能评价泵衰竭分级 Killip分 级 （ 急 性 心 肌 梗 死 泵 衰 竭 程 度 分 为 五 级 。 ） I 级 无 心 力 衰 竭 症 状 象 ， 肺 部 无 啰 音 ， 但 PCWP可 升 高 。 II 级 轻 至 中 度 心 力 衰 竭 ， 啰 音 范 围 小 于 肺 野 的 50%， 可 出 现S3奔 马 律 、 持 续 性 窦 性 心 动 过 速 、 有 肺 淤 血 的 X线 表 现 。 III级 重 度 心 力 衰 竭 ， 肺 啰 音 范 围 大 于 两 肺 的 50%， 可 出 现 急性 肺 水 肿 。 IV级 心 源 性 休 克 ， 血 压 90mmHg,少 尿 （ 20ml/h） ,皮 肤 湿冷 、 发 绀 、 呼 吸 加 速 、 脉 快 。 V级 心 源 性 休 克 并 急 性 肺 水 肿 。 心功能评价超声心动图评价心脏功能 超 声 心 动 图 （ 心 功 能 的 血 液 动 力 学 监 测 ） 测 定 心 功 能 有 很多 重 要 的 特 点 ： 首 先 它 是 一 种 无 创 安 全 的 诊 断 方 法 ， 不 需 要 注 射 造 影 剂 、同 位 素 或 其 它 染 料 ， 病 人 和 医 生 不 受 放 射 性 物 质 辐 射 ， 方法 简 便 、 可 多 次 重 复 、 可 在 床 旁 进 行 ； 第 二 ， 超 声 成 像 通 过 心 内 的 解 剖 标 志 定 位 ， 即 使 心 腔 扩 大 、先 天 性 畸 形 或 心 脏 移 位 引 起 心 脏 位 置 改 变 ， 仍 可 识 别 成 像平 面 ， 有 利 于 反 复 随 访 ； 第 三 ， 通 过 多 平 面 、 多 方 位 超 声 成 像 可 对 每 个 心 腔 检 查 ，完 整 评 价 整 个 心 脏 的 解 剖 结 构 和 功 能 ； 第 四 ， 能 区 别 心 壁 的 内 外 膜 和 心 腔 ， 通 过 评 价 室 壁 的 收 缩期 增 厚 率 和 内 膜 移 动 幅 度 ， 可 估 计 心 肌 收 缩 力 ； 最 后 ， 应 用 连 续 波 多 普 勒 可 测 定 心 室 和 心 房 之 间 、 心 室 和心 室 之 间 、 主 动 脉 和 肺 动 脉 之 间 的 压 差 ， 推 算 心 内 压 力 。 心功能评价超声心动图评价心脏功能2左 室 容 积 和 收 缩 功 能 的 测 定 ： 一 、 左 室 容 积 的 测 定 包 括 M性 、 二 维 、 三 维 重 建 、 实 时 三 维 超 声 心 动 图 等 多 种方 法 。 前 两 者 将 左 室 假 定 为 某 一 几 何 模 型 ， 或 多 种 几 何 模型 的 复 合 体 ， 运 用 数 学 公 式 计 算 左 室 容 积 。 M型 超 声 心 动 图 测 量 左 室 的 短 轴 径 ， 此 法 采 用 单 平 面 面 积长 度 公 式 来 判 断 左 室 的 容 积 ， 通 常 简 化 为 立 方 公 式 ： VD3。 该 方 法 评 价 左 室 容 积 与 X线 造 影 的 相 关 性 不 很 高 ， 也不 能 用 于 有 室 壁 节 段 运 动 异 常 者 ,但 是 方 法 简 单 ， 仅 需 测量 一 条 径 线 。 二 维 超 声 心 动 图 较 M型 超 声 更 加 准 确 ， 采 用 Simpsons公式 、 单 平 面 和 双 平 面 面 积 长 度 法 ， 在 无 室 壁 节 段 运 动 异 常者 中 二 维 超 声 心 动 图 测 量 的 左 室 容 积 与 造 影 结 果 的 相 关 系数 可 提 高 到 0.80 0.90。 心功能评价超声心动图评价心脏功能3 二 、 心 室 收 缩 功 能 测 定 1 二 维 超 声 心 动 图 测 定 左 室 收 缩 功 能 的 指 标 为 ： 每 搏 量 (SV) 收 缩 末 期 容 积 EDV 舒 张 末 期 容 积 ESV (ml) 在 无 返 流 的 患 者 ， 有 效 心 输 出 量 (CO) 每 搏 量 SV 心 率 HR (L/min) 心 指 数 (CI) CO/体 表 面 积 BSA (L/min/m2) 射 血 分 数 (EF) 每 搏 量 SV/舒 张 末 期 容 积 EDV 100% 2 多 普 勒 超 声 心 动 图 定 量 左 室 心 搏 量 主 动 脉 瓣 环 血 流 测 量 法 ： SV AOASVI, 式 中 AOA为 主 动 脉 瓣 环 面 积 ， SVI为 主 动 脉 收 缩 期 流 速 积 分 。 二 尖 瓣 瓣 环 血 流 测 量 法 ： SV MAADVI， MAA为 二 尖 瓣 瓣 环 面 积 ， DVI为 二 尖 瓣 舒 张 期 流 速 积 分 。 心功能评价超声心动图评价心脏功能4 三 、 根 据 二 尖 瓣 反 流 估 测 左 室 dP/dt评 价 左 室 收 缩 功能 应 用 连 续 波 多 普 勒 测 量 二 尖 瓣 反 流 频 谱 加 速 段 反 流 压差 最 大 上 升 速 率 与 心 导 管 测 量 的 左 室 压 力 最 大 上 升 速率 高 度 一 致 ， 是 多 普 勒 技 术 定 量 左 室 收 缩 功 能 的 有 效方 法 。 测 量 方 法 简 便 ， 在 反 流 频 谱 的 加 速 肢 段 测 量1m/s和 3m/s之 间 的 时 间 间 期 (t， ms)， 根 据 简 化 的 柏努 利 方 程 ， 两 点 之 间 的 反 流 压 差 分 别 为 4mmHg和36mmHg， 两 点 之 间 压 差 上 升 的 速 率 (dp/dt)为3200/t(mmHg/s)。 当 左 室 收 缩 功 能 减 退 时 ， 反 流 压差 最 大 上 升 速 率 明 显 降 低 。 心功能评价超声心动图评价心脏功能5 左 室 局 部 功 能 的 评 价 临 床 研 究 表 明 ， 超 声 心 动 图 确 定 的 心 肌 节 段 运 动 异 常 (RWMA)的 部 位 和 范 围 与 心 电 图 、 心 肌 梗 塞 的 病 理 结 果 、 病 人 的 临 床 和血 液 动 力 学 状 态 、 并 发 症 的 发 生 和 存 活 率 有 明 显 关 系 。 一 、 缺 血 性 室 壁 运 动 异 常 表 现 ： 1.室 壁 收 缩 运 动 减 弱 ， 消 失 ， 或 出 现 反 向 运 动 ； 心 内 膜 的 运 动幅 度 减 小 。 2.收 缩 期 室 壁 增 厚 异 常 ， 表 现 为 减 低 ， 消 失 和 变 薄 。 心功能评价超声心动图评价心脏功能6 左 室 局 部 功 能 的 评 价 二 、 左 室 壁 各 节 段 的 分 区 ： 1. 短 轴 切 面 在 二 尖 瓣 水 平 和 乳 头 肌 水 平 左 室 短 轴 切 面 ， 室间 隔 被 分 成 前 间 隔 和 后 间 隔 两 部 分 ， 左 室 游 离 壁 从 前 至 后 可 分为 前 壁 、 侧 壁 、 后 壁 和 下 壁 四 个 部 分 。 故 在 二 尖 瓣 水 平 和 乳 头肌 水 平 左 室 短 轴 切 面 上 各 有 六 个 节 段 。 心 尖 范 围 较 小 ， 其 短 轴切 面 只 分 成 室 间 隔 、 前 壁 、 侧 壁 和 下 壁 四 个 节 段 。 整 个 左 心 室共 分 十 六 个 节 段 。 2. 心 尖 长 轴 切 面 分 别 在 三 个 心 尖 长 轴 切 面 分 区 。 心 尖 四 腔心 切 面 显 示 左 室 的 侧 壁 和 后 间 隔 ； 心 尖 左 室 长 轴 切 面 显 示 前 间隔 和 左 室 后 壁 ； 心 尖 左 心 二 腔 心 切 面 显 示 左 室 前 壁 和 下 壁 。 为了 与 短 轴 切 面 相 对 应 ， 长 轴 切 面 由 上 至 下 又 可 分 为 三 段 ： 基 底段 ， 位 于 左 室 上 三 分 之 一 ， 相 当 于 二 尖 瓣 水 平 ； 中 间 段 ， 位 于左 室 中 三 分 之 一 ， 相 当 于 乳 头 肌 水 平 ； 心 尖 段 ， 位 于 左 室 下 三分 之 一 ， 相 当 于 心 尖 水 平 。 新 的 17节 段 分 段 法 在 原 有 的 16节 段 基 础 上 ， 增 加 心 尖 帽 部 分 为 1个 节 段 。 心功能评价超声心动图评价心脏功能7 左 室 局 部 功 能 的 评 价 三 、 左 室 节 段 划 分 与 冠 脉 灌 注 的 关 系 胸 骨 旁 长 轴 切 面 ： 前 间 隔 血 供 来 自 前 降 支 ， 如 果 室 间 隔 近端 收 缩 活 动 异 常 ， 则 表 示 前 降 支 近 端 病 变 。 左 室 后 壁 通 常由 左 回 旋 支 供 血 。 短 轴 切 面 ： 前 降 支 供 应 前 间 隔 、 前 壁 ； 后 降 支 供 应 后 间 隔及 下 壁 ， 后 降 支 多 起 源 于 右 冠 状 动 脉 ， 左 优 势 者 后 降 支 起源 于 回 旋 支 。 左 回 旋 支 供 应 后 侧 壁 。 心 尖 二 腔 心 ： 后 降 支 供 应 左 室 下 壁 2/3的 心 肌 ， 其 余 部 分由 前 降 支 供 应 ， 前 壁 近 基 底 段 由 前 降 支 近 端 供 血 心 尖 四 腔 心 ： 心 尖 部 以 及 室 间 隔 远 端 2/3的 室 间 隔 由 前 降支 供 血 ， 室 间 隔 的 近 端 1/3由 后 降 支 供 血 ， 侧 壁 由 回 旋 支的 分 支 供 血 。 新 的 17节 段 分 段 法 中 ， 新 增 加 的 节 段 心 尖 帽 通 常 由 前 降 支供 血 。 心功能评价超声心动图评价心脏功能8 左 室 局 部 功 能 的 评 价 四 、 室 壁 运 动 异 常 的 分 析 1、 目 测 法 通 常 用 室 壁 运 动 记 分 法 (wall motion score, WMS) 来 评 价 患 者 的病 变 程 度 和 预 后 ： 室 壁 运 动 正 常 记 1分 ； 运 动 减 弱 记 2分 ； 运 动 消 失 记 3分 ； 矛 盾 运 动 记 4分 ， 室 壁 瘤 记 5分 , 把 各 节 段 的 记 分 加 起 来 ， 再 除 以 节 段 总 数 即 为 室 壁 运 动 记 分 指数 (WMSI),正 常 等 于 1， 大 于 1表 示 不 正 常 。 此 指 数 反 映 了 左 室 异常 心 肌 占 整 个 左 心 室 肌 的 比 例 ， 因 此 在 临 床 上 具 有 重 要 价 值 。 2、 计 算 机 分 析 法 3、 节 段 运 动 的 定 量 分 析 方 法 心功能评价左 心 舒 张 功 能 的 测 定 超 声 心 动 图 是 目 前 临 床 上 评 价 左 室 舒 张 功 能 的 主 要 手段 ， 其 主 要 方 法 有 ： 一 、 等 容 舒 张 时 间 (isovolumic relaxation time, IVRT) 二 、 二 尖 瓣 血 流 图 三 、 肺 静 脉 血 流 图 四 、 肺 静 脉 结 合 二 尖 瓣 血 流 频 谱 综 合 评 价 左 室 舒 张 功能 五 、 运 用 组 织 多 普 勒 技 术 (TDI) 六 、 二 尖 瓣 血 流 的 传 播 速 度 (propagation rate， Vp) 心功能评价左 心 舒 张 功 能 的 测 定 一 、 等 容 舒 张 时 间 (isovolumic relaxation time, IVRT) IVRT是 指 左 室 射 血 完 成 ， 主 动 脉 瓣 关 闭 至 二 尖 瓣 开 放 ，左 室 充 盈 开 始 之 间 的 时 间 间 隔 ， 多 普 勒 频 谱 上 从 左 室 流出 道 射 血 结 束 至 二 尖 瓣 E峰 起 点 之 间 的 时 间 间 期 。 IVRT随年 龄 逐 渐 延 长 ， 不 同 年 龄 组 的 正 常 值 为 ： 30岁 以 下72 12ms； 30-50岁 80 12ms； 50岁 以 上 84 12ms。 三 、 肺 静 脉 血 流 图 肺 静 脉 血 流 图 记 录 的 是 左 房 充 盈 情 况 ， 取 决 于 左 室 舒张 、 右 室 收 缩 、 左 房 压 力 及 左 房 舒 缩 力 等 众 多 因 素 。正 常 的 肺 静 脉 血 流 图 包 括 收 缩 期 S波 、 舒 张 期 D波 和心 房 收 缩 期 的 逆 向 AR波 。 S波 的 改 变 主 要 取 决 于 心 房舒 张 、 二 尖 瓣 环 收 缩 期 下 移 、 左 房 压 及 左 室 的 收 缩 ；在 舒 张 期 ， 二 尖 瓣 开 放 ， 左 房 仅 起 血 流 通 道 的 作 用 ，故 D波 的 大 小 取 决 于 二 尖 瓣 的 早 期 充 盈 ， 其 变 化 与 二尖 瓣 的 E波 变 化 相 一 致 。 AR波 则 主 要 取 决 于 左 房 、 肺血 管 、 左 室 顺 应 性 及 其 相 互 之 间 的 关 系 。 四、肺静脉结合二尖瓣血流频谱综合评价左室舒张功能 1. 轻 度 舒 张 功 能 不 全 ： 左 室 大 小 重 量 正 常 ； 平 均 左 房 压 正 常 或 轻 度 升 高 ，左 室 驰 张 功 能 下 降 ， 左 室 弛 张 常 数 轻 度 升 高 ， 二 尖 瓣 血 流 图 E/A比 值 倒 置 、 E波的 DT时 间 延 长 。 患 者 在 静 息 状 态 下 无 或 仅 有 轻 微 的 心 衰 症 状 ， 当 患 者 从 事 中 等强 度 或 重 度 体 力 活 动 以 及 丧 失 有 效 的 心 房 收 缩 时 (如 房 颤 )时 可 以 出 现 气 急 ， 呼吸 困 难 等 心 衰 症 状 ， NYHA I-II级 ； 2. 中 度 舒 张 功 能 不 全 ： 左 室 大 小 、 重 量 仍 正 常 ， 平 均 左 房 压 中 度 升 高 ， 左室 的 驰 张 功 能 减 低 ， 左 室 弛 张 常 数 轻 度 升 高 ， 左 室 僵 硬 度 也 增 加 ， 左 室 充 盈 出现 假 性 正 常 化 。 肺 静 脉 血 流 图 AR波 加 深 ， 流 速 增 加 ， 超 过 35cm/s。 患 者 从 事 轻至 中 等 强 度 体 力 活 动 即 可 出 现 症 状 ， NYHA II-III级 ； 3. 严 重 的 舒 张 功 能 不 全 ： 左 室 的 重 量 、 大 小 均 增 加 ； 平 均 左 房 压 显 著 升 高 ，驰 张 功 能 下 降 ， 左 室 僵 硬 度 增 加 ， 左 室 弛 张 常 数 明 显 升 高 ； 二 尖 瓣 血 流 图 呈 现限 制 性 生 理 改 变 ， E波 明 显 升 高 ， 远 大 于 A峰 、 DT时 间 缩 短 140ms， 上 述 改 变 在前 负 荷 降 低 时 可 以 逆 转 为 假 性 正 常 图 形 ， 肺 静 脉 表 现 为 S波 减 小 ， AR波 增 大 、增 宽 。 患 者 从 事 轻 微 体 力 活 动 即 可 出 现 症 状 ， NYHA III-IV级 ； 经 有 效 治 疗 后 ，超 声 指 标 及 临 床 表 现 有 望 改 善 ； 4. 非 常 严 重 的 舒 张 功 能 不 全 ： 左 室 顺 应 性 严 重 减 退 ， 常 见 于 各 种 心 脏 疾 病的 终 末 期 ， 其 二 尖 瓣 血 流 图 呈 不 可 逆 的 限 制 性 生 理 改 变 ， NYHA IV级 ， 静 息 状态 下 临 床 症 状 明 显 而 顽 固 ， 即 使 积 极 治 疗 也 不 能 改 善 ， 预 后 不 良 。 超声评价心功能的新方法 一 、 声 学 定 量 (AQ)技 术 二 、 彩 色 室 壁 运 动 分 析 技 术 (CK)评 价 左 室 节 段 运 动 功能 三 、 心 肌 组 织 多 普 勒 成 像 技 术 评 价 左 室 功 能 四 、 三 维 超 声 心 动 图 评 价 心 功 能 五 、 实 时 经 胸 双 平 面 成 像 技 术 (Biplane)评 价 心 功 能 六 、 左 室 造 影 在 评 价 心 脏 功 能 中 的 应 用 七 、 Tei指 数 在 超 声 评 价 心 功 能 中 的 作 用 右室功能 Tei指 数 是 一 项 评 价 右 室 整 体 功 能 的 指 标 ， 是 利 用 三尖 瓣 和 肺 动 脉 瓣 血 流 频 谱 计 算 。 肺 功 能 评 价 呼吸过程外 呼 吸 ： 把 外 界 的 氧 气 吸 入 到 肺 泡 ， 又 将 储 存 的二 氧 化 碳 排 出 体 外 ， 由 通 气 功 能 决 定气 体 交 换 ： 肺 泡 内 的 气 体 交 换 ， 由 换 气 功 能 决 定氧 的 利 用 ： 细 胞 利 用 氧 气 ， 代 谢 产 生 二 氧 化 碳 目 前 尚 无 成 熟 的 技 术 和 方 法 直 接 测 定 氧 利 用 的 水 平 ，肺 功 能 测 定 方 法 只 限 于 通 气 功 能 及 换 气 功 能 肺功能能解决什么临床问题？ 病 人 目 前 肺 功 能 情 况 如 何 ？ 这 病 人 是 哮 喘 吗 ？ 这 病 人 能 诊 断 COPD吗 ？ 这 病 人 主 诉 的 喘 憋 是 病 理 性 的 还是 功 能 性 的 ？ 职 业 病 劳 动 力 鉴 定 胸 外 科 患 者 术 前 鉴 定 ： 选 择 手 术适 应 证 ， 预 测 术 后 呼 吸 功 能 肺功能通 气 功 能 1、 静 态 肺 容 量 2、 动 态 肺 容 量 及 流 速换 气 功 能 呼吸衰竭 是 指 外 呼 吸 功 能 严 重 障 碍 ， 以 致 不 能 进 行 有 效 的 气 体交 换 ， 导 致 缺 氧 伴 或 不 伴 二 氧 化 碳 潴 留 而 引 起 一 系 列生 理 功 能 和 代 谢 障 碍 的 临 床 综 合 征 。 其 标 准 为 ： 海 平 面 静 息 状 态 呼 吸 空 气 的 情 况 下 动 脉 血氧 分 压 （ PaO2） 50mmHg。 呼吸衰竭分类： 1、 根 据 其 病 理 生 理 和 动 脉 血 气 分 析 结 果 分 为 两 个 类型 ： I型 呼 吸 衰 竭 ： 由 于 换 气 功 能 障 碍 所 致 ， 有 缺 氧 ，不 伴 有 二 氧 化 碳 潴 留 。 II型 呼 吸 衰 竭 ： 由 于 通 气 功 能 障 碍 所 致 ， 即 有 缺 氧 ，又 伴 有 二 氧 化 碳 潴 留 。 2、 按 病 变 部 位 可 分 为 中 枢 性 和 周 围 性 呼 吸 衰 竭 。 3、 根 据 起 因 的 急 缓 、 病 程 的 长 短 ， 分 为 急 性 和 慢 性呼 吸 衰 竭 。 临 床 上 常 可 见 到 II型 呼 吸 衰 竭 患 者 在 吸 氧 条 件 下 ，PaCO250mmHg,同 时 PaO260mmHg。 这 并 非 是 一特 异 的 病 理 生 理 过 程 ， 而 属 医 源 性 。 外呼吸功能障碍原因： 一 、 肺 通 气 功 能 障 碍 1、 限 制 性 通 气 不 足 吸 气 时 肺 泡 的 张 缩 受 限 制 所 引 起 的 肺 泡 通 气 不 足 称 为 限 制 性 通 气 不 足 （ restrictive hypoventilation） 。通 常 吸 气 运 动 是 吸 气 肌 的 收 缩 引 起 主 动 过 程 ， 2、 阻 塞 型 通 气 不 足 二 、 换 气 功 能 障 碍 ： 1、 通 气 /血 流 比 例 失 调 2、 弥 散 功 能 障 碍 常用通气功能检测内容1. 肺 容 量 :主 要 看 肺 活 量 (VC),深 吸 气 量 (IC),补 呼 气 量(ERV),残 气 量 (RV)和 残 气 /肺 总 量 %(RV/TLC%)2. 通 气 功 能 :分 钟 通 气 量 (MV),用 力 肺 活 量 (FVC) 含 第一 秒 最 大 呼 气 量 (FEV1), 第 一 秒 最 大 呼 气 率(FEV1%=FEV1/FVC%), 最 大 呼 气 中 期 流 速 (MMEF),最 大通 气 量 (MVV)3. 小 气 道 功 能 检 查 :流 速 -容 量 环 (F-V Loop)-参 数 有PEF,MEF75,MEF50,MEF25,MMEF75/25 4. 少 用 :呼 吸 系 统 各 种 阻 力 (IOS法 ),顺 应 性 ,呼 吸 功 静态肺容量（肺容积） 受 试 者 吸 气 到 最 大 即 肺 总量 （ TLC） 慢 慢 呼 出 的 气 体 得 出 肺 活量 （ VC/SVC） 静 态 肺 容 量 反 映 肺 和 胸 廓扩 张 和 回 缩 的 程 度 TV： 潮 气 量 TLC： 肺 总 容 量 VC: 肺 活 量 FRC： 功 能 余 气 量 RV： 余 气 量 IC： 深 吸 气 量 IRV： 补 吸 气 量 ERV： 补 呼 气 量 肺容量的临床意义1. 肺 活 量 （ VC） : =IC+ERV。 临 床 判 断 以 实 测 值 占 预 计 值的 %为 衡 量 指 标 。 个 人 同 一 时 间 内 重 复 性 误 差 :P5%。 正 常 男 性 约 3470ml， 女 性 约 2440ml VC诊 断 分 级 标 准 ： 肺 活 量 占 预 计 值 百 分 比 80%者 : 正 常 , 60-79%: 轻度 降 低 , 40-59%: 中 度 降 低 , 40%: 重 度 降 低2. 残 气 量 (RV): 最 大 呼 气 后 ， 肺 内 剩 余 的 气 量 。 肺 限 制性 疾 患 残 气 量 减 少 ， 阻 塞 性 疾 病 残 气 量 增 高 肺容量的临床意义3. 功 能 残 气 量 （ FRC） : 平 静 呼 气 后 肺 内 所 含 的 气 量=ERV+RV4. 肺 总 量 （ TLC） :由 VC RV构 成 。 正 常 人 RV/TLC%一 般10升 示 通 气 过 度 ， 4L示 通 气 不 足2. 用 力 肺 活 量 (FVC)是 深 吸 气 后 以 最 大 用 力 、 最 快 速 度所 能 呼 出 的 气 量 。 正 常 人 FVC=VC， 有 气 道 阻 塞 时 ， FVC1.2升 ,若 80%)FEV1%=FEV1/FVC 100 动态肺容量的临床意义 3.最 大 呼 气 中 期 流 量 (MMEF): 将 FVC曲 线 起 始 至 终 止 两 点 平均 分 为 四 等 分 ， 取 其 中 间 2/4段 (MEF75 MEF25)的 肺 容 量与 其 所 用 的 呼 气 时 间 之 比 所 得 之 值 , 見 下 图 MMEF=AB/CD 单位 : L/sec。 MMEF反 映 的 是 呼 气 的 非 用 力 部 分 ,至 一 定 程 度 用 力 时 流 量 恒 定 不 变 ,流 量 的 大 小 取 决 小 气 道 的 直 径 ,反 映 了 小 气 道 气 流 阻 塞 。 比 FEVF 1,FEV1%能 灵 敏 地 反 映 小 气 道 阻 塞 情 况 。 动态肺容量的临床意义4. 最 大 通 气 量 (MVV): 是 以 最 快 呼 吸 频 率 和 最 大 呼 吸 幅 度 呼 吸 1分 钟 取 得 的 通 气 量 。 测定 时 间 一 般 取 12s， 乘 5取 得 。 - MVV决 定 于 胸 廓 ,气 道 ,肺 顺 应 性 ,和 呼 吸 肌 力 量 等 综 合 因 素 ,注意 人 为 误 差 - 正 常 男 性 约 104+-2.71L， 女 性 约 82.5+-2.17L - 占 预 计 值 %低 于 80%为 异 常 - 阻 塞 性 障 碍 MVV ; - 限 制 性 障 碍 MVV正 常 或 MVV占 预 计 值 95%， 86%提 示 通 气 储 备 不 良可 根 据 此 项 检 查 结 果 选 择 胸 科 手 术 适 应 证 、 预 测术 后 情 况MVV50%pred或 通 储 70%手 术 禁 忌 通 气 功 能 障 碍 的 分 型 阻 塞 性 限 制 性 混 合 性FEV1% N或 MVV N或 VC N或 气 速 指 数 1.0 =1.0 气 速 指 数 = MVV实 测 值 /预 计 值 %VC实 测 值 /预 计 值 % 正 常 气 速 指 数 为 1 通 气 功 能 不 全 分 级 VC或 MVV占 Pred% FEV1%基 本 正 常 80 70% 轻 度 减 退 80-71 70-60%显 著 减 退 70-51 60-41%严 重 减 退 50-21 40%呼 吸 衰 竭 20 最大呼气流量容积曲线 又 称 MEFV曲 线 或 F-V曲 线 指 用 力 呼 气 过 程 中 将 呼 出 的 气 体 容 积 及 相 应 的 流量 综 合 在 同 一 条 曲 线 上 ， 反 映 整 个 用 力 呼 吸 周 期中 肺 容 量 和 气 道 状 态 ， 由 用 力 呼 气 及 吸 气 两 部 分组 成F-V曲 线 的 前 半 部 取 决 于 受 试 者 用 力 大 小 “ 用力 有 关 ” 部 分 ， F-V曲 线 的 后 半 部 取 决 于 肺 泡 弹性 回 缩 力 和 外 周 气 道 的 生 理 性 能 “ 用 力 无 关 ”部 分 做 肺 量 测 定 时 ， 同 时 记 录 呼 气 和 吸 气 流 速 ，得 出 Flow-volume loop(流 速 容 量 曲 线 )Flow l/s Volume lFEV 1 InspirationExpiration PIFFIF 50FVC FEV1 - Forced Expiratory Volume in 1 secondFVC - Forced Vital Capacity FEF 25 / 50 / 75 - Max. Expir. Flow at 25 / 50 / 75% FVCFIF 50 - Max. Inspir. Flow at 50% FVCPEF - Expir. PeakflowPIF - Inspir. PeakflowFEF 75FEF 50FEF 25PEF 1 s COPD和哮喘 所 有 流 速 均 减 慢 呼 气 延 长 明 显 ， MEFMIF FEV1减 低 限制性肺疾病 肺 容 量 减 少 峰 流 量 降 低 曲 线 降 支 呈 直 线 ， 斜 度 增 大 诊断阻塞性障碍的主要指标是FVC, FEV1, FEV1/FVCFEV1/FVC降 低 是 阻 塞 性 疾 病 的 标 志 年 轻 人 70%： 有 阻 塞 存 在 健 康 老 人 可 在 65-70%之 间FEV1用 来 评 价 阻 塞 的 程 度 如 果 FEV1/FVC临 界 异 常 ， FEF25 75 65%可 帮 助 确认 气 道 阻 塞 FVC: 用 力 肺 活 量 FEV1: 1秒 用 力 呼 气 量 COPD临床严重程度的肺功能分级 级 别 特 征I级 (轻 度 ) FEVl FVC70 ， FEVl占 预 计 值 百 分 比 80 级 (中 度 ) FEVl FVC70 ， 50 FEVl占 预 计 值 百 分 比80 级 (重 度 ) FEVl FVC70 ， 30 FEVl占 预 计 值 百 分 比50IV(极 重 度 ) FEV l FVC70 ， FEVl占 预 计 值 百 分 比 30 或 FEVl占 预 计 值 百 分 比 80%均 为 正 常3. 弥 散 障 碍 以 肺 泡 弥 散 面 积 减 少 为 主 , 尤 以 V/Q比 例 失 调 为 常 見 原 因 。吸 入 高 浓 度 O2可 使 弥 散 障 碍 的 缺 氧 改 善 , 此 有 別 于 肺 内 分 流 所 致缺 氧4. 通 气 /血 流 比 (V/Q):正 常 =0.8, 临 床 极 少 测 定5. 血 气 分 析 ： 是 肺 的 通 气 和 换 气 功 能 的 总 結 ,分 别 用 PaCO 2和 PaO2作 为其 指 标6.DL/VA(弥 散 常 数 或 弥 散 量 )： 可 排 除 肺 容 积 对 弥 散 量 的 影 响 多种因素影响DLCO，正常受试者的变异范围是59% 肺 泡 膜 Dm 弥 散 面 积 ： 肺 泡 和 毛 细 血 管减 少 弥 散 距 离 肺 泡 膜 成 分 。 肺 毛 细 血 管 床 血 容 量 Vc， 每 毫升 血 气 体 的 摄 取 率 （ 红 细 胞 ）肺 弥 散 总 阻 力 1/DL=1/Dm+1/ Vc DLCO可 能 随 血 红 蛋 白 浓 度 变 化而 变 化 肺 容 量 是 导 致 DLCO变 异 的 一 个主 要 因 素DLCO测 定 值 应 做 血 红 蛋 白 和 VA校正 （ 即 DLCO/ VA） 尽管DLCO有明显的局限性，但它仍是一种非常有价值的临床工具引 起 DLCO降 低 的 主 要 原 因 ： 肺 间 质 病 肺 气 肿 肺 血 管 病 在 各 种 不 同 的 间 质 性 肺 病 中 ， 25%以 上 的患 者 的 DLCO可 能 正 常 。 在 IPF患 者 中 ， DLCO可 能 正 常 ， 但 很 少 见 。 连 续 测 定 随 访 能 够提 供 患 者 预 后 的 信 息 确 定 硬 皮 病 患 者 肺 部 发 病 率 和 死 亡 率 高 的患 者 。 当 DL CO低 于 40%预 计 值 时 ， 患 者 死 亡率 增 加 鉴 别 肺 气 肿 与 慢 性 支 气 管 炎 和 哮 喘 引起弥散功能障碍的病因1) 肺 组 织 切 除 或 毁 损 、 肺 不 张 、 区 域 性 气 道 阻 塞 、 区 域 性 毛细 血 管 阻 塞 如 肺 栓 塞 等 都 将 减 小 有 效 弥 散 面 积 ,使 弥 散 量 减 低2) 肺 间 质 纤 维 化 、 结 节 病 、 肺 泡 细 胞 癌 、 石 棉 肺 、 铍 中 毒 、肺 水 肿 、 都 将 导 致 弥 散 距 离 增 加 ， 从 而 使 弥 散 量 减 小3) 弥 散 量 还 与 肺 血 容 量 、 血 球 压 积 和 血 红 蛋 白 的 浓 度 有 关 ，肺 淤 血 和 红 细 胞 增 多 症 摄 取 CO量 增 加 ， 故 弥 散 量 增 加 ， 贫 血患 者 弥 散 量 减 低 谢 谢