高血压检测技术的临床应用.pptx

高 血 压 检 测 技 术 的 临 床 应 用安 图 生 物许 东 婷1 8 5 0 3 8 4 6 6 0 5 The prevalence of secondary forms of hypertension was 1 0 .2 % , including renovascular hypertension (3 .1 %), primary aldosteronism (1 .4 %), Cushings syndrome (0 .5 %), pheochromocytoma (0 .3 %), primary hypothyroidism (3 .0 %) Conclusions: Increasing age and coexisting atherosclerosis have significant effects on the prevalence of secondary forms of hypertension. 继 发 性 高 血 压 的 发 病 率 为 10.2%,包 含 肾 血 管 性 高 血 压 3.1%，原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 1.4%，库 欣 综 合 征 0.5%，嗜 铬 细 胞 瘤 0.3%，原 发 性 甲 状 腺 功 能 减 退 3.0%；结 论 ： 年 龄 的 增 长 及 伴 随 的 动 脉粥 样 硬 化 疾 病 ， 与 继 发 性 高 血 压的 发 病 率 存 在 明 显 的 关 系 。 肾 性 高 血 压 肾 实 质 病 变 肾 血 管 病 变 肾 肿 瘤 内 分 泌 性 高 血 压 ： 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 库 欣 综 合 征 嗜 铬 细 胞 瘤 心 血 管 病 变 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 主 动 脉 缩 窄 多 发 性 大 动 脉 炎 动 静 脉 瘘 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 其 他 ： 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 药 物 颅 内 疾 病 妊 高 征 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 系 统 （ RAAS）Angiotensin II 下 丘 脑 -垂 体 -肾 上 腺 皮 质 轴 肾 素 血 管 紧 张 素 醛固 酮 系 统 （ RAAS系 统 ）血 浆 肾 素血 浆 血 管 紧 张 素 血 浆 醛 固 酮 下 丘 脑 -垂 体 -肾 上 腺 皮质 轴 （ HPA轴 ）血 浆 皮 质 醇血 浆 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 RAAS系 统 标 志 物 检 测 的 意 义l 诊 断 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 （ PA)l 辅 助 医 生 对 患 者 进 行 正 确 的 药 物 治 疗l 监 测 肾 素 抑 制 剂 类 药 物 的 治 疗 效 果l 对 心 血 管 病 人 进 行 风 险 评 估 肾 素 水 平 是 心 血 管 疾 病 发 生 的 一 个 危 险 因 素 K ABCD E FGHIJK A 黑 龙 江B 辽 宁C 山 东D 河 南E 江 苏F 上 海G 浙 江H 福 建I 广 东J 海 南K 四 川 筛 查 和 诊 断 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 有 效 方 法醛 固 酮肾 素醛 固 酮 肾 素 比 值 （ ARR=Aldosterone to Renin Ratio)ARR 筛 查 对 象筛 查 方 法确 诊 实 验 分 型 诊 断 持 续 性 血 压 升 高 150/100mmHg联 用 3 种 降 压 药 物 （ 包 括 利 尿 剂 ）后 血 压 仍 140/90mmHg高 血 压 + 低 钾 血 症 （ 自 发 性 或 利尿 剂 导 致 ）高 血 压 + 肾 上 腺 意 外 瘤高 血 压 + 睡 眠 呼 吸 暂 停高 血 压 + 早 发 高 血 压 家 族 史 或 早发 脑 血 管 意 外 （ 40岁 ）所 有 PA患 者 合 并 高 血 压 的 一 级 亲属 醛 固 酮 肾 素 活 性 比 值ARR或 醛 固 酮 肾 素 浓 度比 值 AARR 口 服 高 钠 试 验生 理 盐 水 抑 制 试 验氟 氢 可 的 松 抑 制 试 验卡 托 普 利 试 验肾 上 腺 CT双 侧 肾 上 腺 静 脉 采 血 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 临 床 路 径（ 2 0 1 0 年 版 ） （ 节 选 ）（ 4） 血 醛 固 酮 /肾 素 比 值 （ ARR） ： 血 浆 醛 固 酮 (ng/dl)/肾 素 活 性 (ng/ml/h)比 值 50可 能 性 大 。 目 前 认 为 ,ARR测 定 只 是 一 种 筛 查 试 验 ， 低 ARR（ 25） 排 除 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 比 较 可 靠 ， 对 于 ARR增 高 （ 25） 的 患 者 来 说 ， 特 异 性 差 ， 需要 进 一 步 进 行 证 实 试 验 。（ 5） 证 实 试 验 ： 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 证 实 试 验 的 基 本 原 理 是 在 肾 素 -血 管 紧 张 素 系 统 被 充 分 抑 制 的前 提 下 ,除 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 仍 然 存 在 醛 固 酮 自 主 分 泌 外 ， 其 他 生 理 或 病 理 状 况 下 产 生 的 醛 固酮 均 被 明 显 抑 制 。 目 前 在 临 床 上 常 用 的 证 实 试 验 有 口 服 高 盐 负 荷 试 验 、 静 脉 盐 水 负 荷 试 验 、 氟氢 可 的 松 抑 制 试 验 和 卡 托 普 利 激 发 试 验 。 需 根 据 病 情 选 择 其 中 之 一 进 一 步 证 实 醛 固 酮 自 主 分 泌未 被 抑 制 。 证 实 试 验 不 能 在 病 因 学 上 确 定 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 分 型 。（ 6） 定 位 诊 断 ： 影 像 学 检 查 （ B超 、 CT、 MRI、 同 位 素 显 像 ） 主 要 用 于 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 腺 瘤 的定 位 ， 但 在 确 定 肾 上 腺 微 腺 瘤 或 单 侧 增 生 上 缺 乏 足 够 的 特 异 性 和 敏 感 性 。 因 此 ， 在 这 类 病 例 中 进 行 分 侧 肾 上 腺 静 脉 取 血 很 有 必 要 。 肾 上 腺 CT或 MRI： 推 荐 所 有 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 患 者 均 行 肾 上 腺 CT检 查 。 如 发 现 单 侧 肾 上 腺 直径 1cm的 肿 块 时 对 诊 断 APA有 较 大 意 义 ， 直 径 3cm的 肿 块 应 警 惕 肾 上 腺 癌 。 MRI在 分 辨 率 方 面 差于 CT， 一 般 不 作 为 首 选 。 碘 化 胆 固 醇 显 像 ： 主 要 用 于 异 位 醛 固 酮 分 泌 性 腺 瘤 和 腺 癌 的 识 别 ； 也 可 用 于 确 认 单 侧 醛 固 酮腺 瘤 或 单 侧 特 发 性 醛 固 酮 分 泌 过 多 ， 但 准 确 性 差 ， 目 前 多 不 再 应 用 。 肾 上 腺 静 脉 插 管 取 血 ： 若 CT无 法 确 认 和 识 别 单 侧 醛 固 酮 腺 瘤 或 单 侧 特 发 性 醛 固 酮 分 泌 过 多 ，可 考 虑 采 用 此 法 ， 对 于 考 虑 外 科 手 术 治 疗 而 患 者 又 同 意 接 受 手 术 治 疗 者 推 荐 。 所 有 ARR阳 性 患 者 须 选 择 口 服 高 钠 负 荷 试 验 、 生 理 盐 水 试 验 、 氟 氢 可 的 松 抑 制 试 验 或 卡 托 普 利 试 验 中 任 何 一 项 确 诊 或 排 除 原 醛 。这 4 项 试 验 各 有 其 优 缺 点 ， 临 床 医 生 可 根 据 患 者 基 本 情 况 进 行 选 择 。 口 服 高 钠 负 荷 试 验 及 氟 氢 可 的 松 抑 制 试 验 操 作 繁 琐 ， 准 备 时 间 较 长 ， 目 前 在 国 内 开 展 的 较 少 ; 生 理 盐 水 抑 制 试 验 比 较 常 用 的 检 查 方 法 ， 但 由 于 血 容 量 的 急 剧 增 加 ， 会 诱 发 高 血压 危 象 及 心 功 能 衰 竭 ， 因 此 对 于 那 些 血 压 难 以 控 制 的 、 心 功 能不 全 的 及 低 钾 血 症 的 患 者 不 应 进 行 此 项 检 查 ; 卡 托 普 利 试 验 是 一 项 操 作 简 单 、 安 全 性 较 高 的 确 诊 试 验 ， 但 据 文 献 报 道 此 试验 存 在 一 定 的 假 阴 性 ， 部 分 特 醛 症 患 者 醛 固 酮 水 平 可 被 抑 制 ; 肾 素 活 性 检 测 （ PRA) 直 接 肾 素 检 测 EDTA血 浆 样 本 包 被 单 克 隆 抗 体 标 记 单 克 隆 抗 体 操 作 简 单 易 行 检 测 活 性 肾 素 不 受 PH值 影 响 ， 无 需 加 入 阻 断 剂 所 需 时 间 大 大 缩 短 通 过 校 准 曲 线 计 算 结 果 ， 方 便 快 捷 溯 源 至 WHO IS 6 8 /3 5 6 各 个 实 验 室 之 间 结 果 可 以 实 现 一 致 化 直 接 肾 素 检 测 （ PRC)与 肾 素 活 性 检 测 （ PRA)的 相 关 性 PRA ng/mL/hrPRC mU/LLaragh JH. Laraghs Lessons in Renin System Pathophysiology for Treating Hypertension and its Fatal Cardiovascular Consequences. Elsevier Science. 2 0 0 2 pp 8 3 -8 4 醛 固 酮 和 肾 素 联 检 的 优 势 对 于 高 风 险 的 高 血 压 和 低 血 钾 的 病 人 ， 我们 推 荐 通 过 醛 固 酮 和 肾 素 的 比 值 ， 进 行 原发 性 醛 固 酮 增 多 症 的 筛 查 和 辅 助 诊 断 。 推 荐 进 行 ARR筛 查 的 病 例l2 级 （ 1 6 0 /1 0 0 mmHg)及 3 级 （ 1 8 0 /1 1 0 mmHg)高 血 压l药 物 抵 抗 性 高 血 压l高 血 压 合 并 低 血 钾l高 血 压 合 并 肾 上 腺 瘤l有 高 血 压 家 族 史 或 4 0 岁 之 前 出 现 脑 血 管 病 变 A 主 要 应 用 于 库 欣 综 合 征 ， 库 欣 氏 病 ， 席 汉综 合 症 ， 阿 狄 森 氏 病 ， 纳 尔 逊 氏 综 合 征 的诊 断 等 。HPA轴 标 志 物 检 测 的 意 义 下 丘 脑 -垂 体 -肾 上 腺 皮 质 轴 （ HPA轴 ） 异 常 提 示 疾 病 风 险 高 血 压 结 果 的 简 单 分 析 疾 病 与 检 测 指 标疾 病 种 类 Renin ALDLiddle综 合 征 、 11- OH缺 乏 症 、 17- OH缺 乏 症 、 Gordon综 合 征 、 MR表 达 基 因 突 变 、 糖 皮 质 激 素 抵 抗 甘 草 使 用 、 非 甾 体 抗 炎 药 使 用 、 Cox2抑 制 剂 使 用 、 ACTH异 位 瘤 、 DOC分 泌 肿 瘤 、 高 盐 饮 食 、 糖 尿 病 性 肾 病 、 低 肾 素 型 原 发 性 高 血 压 低 肾 素 型 原 发 性 高 血 压 、 Gordon综 合 征 、 年 龄 70、 原 发 性 醛 固 酮 增多 症 N/肾 上 腺 功 能 不 全 （ Addison病 ） 高 肾 素 型 原 发 性 高 血 压 N/继 发 性 醛 固 酮 增 多 症 、 怀 孕 、 肾 性 高 血 压 、 Bartter综 合 征 、 肾 素 分泌 性 肿 瘤 、 嗜 铬 细 胞 瘤 肾 血 管 性 高 血 压 N/ N/ 疾 病 与 检 测 指 标疾 病 种 类 AII高 肾 素 型 原 发 性 高 血 压 、 肾 素 分 泌 型 近 肾 小 球 肾 脏 肿 瘤 、高 渗 透 性 和 高 钠 血 症 、 充 血 性 心 力 衰 竭 、 肝 硬 化 、 AII受体 阻 滞 剂 药 物 治 疗 、 嗜 铬 细 胞 瘤 无 肾 脏 的 病 人 、 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 、 库 欣 综 合 征 、 低肾 素 型 高 血 压 、 ACE酶 抑 制 剂 治 疗 疾 病 与 检 测 指 标疾 病 种 类 ACTH Cortisol艾 迪 森 病 、 纳 尔 逊 氏 综 合 征 垂 体 机 能 减 退 症 、 席 汉 综 合 征 库 欣 病 、 异 位 ACTH、 垂 体 或 异 位 瘤 库 欣 综 合 征 、 肾 上 腺 瘤 药 物 与 检 测 指 标药 物 对 醛 固 酮 水 平 的 影 响 对 肾 素 水 平 的 影 响 对 醛 固 酮 肾 素 比率 的 影 响-肾 上 腺 素 能 阻 断 剂 (假 阳 性 )中 央 -2 受 体 激 动 剂(如 ,可 乐 定 ,-甲 基 多 巴 ) (假 阳 性 )非 甾 体 抗 炎 药 (假 阳 性 )排 钾 利 尿 剂 (假 阴 性 )保 钾 利 尿 剂 (假 阴 性 )血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (假 阴 性 ) 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (假 阴 性 )二 氢 吡 啶 (假 阴 性 )肾 素 抑 制 剂 (假 阳 性 )(假 阴 性 ) 临 床 常 用 降 压 药 物 及 分 类 利 尿 剂 类 噻 嗪 类 、 袢 利 尿 剂 和 保 钾 利 尿 剂 受 体 阻 滞 剂 ( -blocker) 美 托 洛 尔 、 阿 替 洛 尔 、 比 索 洛 尔 、 卡 维 洛 尔 、 拉 贝 洛 尔 钙 通 道 阻 滞 剂 (calcium channel blocker， CCB) 二 氢 吡 啶 类 -硝 苯 地 平 非 二 氢 吡 啶 类 -维 拉 帕 米 和 地 尔 硫 卓 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 卡 托 普 利 、 依 那 普 利 、 贝 那 普 利 、 西 拉 普 利 血 管 紧 张 素 II受 体 抑 制 剂 (ARB) 氯 沙 坦 采 血 及 注 意 事 项 使 用 EDTA采 血 管 （ 紫 色 ） 采 集 ， 2 ml-5 ml采 血 管 均 可 使 用 ， 采 血 时 尽量 采 集 至 采 血 管 无 负 压 为 止 。 采 集 后 即 刻 上 下 颠 倒 6 -8 次 ， 混 合 均 匀 。 进 行 高 血 压 五 项 测 定 时 ， 需 采 集 两 支 ， 一 只 直 接 离 心 后 进 行 ALD、Renin、 cor和 ACTH的 测 定 ， 另 一 只 加 入 ANG II酶 抑 制 剂 （ 1 ml全 血 加 入1 0 ul抑 制 剂 ） 之 后 ， 盖 好 后 颠 倒 混 匀 ， 离 心 后 进 行 A II测 定 。 进 行 RAAS三 项 测 定 实 验 时 ， 需 采 集 两 支 ， 一 只 直 接 离 心 后 进 行 ALD和Renin的 测 定 ， 另 一 只 加 入 ANG II酶 抑 制 剂 （ 1 ml全 血 加 入 1 0 ul抑 制 剂 ）之 后 ， 盖 好 后 颠 倒 混 匀 ， 离 心 后 进 行 A II测 定 。 进 行 ACTH和 cor测 定 时 ， 只 需 要 采 集 一 管 ， 直 接 离 心 后 测 定 。正 常 采 血 RAAS系 统 -卧 立 位 实 验普 通 饮 食 ， 采 血 前 卧 床 过 夜 或 卧 位 2h后 再 采 血 ， 以 EDTA抗 凝 管 采 血保 持 立 位 ， 活 动 2h（ 暂 禁 食 、 禁 水 ） ， 2h后 采 血 ， 以 EDTA抗 凝 管 采 血 激 发 试 验 ： 在 基 础 状 态 下 采 血 后 ， 给 受 试 者 注 射 呋 塞 米 （ 速 尿 ） ， 按0.7mg/kg体 重 比 例 ， 最 大 剂 量 不 超 过 50mg， 保 持 立 位 ， 活 动 2h（ 暂 禁 食 、禁 水 ） ， 2h后 采 血卧 位立 位 住 院 病 人 ： 先 采 集 卧 位 血 ， 后 采 集 立 位 血 卧 位 ： 患 者 平 卧 过 夜 （ 入 睡 不 要 晚 于午 夜 ） ， 次 日 早 晨 6 :0 0 6 :3 0 取 卧 位 ，使 用 EDTA采 血 管 采 集 静 脉 血 两 支 ， 并标 记 。 立 位 ： 在 采 集 卧 位 血 之 后 ， 让 患 者 直立 位 或 步 行 2 小 时 后 （ 如 身 体 虚 弱 可靠 墙 ， 不 可 以 坐 ） ， 使 用 EDTA采 血 管采 集 静 脉 血 两 支 ， 并 标 记 ， 期 间 禁 食禁 水 。 门 诊 病 人 ： 先 采 集 立 位 血 ， 后 采 集 卧 位 血 。 立 位 ： 若 患 者 到 检 验 科 已 充 分 活 动 两小 时 以 上 ， 可 平 静 后 使 用 EDTA采 血 管采 集 静 脉 血 两 支 ， 若 患 者 未 充 分 活 动两 小 时 以 上 ， 可 直 立 位 或 步 行 2 小 时 后（ 如 身 体 虚 弱 可 靠 墙 ） ， 平 静 后 采 集使 用 EDTA采 血 管 采 集 静 脉 血 两 支 ， 并标 记 。 卧 位 ： 完 成 采 集 立 位 血 后 ， 让 患 者 平卧 2 小 时 后 ， 使 用 EDTA采 血 管 采 集 静 脉血 两 支 ， 并 标 记 ， 期 间 禁 食 禁 水 。 HPA系 统 -节 律 实 验 样 本 保 存 若 2 h完 成 检 测 ， 可 于 室 温 保 存 若 8 h完 成 检 测 ， 请 于 2 -8 冰 箱 保 存 若 超 过 8 h不 能 完 成 检 测 ， 请 将 血 浆 分 离 后 置 于 -2 0 以 下 冻 存 ， 避 免 反复 冻 融 ， 冷 冻 的 样 本 在 检 测 前 取 出 复 融 ， 于 4 0 0 0 rpm条 件 下 离 心 (避 免样 本 冻 融 前 纤 维 蛋 白 原 析 出 ， 粘 附 磁 珠 影 响 检 测 结 果 ) ； 请 务 必 冷 链 运 输 ， 温 度 保 持 2 -8 ACTH、 AII当 天 采 集 的 样 本 ， 8 h内 完 成 检 测 ； AII的 酶 抑 制 剂 必 须 在 采 血 完 成 后 2 h内 加 入 ， 预 先 分 装 的 酶 抑 制 剂 应 置 于 2 -8 ， 避 光 保 存 ； Renin在 2 -8 存 在 冷 激 活 现 象 ， 如 短 期 不 能 检 测 ， 需 分 离 后 置 于 -2 0 以 下 冻 存 医 生 开 单 前 需 注 意 的 地 方病 人 是 否 服 药 影 响 实 验 的 药 物 可 选 择 的 替 代 药 物影 响 ARR 药 物（ 至 少 停 用 药 物 4 周 以 上 ） 螺 内 酯 、 依 普 利 酮 、 阿 米洛 利 及 氨 苯 喋 啶 ; 排 钾 性 利尿 剂 ; 来 源 于 甘 草 的 产 品( 如 甘 草 类 糖 果 ， 嚼 用 烟草 ) 。 如 维 拉 帕 米 缓 释 剂 、 肼 苯哒 嗪 ( 合 用 维 拉 帕 米 缓 释 剂 ，避 免 反 射 性 心 动 过 速 ) 、 哌唑 嗪 、 多 沙 唑 嗪 、 特 拉 唑嗪 等 。可 能 影 响 检 测 的 降 压 药 物（ 停 用 可 能 影 响 检 测 的 降 压 药 物 至 少 1 周 以 上 ） 肾 上 腺 素 能 阻 断 剂 、 中 枢2 激 动 剂 ( 如 可 乐 定 和 甲基 多 巴 ) 、 非 甾 体 类 抗 炎 药 ; 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 、血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 、肾 素 抑 制 剂 、 二 氢 吡 啶 钙离 子 通 道 拮 抗 剂 。降 低 直 接 肾 素 浓 度 ( DRC) 口 服 避 孕 药 和 激 素 替 代 疗法 ( HRT) 状 态 。 建 议 改 用 其 他 有 效 的 避 孕方 法 ， 停 口 服 避 孕 药 。