癌痛三阶梯用药原则.ppt

癌痛三阶梯止痛 治疗用药及用药原则 巢湖第一人民医院药剂科 程祥茹 2006.12.10 1. 癌痛患者的呼唤 一位医生能为他的病人提供伟大的服 务 ， “ 解除疼痛 ” 和 “ 处理疼痛 ” 的技巧 在于医生自身 。 既然镇痛性麻醉药品被人类发现 ， 就 应该把它很好的服务于人类 ， 因 “ 疼痛 ” 对人类无疑是个恶魔 ， 是元凶 。 治疗或控制“癌痛”，既使谋求“临终 关怀”，也是为极端痛苦而考虑“安乐死 ”异曲同攻的。是职业的善事。 谁能抵挡 任有无比的勇气与力量 ， 都将屈服于疼 痛脚下 ， 疼痛可征服一切 ， 使英雄的双手变得无 力 ， 人间的欢乐我可弃如粪土 ， 只要给我安 静的生活 ， 我就心满意足 。 但疼痛是天降的大祸 ， 是万恶元凶 。 它使所有的忍耐都丧失无踪 。 这就是一个曾是英雄患上绝症疼痛时的呼声。 然而 ， 由于整个社会 ， 甚至医务人员 对这一问题认识不足 ， 致使在世界范围内 约有 350万癌症病人蒙受疼痛之苦 。 人的天性和良知，总会负出对那些苦 海无边，生命已限人群的关爱。世界卫生 组织于 1982年在意大利组织并成立了“癌 痛治疗专家委员会”。并提出“ 2000年达 到在全世界范围内使癌痛病人不痛”的目 的。 WHO所提倡的目标：癌症疼痛应当 受到重视 ， 癌症疼痛是可以治疗的 。 通 过比较简单的方法即 “ 三阶梯止痛疗法 ” 可使 80%的病人的疼痛得到缓解 。 我国卫生部于 1991年行文开展“癌 症病人三阶梯止痛治疗”， 94年发布“ 麻醉药品由限量供应改为计划供应的管 理规定”并在全国大力推行癌症三阶梯 止痛治疗工作。 然而由于麻醉药品的严管， 社会负面因素，影响止痛治疗的 主要因素有来自病人和医护人员 的“谈麻变色”“成瘾恐惧症”。 从而极大影响了世界卫生组织提 出 2000年使癌症病人不痛目标的 实现。 2 认识三阶梯用药 对肿瘤病人治疗的重点： 预防 早期诊断 根治治疗 姑息治疗 由于很多癌症在诊断时大部份已经超 越了根治性治疗的范围，姑息治疗在多数 常见肿瘤病人中就显得地位重要。 充分认识癌症病人必须的三阶梯 用药 。 合理解决癌痛患者用药不足的问 题 ， 要把严格控制麻醉药品的滥用和临 床上控制癌痛正常用药区分开来 。 传统观念的影响很大： 人们对“三阶梯止痛”中开放麻 醉药品用量的观念难以转变。 政府及医药工作人员的过分戒备： 走私 、 贩毒及制造毒品案屡禁不止 ， 偷窃麻醉药品案件触目惊心 ， 各种管制和 戒备 ， 造成麻醉药品管制过严 。 麻醉药品处方权资格考核制度不健全 ， 麻醉药品在临床使用上的问题多 ， 从而 影响了 “ 癌症三阶梯止痛疗法 ” 的实施 。 麻醉药品双重性 ， 非医疗性作为嗜 好使用的为毒品；使用得当发挥其具有 良好镇痛作用的为药品 。 麻醉药品非麻醉剂，后者象乙醚、 氯仿、利多卡因等具有麻醉作用，而不 会成瘾癖嗜好的称麻醉剂，前者是指连 续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖 的称麻醉药品。 麻醉药品分： 阿片类：复方桔梗片 吗啡业：盐酸吗啡片 盐酸乙基吗啡类：盐酸乙基吗啡片 可待因类：磷酸可待因片 福可定类：福可定片 可卡因类：盐酸可卡因注射液 合成麻醉药类：度冷丁 在 三阶梯镇痛用药中 ， 麻醉药品 用于第二 、 第三阶段 分： 弱阿片类：可待因 、 曲马多 强阿片类：吗啡、美散痛、度冷丁 第一阶梯用药 是非阿片类，亦就是非 甾体抗炎镇痛药。如：阿司匹林、消炎痛 、布洛芬、萘普生等，另近年上市的有舒 林酸、双氯芬酸、美洛昔康、来氟咪特等 。 近年在我国上市的麻醉性镇痛药品有 : 用于第二阶梯： 氨酚待因片 （ 可待因 +扑热息痛 ） 氨酚待因 2号片 （ 安度芬 、 可待因 + 扑热息痛 ） 奈诺因 1、 2、 3号片 （ 可待因 +扑热 息痛 ） 二氢可待因控释片 路盖克 （ 二氢可待因 +扑热息痛 ） 曲马多（片、缓释片、针剂） 用于第三阶梯 美施康定 （ 硫酸吗啡控释片 ） 止痛药的临床给药途径 口服：简便 ， 依从性好 ， 有效止痛 直肠：适用于严重呕吐或口服困难 者 ， 依从性差 。 皮下 、 肌肉：一般不推荐使用 。 经皮给药 、 帖剂 、 用于疼痛相对持 续强度较稳定者 。 镇痛泵：自控给药，使用方便但价 格贵 3 严格执行三阶梯用药原则 三阶梯止痛治疗的实施原则是 : 口服给药 按时给药 按阶梯给药 用药个体化 口服给药： 癌痛病人以慢性疼痛为主，一 般需长期，频率很高的用药。尽可 能避免创伤性给药途径。服用方便， 如口服吗啡，既解决癌痛又不符合 吸毒者的需求和效果。 按时给药： 根据不同的给药途径和药物作用 时间，按时给药可保持较平稳的有效 血药浓度，让病人的疼痛持续缓解， 从而提高生存质量。如，盐酸吗啡片， 每四小时给药一次；二氢埃托啡，每 34小时含服；长效吗啡的控释片，只 需十二小时含服一次 。 按 T1/2口服给药 T1/2口服给药 按阶梯给药： 按阶梯给药是按疼 痛程度顺序使用更强的止痛药。首先使用 非鸦片类药物（如：阿司匹林、扑热息痛、 消炎痛等），若所用的药物剂量和用药次 数达不到止痛效果，应加用弱鸦片类药物 与非鸦片类药物（如：可待因、强痛定、 曲马多等），如果弱鸦片类药物与非鸦片 类药物联合使用仍不能止痛时，应使用强 鸦片类药物（如：吗啡）。 注意具体细节： 对使用止痛药患者要注意监护 ，密切观察其反应。尽可能使患者 在获得最佳疗效时而发生的副作用 最小。 强阿片类 非阿片类 辅助药 如疼痛持续或加剧 弱阿片类 非阿片类 辅助药 非阿片类 如疼痛持续或加剧 辅助药 按阶梯用药处理癌症疼痛模式图 用药个体化： 用药剂量应根 据病人的个体差异随时调整不能限量 供应，以保证疼痛始终在缓解状态中， 以此为用药根据，对麻醉药品的敏感 度个体间差异很大，所以阿片类药物 并没有标准剂量。 “凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正 确剂量 ” 。 例如：口服吗啡其有效剂量可从每 小时 5mg直至达到 1000mg。在临床使 用时，应从小剂量开始“滴定”逐步增 加到患者感到舒适为止。吗啡剂量个体 差异很大，从 5mg直至 200mg不等。 国家药品监督管理局 国药管安 1998160号 关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知 各省 、 自治区 、 直辖市卫生厅 （ 局 ） 、 医药管理 局或相应医药管理部门： 为了提高癌症病人生活质量 ， 推行世界卫生 组织癌症三阶梯止痛治疗方案 ， 经研究决定 ， “ 对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要 和耐受情况决定剂量 ” （ 即不受药典中关于吗啡 极量的限制 ） ， 我局将在 中国药典 （ 2000年 版 ） 临床用药须知 中补充这项内容 。 请各省 （ 区 、 市 ） 尽快将上述通知转发各级 医疗单位执行 。 一九九八年十一月十七日 国家药监局 (1999)48号 为方便癌痛患者使用麻醉药品 ,癌痛 患者使用麻醉 药品 控缓释制剂时 , 每次可处方十五日常用量 4 辅助药物的使用 辅助药物的使用原则包括：治 疗特殊类型的疼痛；改善癌症病人 通常发生的其它症状；增加主要药 物的镇痛效果或减轻副作用；辅助 药物不能常规给予，应根据病人的需 要而定。 “疼痛”患者，尤指“癌痛”患者，均 有心理和精神因素，可出现焦虑、忧郁， 诸如：对死亡的恐惧，对治疗效果疑虑 或长期卧床“久病床前无孝子”。失望 甚至轻生。所以心理治疗对如此精神心 理因素的纠正十分有益。 辅助药物的种类及其作用特点 抗抑郁药能解除忧虑和抑郁而增强镇痛效果 阿米替林 ,1020mg/46h,睡前一次 ,逐渐增加到 每日 5070mg,严重者可达 150200mg,口服 . 多虑平 ,2550mg/46h,bid,口服 。 抗焦虑药 ， 安定类可解除横纹肌痉挛 。 安定 ， 510 mg/46h,bid/tid,口服 。 羟嗪 ， 2550 mg/46h,tid,口服 。 皮质类固醇类 ， 激素可减轻癌痛周围组织的炎性水 肿从而减轻疼痛 。 强的松 ， 10 mg/46h,tid,口服 。 地塞米松， 4 mg/46h,tid,口服。 5 为什么 WHO推荐吗啡作为强阿片类药 物的代表 ， 用以治疗癌症疼痛 。 价格便宜 ， 购买容易 。 对吗啡的研究比较全面 ， 并且已有吗 啡解毒药 阿片受体拮抗剂纳络酮 。 起作用时间与半衰期相等 。 可随时增加剂量 可多种途径给药：口服、直肠、静脉 点滴，肌肉或皮下注射。 6 阿片类药物的用量及选择： 对于未用守阿片类止痛剂的患者，首次 口服剂量 5mg吗啡可能已足够，如果在用药 24小时还不能止痛，应将始剂量增加 50%， 或者以始剂量在 4小时内重复。以达到止痛。 如果患者在使用第一剂量后过份嗜睡而不觉 疼痛，第二次给药应减少 50%。对于肝、肾 功能不全或营养不良的患者，吗啡始剂量需 减少。常用强阿片类止痛药物的首次剂量见 表 . 静药 标准首次剂量 (mg) 给予药途径 吗啡 510 口服 美散痛 510 口服 哌替啶 50100 口服 叔丁啡 0.20.4 舌下含片 7 应用吗啡治疗癌症疼痛的 20条 建议 1992年欧洲姑息治疗协会召集 来自不同学科和国家的专家成立了 一个工作组，以制定应用吗啡治疗 疼痛的建议。根据所获得的有关用 药途径的资料，工作组提出了 20条 建议。 (1) 应用吗啡的最佳途径是口服 。 有两种 剂型：速释片用于确定剂量 ， 控释片用于 维持治疗 。 (2) 最简单的剂量测定方法是每 4小时给 予同等剂量的速释吗啡 1次，并在出现难忍 的剧痛时加给一次同等剂量的吗啡，甚至 多达每小时 1次。逐日记录每天的吗啡用量 。根据应急追加吗啡的多少来调整吗啡的 常规用量。 (3) 如果疼痛总是在下次常规用药前出现 ， 则应增加常规用药的剂量 。 一般来说 ， 两 次口服速释吗啡的时间间隔不应短于 4小时 ， 两次口服控释吗啡的时间间隔要短于 12小 时 。 (4) 有些国家没有吗啡速释剂型 。 如果以 控释吗啡片开始治疗 ， 则需要采取不同的 用药策略 。 (5) 对于每 4小时接受 1次速释吗啡片的病 人来说，在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒 的简单有效的方法。 (6) 8小时应用控释吗啡片 1次有时是必要或可 取的 。 (7) 目前有几种控释剂型 。 但没有根据证明它 们在作用时间和镇痛效能上有明显不同 。 (8) 若病人不能口服给药 ， 最好的替代途径是 直肠或皮下给药 ， (9) 由直肠和口服给药 ， 吗啡的生物利用度和 止痛时间是相同的 。 (10) 口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比 是 1 1。 (11) 控释吗啡片不能碾碎应用，也不能由直 肠和阴道给药。 (12) 皮下应用吗啡可以是每 4小时 1次的冲击 式注射 ， 也可以是持续的输注 。 (13) 口服吗啡与皮下注射吗啡的相对效能比 是 1 2。 (14) 一般来说 ， 没有肌肉内应用吗啡治疗慢 性癌痛的指征 ， 因为皮下途径更简单而且疼 痛较轻 。 (15) 有些阿片药物因具有更强的可溶性，可 能比吗啡更适于肠外用药。例如英国应用海 洛因，其它一些地区应用二氢吗啡酮。 (16) 皮下应用吗啡可能不适用于以下病 人：（ a）有全身水肿；（ b）因皮下 给药而出现红斑、溃疡或无菌性脓肿； （ c）有凝血障碍；（ d）外周循环极 差。对于这些病人应取静脉给药。对于 因其它原因而臵有静脉导管的病人，静 脉给药也是最好的给药途径。 (17) 口服吗啡与静脉应用吗啡的效能比 是 1 3。 (18) 以上规则在 80%的病人中可有效地 控制慢性癌痛。在其余的 20%病人中， 必需考虑应用其它控制癌痛的方法，包 括脊髓单独给予阿片止痛药，或配合局 部阻滞或其它药物。由于没有足够的资 料，所以尚不能对这些用药途径的精确 指征提出建议。 (19) 不推荐以下口腔 、 舌下 、 喷雾 途径应用吗啡 ， 因为现在尚无根据 表明这些给药方法比常规途径更有 临床优越性 。 (20) 舌下或透皮应用其它阿片药物 可能是皮下注射的一种替代方法。 8. 2434张阿片类镇痛药处方分析 （前三种药品的处方分布频率 %） 剂型 药名 处方张数 占镇痛药处方总数的比例 注射剂 杜冷丁 1442 59.2 芬太尼 260 21.7 片剂 吗啡控释 282 11.6 从镇痛效果和副作用两方面来看 ， 杜 冷丁都不是最好的镇痛药 。 1 镇痛效果欠佳 杜冷丁镇痛作用强 度仅为吗啡的 1/10 1/8。手术后镇痛， 杜冷丁与吗啡的等效用药量分别为 150mg 、 10mg，手术后用杜冷丁使病人达到完 全无痛的仅 6%，所以杜冷丁不适为镇痛 的首选药。 2 神经毒性作用大 杜冷丁镇痛作用 持续时间短（ 2.5 3.5小时），并产生毒性 代谢产物 去甲派替啶。去甲派替啶在 体内半衰期长达 13个小时，是杜冷丁的 10 余倍，如反复使用，极易在体内蓄积，引 起中枢神经系统的中毒症状。所以使用于 临时给药，如需长期给药则改用其它阿片 类药物。 3 口服给药效价低 杜冷 丁口服制剂生物利用度低，不 适口服，而注射给药给长期用 药患者带来痛苦。 在全能的上帝赐与人类的种种 能解除痛楚的药物中 ,阿片最全能有效 . 谢 谢