急性胃粘膜病变课件

急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等包括糜烂、溃疡、出血等急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤发病机制 多因素综合作用的结果多因素综合作用的结果 神经内分泌失调神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强胃粘膜损伤因素作用相对增强神经内分泌失调神经中枢神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系：下丘脑、室旁核、边缘系统统中枢神经介质：中枢神经介质：TRHTRH、DADA、5-HT5-HT、儿茶、儿茶酚胺、酚胺、CRFCRF等等 传导途径：传导途径：植物神经系统植物神经系统 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴胃粘膜保护机制削弱微循环障碍微循环障碍胃粘液屏障功能异常胃粘液屏障功能异常胃粘膜屏障功能异常胃粘膜屏障功能异常胃粘膜上皮更新异常胃粘膜上皮更新异常LESLES张力降低及食管廓清功能障碍张力降低及食管廓清功能障碍胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障胃粘膜损伤因素作用相对增强胃酸损伤作用增强胃酸损伤作用增强胃十二指肠动力紊乱胃十二指肠动力紊乱胆汁反流胆汁反流炎性介质产生增加炎性介质产生增加全身酸碱平衡失调全身酸碱平衡失调临床常见应激因素严重创伤、大手术、脑外伤严重创伤、大手术、脑外伤休克休克感染、败血症感染、败血症多脏器功能不全多脏器功能不全严重精神应激严重精神应激SRMD的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001多种疾病均可导致多种疾病均可导致SRMDSRMD的发生，的发生，ICUICU中的常见疾患多为中的常见疾患多为SRMDSRMD的应激源的应激源:MODS/MOF严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤严重心理应激严重心理应激全身严重感染全身严重感染休克、心肺脑复苏术后休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术严重创伤、大手术心脑血管意外心脑血管意外SRMD应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.机械通气48小时是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要机械通气48小时凝血障碍血小板计数50,000/uL1.5(INR)1.5 PTPT时间22倍对照值脓毒血症低血压肝脏衰竭肾衰竭大创伤深度烧伤(25%的体表面积)颅高压四肢瘫痪N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗应激性溃疡的临床特点发病率高发病率高死亡率高死亡率高发病时间相对集中：多在发病时间相对集中：多在3-53-5天内天内无明显前驱症状：易被忽视无明显前驱症状：易被忽视主要临床表现：上消化道出血（主要临床表现：上消化道出血（5-10%5-10%）大量出血（大量出血（2-5%2-5%，5 5天后）天后）各种应激状态下上消化道出血发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9颅脑创伤 10.473.6大面积烧伤 18.937.0脑血管意外 14.755.6多脏器功能衰竭 43.585.0内镜特点病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔出血、穿孔 临临 床床 表表 现现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭氮质血症血像变化发热诊诊 断断鼻胃管抽吸胃内容物鼻胃管抽吸胃内容物紧急内镜检查：紧急内镜检查：诊断、镜下止血注意禁忌症X线检查：线检查：出血停止710天后进行选择性动脉造影：选择性动脉造影：诊断、治疗应激性溃疡的预防与治疗积极处理原发病积极处理原发病加强胃肠监护加强胃肠监护抑酸与抗酸抑酸与抗酸胃粘膜保护胃粘膜保护改善微循环改善微循环 治治 疗疗一般治疗药物治疗内镜下局部止血一一 般般 治治 疗疗卧床休息观测生命体征饮食吸氧输血输液（量）抢救抢救一般措施：一般措施：BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常规、PT、BUN显性出血的判断显性出血的判断*不可靠*受基础情况影响 抢救抢救 血容量补足的参考指标血容量补足的参考指标 *P快、弱正常有力 *四肢末端转温、红润 *收缩压接近正常或正常 *脉压差4kpa(30mmHg)*尿量25ml/h *中心静脉压恢复正常药药 物物 治治 疗疗止血剂抑酸剂止止 血血 药药 物物维生素K1安络血抗纤溶药物立止血凝血酶去甲肾上腺素等抑抑 酸酸 药药H2 受体拮抗剂质子泵抑制剂 洛赛克其它 酸相关性疾病治疗的进化酸相关性疾病治疗的进化H2RAs西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁罗沙替丁罗沙替丁1980sPPIs奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑1990s2000s埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑?George Sachs.European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2001,Vol.13(suppl.1)注射用洛赛克注射用洛赛克 静脉注射用静脉注射用 1 瓶冻干粉40mg/瓶钠盐冻干粉,NaOH 1安瓿 特 殊 溶 媒10ml溶媒 溶液溶液pH值值9 静脉滴注用静脉滴注用 5 瓶冻干粉 40mg/瓶 钠盐冻干粉,NaOH 用100ml生理盐水溶解 溶液pH 值10 用100ml葡萄糖溶液溶解 溶液 pH值9 静脉滴注用洛赛克不需特殊溶媒用100mlNS或100ml5%GS溶解（40mg)用NS稀释的溶液pH接近10，必须在12小时内用完用GS稀释的溶液pH接近9，必须在6小时内用完一般不少于2030分钟，在急救中，如果病人情况允许可在510分钟内滴完。重症病人可以用80mg剂量。洛赛克洛赛克 80mg+8mg/h80mg+8mg/h可以升高并维持可以升高并维持24h24h胃内胃内pH6pH6的时间达到的时间达到20h20h左右左右耐信针剂一种剂型，两种用法，适应临床不同需求静脉注射：静脉注射：注射液的制备注射液的制备是通过加入是通过加入5ml的的0.9%氯氯化钠溶液至本化钠溶液至本品小瓶中供静品小瓶中供静脉使用。脉使用。静脉滴注：静脉滴注：滴注液的制备滴注液的制备是通过将是通过将1支本支本品用品用0.9%氯化氯化钠溶液溶解至钠溶液溶解至100ml，供静脉，供静脉使用。使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。Andersson et al 1991;Hassan-Alin et al 2000耐信R-异构体100%64%耐信奥美拉唑100%38%无活性的代谢物 肝脏第一天第一天质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）的代谢途径）的代谢途径）的代谢途径）的代谢途径埃索美拉唑人体内的代谢途径bel et al Drug Metab Dispos.2000,28:966-972.代谢产物代谢产物砜砜5-羟基羟基5-O-去甲基去甲基27%27%2C193A446%94%4%3A42C19R-PPIs 2%埃索美拉唑埃索美拉唑细胞色素细胞色素P450酶酶细胞色素细胞色素 P450酶酶埃索美拉唑埃索美拉唑Clint 明显低于明显低于 其他其他PPIs Clint(慢消除慢消除)(快消除快消除)耐信代谢和生物利用度与奥美拉唑不同，抑酸效果更出色代谢优势代谢优势内在清除率内在清除率CYP3A4途径代谢途径代谢CYP2C19途径代谢途径代谢血药峰浓度血药峰浓度维持时间维持时间药时曲线下面积药时曲线下面积（AUC）抑酸更出色抑酸更出色个体间差异个体间差异临床疗效更稳定临床疗效更稳定Lind T,Rydberg L,Kylebck A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2000;14:861-867.耐信针剂药时曲线下面积(AUC)显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色AstraZeneca data on file.0 03 36 69 912121515第第 1 1 天天第第 5 5 天天*AUC(AUC(molmol h/L)h/L)奥美拉唑奥美拉唑 iv 40 mgiv 40 mg*p0.001p4的时间较泮托拉唑显著延长3小时泮托拉唑泮托拉唑 iv 40 mgiv 40 mg静脉滴注静脉滴注 qdqd耐信耐信 iv 40 mg iv 40 mg静脉滴注静脉滴注 qdqdn=25n=250 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424胃内胃内pH4的时间（的时间（h）8.3H5.3H第第1天，天，24小时小时P4的时间较泮托拉唑显著延长5小时泮托拉唑泮托拉唑 iv 40 mgiv 40 mg静脉注射静脉注射 qdqd耐信耐信 iv 40 mg iv 40 mg静脉注射静脉注射 qdqdn=25n=250 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424胃内胃内pH4的时间（的时间（h）13.9H9.0H第第5天，天，24小时小时P4 作用更持久-胃内pH4的时间较泮托拉唑显著延长35小时 抑酸能力更强-AUC显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色 安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不同需求抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血q部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能q使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行q使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓q持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 使胃内使胃内pHpH持续维持在持续维持在6 6以上以上胃内胃内pH对止血过程的影响对止血过程的影响q止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应q 酸性环境不利止血酸性环境不利止血lpH 7.0 止血反应正常止血反应正常 lpH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 lpH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延长延长4倍以上倍以上 lpH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能lpH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解pH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性 q 可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓q pH=4时时 活性明显降低活性明显降低q pH 6时时 活性完全丧失活性完全丧失不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（%）中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血严重创伤、高危人群的预防：严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日毫克每日2次，使胃内次，使胃内pH迅速迅速上升至上升至4以上以上应激性溃疡并发消化道出血的治疗应激性溃疡并发消化道出血的治疗迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之上升至，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件栓溶解，创造胃内止血必要条件推荐的用药是推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）针剂（如，奥美拉唑）中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001pH值SRMD防治的重要性胃内胃内pH4是预防应激性溃疡的关键是预防应激性溃疡的关键保持保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键的治疗关键Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志中华内科杂志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43荟萃分析显示止血环酸（荟萃分析显示止血环酸（抗纤溶药物）抗纤溶药物）不能降低再出血率不能降低再出血率可减少手术趋势可减少手术趋势降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR.Guideline Gut 2002推荐推荐PPIPPI，快速升高，快速升高pHpH6.06.0，并能持续维持，并能持续维持（而（而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0）多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量PPIPPI可可降低再出血率，输血量，住院天数及死可可降低再出血率，输血量，住院天数及死亡率亡率英国消化内镜学会制定的出血诊疗指英国消化内镜学会制定的出血诊疗指南：南：内镜下药物治疗内镜下药物治疗 局部喷洒止血药：孟氏液 冰去甲肾上 腺素液（8mg/100ml),1:1万 肾上腺 素，立止血，凝血酶局部注射药物：凝血酶凝血酶机制机制：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白，在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。用法用法：2000-4000u口服或胃管内注入，每46h一次 注意点注意点：首次剂量加倍；尽量抽空胃液；变换体位；勿静脉注射。孟氏液孟氏液（碱式硫酸铁）机制：机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管用法：用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,NaHCO3漱口；口腔糜烂、溃疡者禁服副作用：副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h 高渗盐水付肾素注射：高渗盐水付肾素注射：付肾素收缩血管，高渗盐水延长付肾素作用时间，使周围组织膨胀，血管纤维变性，血栓形成。局部注射药物局部注射药物氩离子血浆凝固术（APC)是一种新的非接触性经内镜电凝固技术，可用于消化性溃疡、血管畸形及肿瘤出血。内内 镜镜 治治 疗疗微波止血：微波止血：以很小范围的高温达到凝固治疗目的，可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血：热电极止血：热电极（140-150）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。谢谢光临谢谢光临E-mail: