呼吸机的参数调节.ppt

透析中的并发症 透析中的并发症 呼吸机的参数调节 透析中的并发症 透析中的并发症 一 、 吸氧浓度 透析中的并发症 透析中的并发症 通常在机械通气初期给予病人 60-100 的氧 ， 以保证组织得到适当的氧合 。 然 后 逐 渐 下 调 吸 氧 浓 度 ， 选择 PaO260mmHg时的最低 FiO2， 使 SaO2达到 90 以上 如 FiO 在 0.6 以上才能维持 SaO2 90 ， 应考虑使用 PEEP 透析中的并发症 透析中的并发症 注意事项： 使用 FIO2= 100 ,应 1小时 使用 FIO2 60%, 应小于 24小时 , 如果太长则易引起氧中毒 。 使用 FIO2 60 L/分 ） 可缩短吸气时间 ， 可使呼气时间延长 ， 降低吸：呼比值 （ I： E） ， 适用于 COPD 患者的通气治疗 ， 避免空气陷 闭 。 但增加流速率也会产生副作用 ， 即增加吸 气压力 （ PIP） ， 并影响气体分布 。 较低的吸气流速率 （ 20 50 L/分 ） 可使 吸气时间延长 ， 并改善气体分布 ， 降低 PIP。 如肺部顺应性的降低 ， 或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况 (ARDS)时 。 透析中的并发症 透析中的并发症 容量控制 /辅助通气时 : 如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于 40升 /分钟； 如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足 病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分 钟通气量，一般将吸气流率调至 40 100升 /分钟。由 于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配 合，应引起临床医师重视。 压力控制通气时 : 吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共 同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。 透析中的并发症 透析中的并发症 六 .气流模式 透析中的并发症 透析中的并发症 常见的气流模式有减速气流 、 加速气流 、 方 波气流和正弦波气流 。 气流模式的选择只适用于容量控制通气模式 。 不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸 功的影响均是类似的 。 压力控制通气时 ， 呼吸机均提供减速气流 ， 使气道压力迅速达到设定的压力水平 。 透析中的并发症 透析中的并发症 应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改 善气体分布 ， 如弥漫性肺部疾病等 ， 肺泡需 要充盈的吸气时间并不相同 。 吸气流量较高时 ， 可导致 PIP 的增加 ， 此 时调节流速波形 ， 如将方形波转换成正弦波 形 ， 则能降低 PIP呼吸机吸气流率的设置 透析中的并发症 透析中的并发症 七 .触发灵敏度的调节 透析中的并发症 透析中的并发症 呼吸机吸气触发有两种 压力触发 :通常为 1-3 cmH2O， 触发灵敏度一般 2 cmH2O左右 流量触发 :通常为 3-6 L/min， 灵敏度 一般 设置在 4升 /分 透析中的并发症 透析中的并发症 触发灵敏度设置过于迟钝 ， 则需较大力量 触发呼吸机 ， 可增加呼吸肌群工作强度 。 触发灵敏度设置过于敏感时 ， 气道内微小的 压力和流量改变即可引起自动触发 ， 反而令患 者不适 透析中的并发症 透析中的并发症 触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整 与压力触发相比 ， 采用流量触发能够进一步降 低患者的呼吸功 ， 使患者更为舒适 透析中的并发症 透析中的并发症 灵敏度设置举例： 吸气灵敏度 2cmH O， ( 2 cmH O)。 如 PEEP为 5cm H O， 则管道内压力降之 3 cm H O 时 ， 即可触发吸气流量 。 如无 PEEP， 则管道内压力降到 2 cmH O， 即可产生吸气流量。 透析中的并发症 透析中的并发症 八 .压力支持 透析中的并发症 透析中的并发症 压力支持水平一般设置在 10 20cmH 2O。 根据患者情况 ， 逐渐调整压力水平 ， 当减至 5 6 cmH 2O时 ， 即 最小压力支持水平 ,为克服气道阻力 的压力 ,可以考虑停用压力支持 透析中的并发症 透析中的并发症 九 .PEEP的调节 透析中的并发症 透析中的并发症 呼气末压力为呼气即将结束时的压力 ， 等于大 气压或呼气末正压 。 当吸气延长 、 呼气缩短时 ， 呼气末肺泡内压仍 为正压 ， 即产生内源性呼气末压力 ， 此时 ， 呼气 末的气道压力和肺泡压力不同 。 因此 ， 吸气末气 道压力高于肺泡内压力 ， 与气道对气流的阻力有 关 ， 而在呼气末 ， 如气道压力低于肺泡内压力 ， 则与内源性呼气末正压有关 。 透析中的并发症 透析中的并发症 1.当 FiO20.6， PaO260 mmHg时应加 PEEP 2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为 2-5 cmH2O 3.每次调整要间隔 1小时 ，直到获得最佳 PEEP 4.临床常用的 PEEP为 5-10 cmH2O， 很少超过 15 cmH2O 5.PEEP一般 5-8cmH2O ARDS病人 8-15 cmH2O 6.撤除 ：每次递减 2.5 5.0cmH2O， 每次间隔 1 6小时 突然撒离 PEEP 可发生低氧血症，与气道闭合有关 透析中的并发症 透析中的并发症 压力容积环的开展 ， 使呼气末正压选择有 据可依 。 一般认为 ， 在急性肺损伤早期 ， 呼气 末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点 的压力水平 。 对于胸部或上腹部手术患者 ， 术后机械通气 时采用 3 5cmH20的呼气末正压 ， 有助于防止 术后肺不张和低氧血症 透析中的并发症 透析中的并发症 相对禁忌症： 单侧肺部疾病时应用 PEEP， 可使健侧肺泡过度 膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通 气不良的肺组织增加肺内分流。 COPD 功能残气量增加与气体陷闭， PEEP增加 胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的 危险性。 绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等 透析中的并发症 透析中的并发症 十 .压力监测 透析中的并发症 透析中的并发症 1.气道峰压 透析中的并发症 透析中的并发症 容量控制通气时 ， 峰值压力的高低取决于肺顺应 性 、 气道阻力 、 潮气量 、 峰值流率和气流模式 。 肺顺 应性和气道阻力类似的情况下 ， 峰值流率越高 ， 峰值 压力越高 。 一般来说 ， 其它参数相同的情况下 ， 采用 加速气流时的峰值压力比其它气流模式高 。 压力控制通气时 ， 气道峰值压力水平与预设压力 水平接近 。 但是 ， 由于压力控制为减速气流 ， 吸气早 期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高 ， 气道压力可能略高于预设水平 1 3cmH20。 透析中的并发症 透析中的并发症 PIP最好限制在 40cmH2O以内 吸气压力 轻度 1520 cmH2O 中度 2025 cmH2O 重度 2530 cmH2O 透析中的并发症 透析中的并发症 2.平台压或吸气末静态压 透析中的并发症 透析中的并发症 在吸气末 （ 当设定的潮气量输送完成后 ） 呼气前 ， 不再供给气流 ， 气道压从峰压有所下降 ， 形成一个 平台压 与呼吸系统的顺应性有关 ， 顺应性越差 ， 平台 压越高 ,能反映最大肺泡压 ， 应尽量使 Pel小于 35 cmH2O， 以减少气压伤 透析中的并发症 透析中的并发症 3.平均气道压 透析中的并发症 透析中的并发症 平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力 ， 可间接反映平均肺泡压力 。 由于呼气阻力多高于 吸气阻力 ， 平均气道压力往往低于肺泡平均压力 。 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值 ， 其 大小与吸气峰压 、 平台压 、 呼气末压力有关 ， 还 与 I： E有关 吸气正压增大 ， I： E增大 ， 呼吸频率增快 ， 吸气末正压时间延长 ， 呼气末正压均可使平均气 道压升高 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响 。 应尽量使平均压低于 25cmH2O 透析中的并发症 透析中的并发症 十一 .叹气 （ Sigh） 透析中的并发症 透析中的并发症 正常人每小时约叹气 10 次 , 可阻碍小气道 的关闭 。 呼吸机产生的叹气样呼吸 ， 气量为潮 气量的 2 3倍 ， 10 次 /h。 如已用 PEEP， 或潮气量较大 （ 10 15 ml/kg） 时 ， 则不要应用叹气功能 。 此时如应用 叹气功能 ， 将增加或超过最大气道峰压 ， 可引 起肺部气压伤 透析中的并发症 透析中的并发症 十二 .其他 透析中的并发症 透析中的并发症 吸气暂停时间 （ Pause time） ： 一般为 0 0.6秒 ， 不超过 1秒 吸 气未暂停可用于监测顺应性和阻力 。 屏气时间 占呼吸周期的 1015 % 透析中的并发症 透析中的并发症 十三 .呼吸机的切换方式 透析中的并发症 透析中的并发症 压力切换 （ Pressure Cycling） ： 呼吸机送 气 （ 吸气 ） 持续到气道内压力达到预定值后 ， 吸 气终止转为呼气 。 这类呼吸机称压力切换型呼吸 机 。 此类呼吸机的通气量随肺 、 胸廓的顺应性及 气道阻力的不同而变化 ， 故不够恒定 。 2 容量切换 （ Volume Cycling） ： 呼吸机送气的 容量达到预定值后 ， 呼吸机即停止送气转为呼气 。 这类呼吸机称容量 （ 容积 ） 切换型呼吸机 ， 其通 气容量十分恒定 ， 但气道内压力则随肺顺应性下 降和气道阻力增高而升高 。 透析中的并发症 透析中的并发症 3 时间切换 （ Time Cycling） ： 呼吸机送气时间 达到预定值后即转为呼气 。 此类呼吸机由于吸气时间 是预先设定的固定数值 ， 故当肺顺应性气道阻力发生 变化时 ， 其通气量 、 气道内压力及气流速度也随之改 变 ， 临床应用时较难调节 。 流速切换 （ Flow Cycling） ： 呼吸机送气 （ 吸 气 ） 的流速由医务人员设定 ， 当吸气流速达到预定值 时 ， 呼吸机停止送气转为呼气 ， 这种呼吸机必须装置 气体流速敏感阀 ， 医务人员必须具有较多的呼吸生理 及病理生理的知识和临床经验 ， 才能自如地加以应用 。 5、 两种以上切换方式的结合 （ 容量压力切换 ） 透析中的并发症 透析中的并发症 十四 .主要参数的调节 透析中的并发症 透析中的并发症 调节方法： 1. PaO2过低时： （ 1）提高吸氧浓度（ 2）增加 PEEP值（ 3）如通气不 足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时： （ 1）降低吸氧浓度（ 2）逐渐降低 PEEP值。 3. PaCO2过高时： （ 1）增加呼吸频率（ 2）增加潮气量：定容型可直接调 节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力 限制。 4. PaCO2过低时： （ 1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使 动脉氧饱和度 88 90。 透析中的并发症 透析中的并发症 十五 .人机对抗的处理 透析中的并发症 透析中的并发症 1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病 人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目 的、意义、方法及合作的要力争患者积极 配合治疗 透析中的并发症 透析中的并发症 2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、 不能充分合作的病人，可采取以下两种方 法之一，逐渐过渡到机械通气： 透析中的并发症 透析中的并发症 利用简易呼吸器接于病人 ， 按其自发呼 吸的频率及幅度手工辅助呼吸 ， 并逐渐增 大挤压的气量 。 待缺氧和高 PaCO2渐缓解 ， 且 PaO2降到一定的程度 ， 并使呼吸中枢受 到抑制 ， 自发呼吸减弱至消失 。 然后接用 呼吸机 ， 并调整到适当的参数 。 透析中的并发症 透析中的并发症 将呼吸机接于病人后 ， 先采用慢频率 （ 35次 /分 ） ， 低潮气量 （ 56ml/kg） 辅助 呼吸 ， 随着病人的适应 ， 逐渐增加频率和潮 气量 ， 最后达到预定的参数 。 一般开始应用 呼吸机时先不加用 PEEP， 可用 100氧吸入 510分钟 ， 以利于抑制自主呼吸 。 透析中的并发症 透析中的并发症 对于因机体耗氧增加及 CO2产生增多引 起的人机对抗 ， 可通过适当增加呼吸机通 气量和 FiO2、 调节吸气速度 、 I： E、 PEEP 值等来解决 。 对于烦躁 、 疼痛 、 精神紧张引起的对抗 ， 可给予镇静 、 止痛剂 。 对于痰堵塞 、 管道不畅者 ， 应给予吸痰 等处理 。 对于气胸 、 肺不张引起的人机对抗 ， 应 对症处理 。 透析中的并发症 透析中的并发症 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人 ， 除 了给予镇静剂外 ， 可向气管内注入 1地卡因 12ml或 24利多卡因 12ml， 行表面麻醉 。 对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人， 用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制 剂，如芬太尼 0.10.2mg。 选用适当的通气方式： SIMV、 SIMV.PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而 IPPV容易发生。 选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压 力灵敏度高，不宜发生人机对抗