后勤组自评总结

后勤组模拟评审检查状况总结尊敬的院领导：按照医院统一部署,后勤检查组于1月9日至11日在宋院长的带领下,对有关科室进行了模拟检查,具体报告如下：共性问题：部分条款的支撑材料不全,或无材料支撑,需进一步完善材料及内容;档案未按年度分档,需按年度分别建档，“一材多用”的档案需分类建档;部分科室自评上报级别较高,条款无法达到,个别条款需与评审办再沟通；部分核心条款材料准备局限性，需进一步补充完善；需熟记的条款有关内容掌握不够。六个部门中有后勤服务中心、设备科、药剂科波及危险品的条款,危险品有关条款的准备不够充足,基本均未达到条款规定。各科室检查状况:一、采购办材料准备齐全，档案盒需增添统一标记。具体存在的问题：6.5.1 A:上半年有通报（青岛市全未达标)。二、药剂科部分条款的支撑材料不全,或无材料支撑。需进一步完善材料及内容，部分材料需进一步修改、完善;“一材多用”的档案需分类建档；需熟记的条款有关内容掌握不够。具体存在的问题：1.51 C2:对医师处方与否优先合理使用基本药物的督查分析反馈记录在处方点评里。2:主管职能部门定期对优先使用国家基本药物状况有总结分析，无反馈内容。2.35.1 :仪器设备及药物配备符合急诊科建设与管理指南(试行)的基本原则的记录急诊药房备有。B3:职能部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改善措施，每月一查并有记录(在质量考核原则里）。3.1 ：无职能部门对工作进行总结的文字记录。A：抽查肿瘤内科和普外科,基本符合有关规定。5.12 B: 职能部门对工作进行督导、检查、总结、反馈及改善措施的记录在小药柜管理质量考核原则中备有，有督导检查记录,无总结、反馈和改善措施,需补充。3.521 C2：用药医嘱医院目前达不到,有处方管理审核。B1:不良事件应报告记录备有电子版（可查)B3：职能部门对工作的反馈每月通过网络下发,具有整治措施。4.2 B: 各有关组织的成员兼任不超过三项需修改。4.2 ：无总结、无筹划.1.1 C1: 无制定质量与安全管理工作筹划与考核方案。C4:无医疗质量评价工作的定期分析。4.52. A1:抗菌药物使用强度达不到。4.58.1 C:能为特殊药物的新制剂、新采购药物提供具体的使用阐明文献,有使用阐明书。4.10.3. ：无外包服务4.4.1.1 B1：的会议记录局限性4次4.1.1.3 C：药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%,8%达不到。4.142.1 C1:药物处方集为电子版。C5:医院配制、销售、使用的制剂已经停止使用。.14. C2:无阴凉库。C3:需要附上药物效期管理的解决流程。4.14.2.4 C:无“麻、精”药物实行三级管理和“五专”管理的程序。.142.8(可选) 无静配中心。4.14.2.1（可选，县医院必选） C3:没有实现药物管理电子化。4.14.3.1 C3：达不到工作量。4.14.3.2 C1、C2：无材料支撑，需补充。4.14.33 C：处方用量和麻醉、精神等特殊药物开具符合处方管理措施规定，门诊上没有问题,按医嘱的无法控制。4.14.5 医院没有单病种质控病例4.14.5.（）:抗菌药物应用控制指标仅有使用率和使用强度。 414.5.2 ：无为医师提供抗菌药物临床应用有关专业培训的培训记录。4.5.4C:临时采购不在控制范畴内。C5：无明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。4.1.5.5C3： 类切口手术患者避免使用抗菌药物比例现为7%多。4.14.5.7()C1: 医师抗菌药物处方权限考核记录在医务科。C:医务科组织抗菌药物临床应用知识和规范化管理的考试。66.1 波及的条款属于采购办。68.73 3:无完整的危险品消耗登记资料。C4:无危险品安全事件处置预案和程序。注：将自评级别由C改为三、总务科自评上报级别较高，部分条款级无法达到;部分条款的支撑材料不全,或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容;个别条款需与评审办再沟通;部分核心条款材料准备局限性;需熟记的条款有关内容掌握不够。具体存在的问题:.4.32(）C:全天2小时值班，无文字材料（应具有明细)。 A :材料需完善1.4.1 C1:无定期对各级各类人员进行应急有关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力培训的考核筹划。 C3:应急演习只有火灾和停电，不全,需完善。1.4 C2:无实行应急供电演习的记录。 B:无相应急发电装置与线路定期进行检查维护和带负荷实验的文字记录。 B3:无接地系统的维护检查记录。 A1：无停电及应急解决的完整记录和主管职能部门的督导检查和持续改善记录。注：规定将自评级别由A改为B2.8.1.1 仅手术梯有服务人员。2.3. B：医院环境应在后勤。 A:医疗用房达不到国家综合医院建设原则。注：规定将自评级别改为2.84.1 B3:无职能部门对工作进行督导、检查、总结、反馈的文字记录。8.6. 自评级别为A,达不到，规定将级别改为B。(贯彻创立“平安医院”)3.7.1.1 C：抽查肿瘤内科和普外、肛肠外科，有防滑标记。4.4.此条款需与评审办沟通。.2.6.1 C1：无教育培训筹划 ：开展院科两级的质量与安全教育和培训，无记录。 B:消防教育每年一次，无记录。8.1 C2：无对后勤人员知晓岗位职责和有关制度教育培训的文字记录。6.2.1（)2：无水、气的操作规范和原理图。 C3：无水的维护检查记录。 4:无端障报修、排查、解决流程和夜间、节假日浮现故障时的联系维修方式措施的记录。 :无水、气的应急演习记录。 B ：无记录。注:规定将自评级别A改为B68.2.2 B2：物流配送在后勤;无、的验收记录本和库房温度记录本。6.8.7.1()C：无新员工培训记录。 4：无消防安全检查的文字材料。B1：无定期（至少每年一次)进行特殊部门的消防演习筹划。8.2 C2:无有关特种设备操作记录。6.7.3 总务科没有危险品6.8.8.1 C：操作人员需纯熟掌握技术操作规程。A：无对有关人员进行监管考核机制的考核记录。注：规定将自评级别改为B四、后勤服务中心个别核心条款自评级别为级；部分核心条款材料欠缺；部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容；档案未按年度分档,需按年度分别建档;需熟记的条款有关内容掌握不够。具体存在的问题：1.4.31 C：有防汛演习,无预案,总结需要进步一步修改。1.4.3.2（):无防风、防雪、防火的应急预案;各级各类人员的职责不清。C3:无夜间工作预案.4.4.1 C2:无对全院各科室、部门组织系统的防灾训练的文字材料。（每年至少一次）C3：无恐怖事件、防火、防风、防雪的预案和演习。2.8.11C：无救护车通道和供患者停放车辆区域的线路图。2.3.1 无安全管理规定记录，需从合同中摘出。2.85. C1：需单独整顿的筹划，完善材料。 2:无的筹划和实行状况。 C：无健康教育记录。 :无开展多种形式的戒烟征询服务的记录。（）.7.1抽查肿瘤内科和普外、肛肠外科，有防滑标记。.9.3.2 C1：对制定医院医疗废物(涉及污水解决)管理制度与解决规范的材料需完善。 C：对各类医疗废物、污水解决符合有关规范的材料继续完善，需要一季度一次。 C3：材料需要按年度分档整顿。6.81.1 1:后勤保障管理组织机构的建立需要根据职责。C2：对后勤人员知晓岗位职责和有关制度的培训，无培训记录,需熟记。.8.21(）需要达到级别,重点改善。6.4.1 C2：二次监测不符合规定,需对接有关部门。6.4.3(）：无的污水解决评价(在院感）6.8.5. C2:无全院安全保卫的管理制度。:无保卫人员岗位职责685. C2:有关人员需要知晓安全保卫应急预案的有关内容和规定,熟记。6.86.C1：多种安全保卫设备设施配备正在升级，无法达到管理规定。 C4:达不到有关原则。 C5:不符合技术规定。此条款不达标。6.8.6.2 C2:目前达不到24小时图像记录,保存时间至少不少于30 天的规定。此条款不达标。6.87.1(）:没有准备消防安全管理的记录材料。6.87. C1：无统一的危险品管理部门。 C2:无危险品管理作业人员的培训考试,作业人员无证。 :无完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料。 4：无相应的危险品安全事件的处置预案。此条款不达标。68.10.此条款在采购办。注：采购办无此条款，未查。五、设备科个别行政部门的文献无法办理；部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容；个别行政部门的文献无法办理;需熟记的条款有关内容掌握不够。具体存在的问题:1.4.3.2(）C：无人员岗位职责1.44.2 B：接地系统的维护记录在配电室。1.1 B：与大库合并，无单独区域寄存应急物资,数量无单独寄存;无水和食品的储藏。23. C1：对临床科室进行抽查:肿瘤内科对心电监护仪的操作无问题；维修记录本记录不全，序列号不精确,生物安全柜使用记录不全。普外、肛肠外科心电监护仪的操作使用无问题；医疗设备记录手册记录全。 C：无急诊人员设备操作与技能考核的考核记录。 B1:无急诊人员设备操作与技能考核的考核记录。4.15.1.3 无试剂管理督导检查记录。420.1 B2:无职能部门进行追踪与成效评价的记录。4.0.4.2 B2：无职能部门进行追踪与成效评价的记录。4.2.4.3 无职能部门进行追踪与成效评价记录。421. C1：无医用氧舱设立批准书6.6.5 此条款在采购办.8.3 C：对危险品管理作业人员熟悉岗位职责和管理规定的培训，无培训记录，作业人员无资质。 C3:无完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料。B1:无放射源69.1.1B:职能管理部门和有关人员需熟记有关制度和岗位职责职责。6.9.3. 1：无发展规划和处置方案。C3：配备许可证已批复,证书尚未下发。6.9.1 C5：应下发有关临床、医技使用部门与医学装备管理部门,并熟记。6.9.4.2 需熟记6.9.5. B1:医疗设备操作手册为复印件。6.96. B2：无医学装备故障维修状况的分析报告。69.7.1 C:医用耗材和一次性使用无菌器械的使用记录缺盖章。1：无对高值耗材和一次性使用无菌器械采购与使用状况监督检查的记录。6.9.81 4：医学装备管理部门与机房的工作人员需熟记防护有关规定和措施。六、工会部分档案材料装订有误,需进一步整顿材料;食堂的评审准备工作有待加强,需加强指引；部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容;需熟记的条款有关内容掌握不够。具体存在的问题：6.8.3 C:无各项食品卫生安全管理的岗位职责。4：抽查食堂监管人员一人，应加强食品安全有关法律法规和食品卫生知识的培训。6.8.3 C1：无食品原料采购、仓储、加工的卫生管理有关制度和规范的记录。 C2：食堂食品留样没有温度标记、时间标记等,不符合留样制度。 B2:无食品原料采购、仓储、加工的卫生管理有关制度和规范的记录。：无食堂反馈签字。6.3 C:继续完善突发食品安全事件应急预案。 2:无突发食品安全事件应急流程。B：无应急演习记录、总结、改善措施和整治之后的记录。6.10.1 B：院务公开未纳入年度工作目的,需修改完善材料。：无院务公开的考核资料和改善措施的记录。61.1. ：记录内容不全。:无信息公动工作部门对公开的信息进行监管的记录。.1. B:无院务公开的效果评价和改善院务公动工作的记录。:无征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议的资料。 10月14日