ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理

ICUICU常见恶性常见恶性心律失常心律失常心电图的识别与处理心电图的识别与处理内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成 内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 心电图的概念心电图的概念 心脏机械活动心脏机械活动前，前，先由先由窦房结窦房结自动产生节律性的兴奋，依次自动产生节律性的兴奋，依次传向心房和心室，引起整个心传向心房和心室，引起整个心脏产生、传导兴奋。心脏各部脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现的分兴奋过程中出现的生物电变生物电变化化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电变化变化 心电图心电图简易图示简易图示 内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 正常心电图正常心电图心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名一份典型心电图由下列各波段和间期组成。一份典型心电图由下列各波段和间期组成。P P波波 P-RP-R间期间期 QRSQRS波群波群 STST段段 T T波波 Q-TQ-T间期间期 U U波波 四波四波（P P、QRSQRS、T T、U U）三个段三个段（P-RP-R、S-TS-T、T-PT-P）两间期两间期（P-RP-R、Q-TQ-T）典型心电图典型心电图基本概念基本概念 (1)(1)心电图纸上的每个小方格，横格为心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s0.04s，纵格为，纵格为0.1mv0.1mv。(2)(2)心率：窦性心律心率：窦性心律-60-100bpm-60-100bpm，100bpm-100bpm-窦性心动过速，窦性心动过速，60bpm60bpm为窦性心动过缓。为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。(3)(3)心律心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P(4)P波：在肢体导联中除波：在肢体导联中除AVRAVR为倒置外，余导联多为直立，为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联或较低平。在胸壁导联V1-6V1-6，多不够明显直立。，多不够明显直立。(5)P-R(5)P-R间期：自间期：自P P波开始至波开始至QRSQRS波群开始的时间波群开始的时间,0.12-0.20s,0.12-0.20s。(6)QRS(6)QRS波群：狭窄，形态多样的波群：狭窄，形态多样的(qRqR，R R，RsRs，rsrs，或，或qRsqRs)波波群，时间在群，时间在0.06-0.10s0.06-0.10s范围内。范围内。(7)ST(7)ST段：是自段：是自QRSQRS波群终了的波群终了的J J点开始至点开始至T T波开始的一段。正波开始的一段。正常随常随T T波的直立而浅浅的上飘。波的直立而浅浅的上飘。STST段平行的压低或斜向下段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。合判断正常与否。(8)T(8)T波：除在波：除在AVRAVR导联是例置外，余在导联是例置外，余在R R波高于波高于0.5mv0.5mv时均应时均应直立。直立。(如在如在I I，IIII导联应直立，导联应直立，AVRAVR中应倒置，胸前导联中应倒置，胸前导联自自V4-6V4-6均直立均直立)。(9)U(9)U波：波：T T波后小波，波后小波，V2-3V2-3易见，应直立。易见，应直立。(10)Q-T(10)Q-T间期：自间期：自QRSQRS波开始至波开始至T T波终了的间期，随心率而略波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。多为药物或电解质紊乱影响。认识正常窦性心律认识正常窦性心律l P P波在波在I I、IIII、AVFAVF，aVRaVRl P-P P-P间期互差间期互差0.120.120.16s0.16sl P P波波频率频率6060100bpm100bpml PR PR间期固定于间期固定于0.120.120.20s0.20s阅读心律失常心电图的精髓阅读心律失常心电图的精髓内容提要内容提要q心脏传导系统的构成心脏传导系统的构成q心电图的概念心电图的概念q正常心电图的特点正常心电图的特点q恶性心律失常的识别与处理恶性心律失常的识别与处理 恶性心律失常的定义恶性心律失常的定义q一般指恶性室性心律失常一般指恶性室性心律失常q包括两层含义包括两层含义 心律失常伴有器质性心脏病心律失常伴有器质性心脏病 心律失常导致血流动力学后果心律失常导致血流动力学后果q至今没有公认的定义至今没有公认的定义血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定的表现：血流动力学不稳定的表现：o晕厥晕厥o休克休克o严重心绞痛严重心绞痛o急性心力衰竭急性心力衰竭血流动力学潜在不稳定血流动力学潜在不稳定o潜在不稳定的证据：心室率潜在不稳定的证据：心室率150bpm150bpmo伴有：伴有：头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥厥 心慌、胸痛心慌、胸痛 全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少ICU常见心律失常的分类常见心律失常的分类 对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动型房室传导阻滞型房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过速窦性心动过速阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩联律型室性期前收缩RonTRonT型室性期前收缩型室性期前收缩窦性心动过缓窦性心动过缓房室传导阻滞房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速单形性室速单形性室速l 连续出现快而大致规则的宽大畸形连续出现快而大致规则的宽大畸形QRSQRS波群，频率波群，频率 100100250bpm 250bpm l 心房激动波（窦性心房激动波（窦性P P波、房性波、房性P P 波、波、F F波或波或f f波）与宽波）与宽 大畸形的室性大畸形的室性QRSQRS波群无关（室房分离），偶尔心房波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。尖端扭转型室速尖端扭转型室速（1 1）QRSQRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。（2 2）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。（3 3）室性频率在）室性频率在150150250250次次/分，分，R-RR-R间期不等。间期不等。（4 4）可引发心室颤动。）可引发心室颤动。（5 5）发作呈自限性，非发作期多伴）发作呈自限性，非发作期多伴QTQT间期延长。间期延长。心室扑动心室扑动（1）P波及波及QRS波完全消失。波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较规则的波型。）连续出现波幅较大、较规则的波型。（3）频率大约为）频率大约为250次次/分。分。（4）短时间不能消除，易发生室颤。）短时间不能消除，易发生室颤。心室扑颤心室扑颤（1）P-QRS-T波群消失。波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。（3）频率约为）频率约为250500次次/分。分。（4）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。不易鉴别宽不易鉴别宽QRSQRS波群心动过速波群心动过速（1）是指）是指QRS波群时间波群时间0.12S，频率超过正常范围的心动过速，频率超过正常范围的心动过速（2）80%以上为室性心动过速，特别以上为室性心动过速，特别QRS波群时间波群时间0.14S者者（3）20%为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴 房颤房颤 （预激伴室上速）（预激伴室上速）（阵发房颤伴差传）（阵发房颤伴差传）处理原则处理原则q对血流动力学有明显影响的急性心律失常无对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，急性致命性心律失常应给与果断处理，积极积极持久的药物和非药物干预，防止再发。持久的药物和非药物干预，防止再发。处理原则处理原则q尽快使用有效的抗心律失常药物。尽快使用有效的抗心律失常药物。q药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。心脏临时起搏术。q尽快查找病因并采取针对性治疗。尽快查找病因并采取针对性治疗。处理程序处理程序对对病人进行评价：病人进行评价：q血流动力学情况不稳定血流动力学情况不稳定 不强调心律失常的诊断，立即准备电复律不强调心律失常的诊断，立即准备电复律 潜在不稳定的证据：快速的心室率潜在不稳定的证据：快速的心室率q血流动力学情况稳定血流动力学情况稳定 根根据据病病史史、体体查查，心心电电图图、食食管管心心电电图图、24h 24h 动态心电图等等进行鉴别诊断动态心电图等等进行鉴别诊断关键是血流动力学是否稳定！关键是血流动力学是否稳定！室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：q应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和 受体阻滞剂受体阻滞剂q利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好q推荐首选静脉应用胺碘酮推荐首选静脉应用胺碘酮q心功能受损的病人首先考虑胺碘酮心功能受损的病人首先考虑胺碘酮q可以使用电复律可以使用电复律室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：q一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤q血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理q血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长q伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂静脉注射镁剂临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：q不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗(多伴有缺血或心衰多伴有缺血或心衰)缺血者可使用胺碘酮、缺血者可使用胺碘酮、受体阻滞剂，利多卡因受体阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠 镁剂多无效镁剂多无效室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：q第一阶段：基础生命支持（第一阶段：基础生命支持（Basic Life SupportBasic Life Support，BLSBLS）q第二阶段：进一步生命支持（第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Advanced cardiovascular Life SupportSupport，ACLSACLS）室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏室速：无脉搏室速：q假如给予假如给予2 23 3 次除颤加次除颤加CPRCPR及血管升压药物之后，及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。长虑用利多卡因。长QTQT间期的间期的TDPTDP则考虑用硫酸镁。则考虑用硫酸镁。q胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。除颤的反应。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗一时识别不清的宽一时识别不清的宽QRSQRS波群心动过速处理：波群心动过速处理：q首选直流电复律。首选直流电复律。q心律平心律平70mg70mg静注或乙胺碘呋酮静注或乙胺碘呋酮250mg250mg静脉滴注。静脉滴注。q慎用异搏定或洋地黄类药物。慎用异搏定或洋地黄类药物。治疗目标治疗目标qq两个目标：两个目标：终止发作终止发作 预防再发预防再发qq积极终止发作，长时间发作将不可避免导积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动力学的恶化。致血流动力学的恶化。qq尽可能减少发作，发作的危害极大。尽可能减少发作，发作的危害极大。终止发作终止发作qq血流动力学稳定者优先考虑药物血流动力学稳定者优先考虑药物血流动力学稳定者优先考虑药物血流动力学稳定者优先考虑药物 各种药物终止室速的疗效不一各种药物终止室速的疗效不一各种药物终止室速的疗效不一各种药物终止室速的疗效不一 不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望完全寄托在药物上完全寄托在药物上完全寄托在药物上完全寄托在药物上 可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律qq血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。利多卡因和镁剂。利多卡因和镁剂。利多卡因和镁剂。终止发作终止发作qq不要试用多种药物：不要试用多种药物：不要试用多种药物：不要试用多种药物：治疗作用并不一定协同治疗作用并不一定协同治疗作用并不一定协同治疗作用并不一定协同 但不良作用可能协同但不良作用可能协同但不良作用可能协同但不良作用可能协同 长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化qq 确实有必要：确实有必要：确实有必要：确实有必要：选择相对成熟的方案选择相对成熟的方案选择相对成熟的方案选择相对成熟的方案 至少一种抗心律失常药是短效的至少一种抗心律失常药是短效的至少一种抗心律失常药是短效的至少一种抗心律失常药是短效的 例如胺碘酮美托洛尔例如胺碘酮美托洛尔例如胺碘酮美托洛尔例如胺碘酮美托洛尔预防发作预防发作qq预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止发作，但更重要的是建立预防。发作，但更重要的是建立预防。发作，但更重要的是建立预防。发作，但更重要的是建立预防。qq药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。出现。出现。出现。qq在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境的紊乱。素，尽可能纠正其他内环境的紊乱。素，尽可能纠正其他内环境的紊乱。素，尽可能纠正其他内环境的紊乱。严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常 P波规律出现，但周期性不能下传，发生波规律出现，但周期性不能下传，发生QRS波脱落。波脱落。QRS波脱落时的长波脱落时的长R-R间期等于短间期等于短R-R间期的倍数。间期的倍数。P波与波与QRS波的传导比率常为波的传导比率常为5：4、4：3、3：2。型房室传导阻滞型房室传导阻滞 严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常 间隔大多规则的窦性间隔大多规则的窦性P P波，频率多为波，频率多为70708080次次/分。分。P P波传导与波传导与QRSQRS波群无关，波群无关，P-PP-P间期与间期与R-RR-R间期各有独自规律。间期各有独自规律。P P波发生频率较波发生频率较QRSQRS波群频率快，波群频率快，P P波可出现在波可出现在QRSQRS波群之前，之后或与其重叠。波群之前，之后或与其重叠。QRSQRS波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，QRSQRS波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下时，叉以下时，QRSQRS波群常增宽畸形。波群常增宽畸形。三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 严重缓慢型心律失常的严重缓慢型心律失常的治疗治疗1 1阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，给予无脉的电活动，给予1mg1mg静注；若疑为持续性静注；若疑为持续性心脏停搏，应在心脏停搏，应在3 35 5分钟内重复给药；静注分钟内重复给药；静注0.50.51 mg/1 mg/次，总量次，总量0.04 mg/kg0.04 mg/kg体重。静注阿体重。静注阿托品极少引发托品极少引发VFVF和和VTVT。2 2异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：以动过缓的治疗，推荐剂量：以0.50.51.0mg1.0mg加入加入静点液体中，药物静滴速度为静点液体中，药物静滴速度为2 210ug/min10ug/min，依心率维持的具体情况调整。依心率维持的具体情况调整。3 3紧急处理时应注意的问题：紧急处理时应注意的问题：（1 1）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏。时起搏。（2 2）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使用药物治疗。直接使用药物治疗。