心绞痛病历模板

“疑似心绞痛”患者的病史采集模板主诉：诱因(用力(劳累后/运动咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/)、情绪(愤怒/焦急/过渡兴奋/)、饮食(饱食/)、环境变化(,如受凉/寒冷/)及色情（)、体位(） /)、咀嚼吞咽()、排尿（）、月经(量、)症状(心前区不适/胸痛/气短)( ）时间（年/月/周天/小时/分钟/）余,加重伴症状(胸痛/)时间(小时/分钟/)。现病史:【发生状况】患者于【时间】（年/月/周天小时/分钟)前因【诱因】 (用力(劳累后运动/咳嗽排便用力/喷嚏/深呼吸/）、情绪(愤怒/焦急/过渡兴奋/)、饮食(饱食/)、环境变化（,如受凉寒冷) 及色情()、体位()、()、咀嚼吞咽()、排尿()、月经(量、持续时间、)浮现【部位】（胸骨体中段/胸骨体上段波及心前区/前胸，界线不清晰）症状（心前区不适/胸痛气短/);【主诉特点】呈【性质】(压迫/发闷/紧缩性烧灼感/)疼痛、特点()，【放射特点】（无放射可放射至)位置（左肩左臂内侧达无名指/小指颈/咽/下颌部/）, （ ） ( ） ( ) ( ）【频率】一般每（年/月/周/天/小时/分钟/)发作一次，【持续时间】一般持续（年/月/周天小时/分钟）,经【缓和因素】（休息/舌下含服(硝酸甘油/速效救心丸)或)多在时间(年/月周/天/小时/分钟/)成果（完全缓和/部分缓和减轻/无明显变化/)；【随着症状】(/）；【演变过程】主诉(心前区不适胸痛气短/）时间(逐/近）(年/小时/分钟/）演变（加重/)，时间每（年/月/周天/小时/分钟)发作一次,经处置措施(舌下含服(硝酸甘油速效救心丸)或/）多在时间(年/月/周/天/小时/分钟)成果（完全缓和/部分缓和/减轻/无明显变化）。【此前的诊断和治疗】患者曾因主诉（心前区不适胸痛/气短/)变化(加重/频发)在何处（我院/外院/）住院,诊断为(“”）,经治疗（“”)后好转出院。出院后长期口服（阿司匹林/欣康/卡托普利/美托洛尔辛伐她丁）等药物。【本次发病】发生时间（近)（年/月/周天/小时分钟/）（前）患者因(劳累后愤怒/焦急/过渡兴奋/饱食/寒冷/) 忽然感主诉（压榨性疼痛/心前区压迫感心悸加重/胸闷/)发作时间(年/月/周天/小时/分钟/)余,经处置途径（含服/口服/)处置措施(药物硝酸甘油速效救心丸)/变化体位）约时间(年/月/周/天小时/分钟/)后成果(完全缓和/部分缓和减轻/无明显变化/)。发作期间(不伴有/伴)症状(头晕/大汗/窒息感意识丧失/跌倒/抽搐/二便失禁/恶心呕吐呼吸困难/失眠/焦急/极度疲劳)。为进一步诊治来我院就诊。门诊以诊断（）收住()科。患者自发病以来神智(清晰/昏迷)，精神（尚可/差/），饮食（尚可)，夜间休息（尚可/),大小便(正常)，体重（无明显正常/)。初步印象：鉴别诊断原则：【鉴别病种】1、精神因素引起不适情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛又称为心脏神经症，多见于中青年女性或者更年期妇女。患者常有胸部不适感,体现为锋利的刺痛或者扯破样疼痛,常常位于左侧乳房附近，有的如针尖大小,持续时间短暂；也可体现为持续的闷痛,持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”,但多在10分钟后来，并且缓和不完全。查体多正常,或者和心脏无关，多发现患者情绪不稳定、易激动,过度敏感，或者体现富于戏剧性。应注意患者的年龄和性别因素，社会心理因素，以及与否存在易患冠心病的危险因素。2、胃肠道疾病引起胸痛反流性食管炎反流性食管炎最常用症状是胸骨后胸痛、灼热感和“不消化”,与进食或体位变化有关系。食管裂孔疝食管裂孔疝可进行胸腹部线透视协助诊断。 食管穿孔或破裂死亡率很高,多与器械操作或外伤有关，其她因素如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致,此时浮现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可浮现呼吸困难、大汗和紫绀，接着浮现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的体现。食管痉挛、食管贲门失驰缓症以疼痛和吞咽困难为重要体现,硝酸酯类有效,吞咽常为胸痛的诱因，特别进食冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增长疼痛,但可与情绪有关。急腹症例如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症均可导致胸痛。急腹症浮现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆,严重者可浮现休克。3、非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适早搏早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多余目前不活动时,活动后多消失或感觉不到。 急性心包炎特别在心包炎初期,可浮现心前区和胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，有时吞咽疼痛。心肌炎和扩张性心肌病可浮现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、S段和波的变化。 右室缺血肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛,常用于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。心脏高动力综合征心脏高动力综合征虽不单独诊断为疾病，但可以是神经症、甲状腺功能亢进、贫血等的临床体现。患者常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦急和多汗等,受体阻滞剂效果好。 急性积极脉夹层积极脉夹层可浮现剧烈的胸痛,也可累及冠状动脉,甚至浮现心肌梗死。胸痛一般部位较高,常呈扯破样,开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、不明因素的呼吸困难、晕厥、休克等体现,患者可伴有冷汗、紫绀或者濒死感。超声心动图可发现右室搏动削弱,室间隔左移，根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。4、胸部疾病等引起不适胸部外伤应询问病史，有胸部触痛，疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。肋软骨炎和肋间神经痛为刺痛或灼痛,可与活动有关，有明确的压痛点，有时伴有神经官能症的体现，心电图无变化，心肌酶不高。其她胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起,胸痛特点为锐痛，有触痛,咳嗽、深呼吸可使其加重。胸部带状疱疹在浮现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域体现为皮肤过度敏感,有触痛，可有头痛、发热和全身不适等。 肺炎心电图可浮现类似心肌梗死或心肌缺血的体现，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变,有发热、咳嗽或者咳痰等症状，系列心肌酶学、线胸片可资鉴别。自发性气胸忽然的胸痛和呼吸困难，胸痛在气胸的发生侧,胸部扣诊呈鼓音，X线胸片可确诊。纵隔气肿胸痛和纵隔捻发音是典型的体现,颈或胸上部可浮现皮下气肿,线胸片可以确诊。 胸出口综合征胸出口综合征波及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管构造,为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系，症状多在04岁浮现,可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系。多数患者体现为上肢痛,特别尺侧，也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下,很少数疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同步,对胸痛者检查心电图、心肌酶学。 胸膜炎典型胸膜性胸痛,与呼吸、咳嗽有关,可以伴发热等全身症状或者发生在心肌损伤后,大量积液可以引起呼吸困难。 5、其她心脏疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病由于左室流出道梗阻,肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。 瓣膜病积极脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛,应进行超声心动图检查。怀疑同步有冠状动脉疾病应进行冠状动脉造影检查。其她疾病累及冠状动脉例如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性积极脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性积极脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。 X综合征X综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能失调或冠状动脉储藏下降引起,与冠状动脉内皮功能失调有关,运动实验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛，预后相对好。本综合征的诊断应当谨慎。()【拟定诊断】根据该患者的支持诊断【排除诊断】根据该患者的可排除诊断【待拟定/待排除诊断】根据该患者的不能排除诊断,需筹划安排(检查/诊断性治疗（)以拟定/排除诊断。检查筹划(需根据上述状况制定个体化的检查筹划):【检查项目】（血常规/尿常规/便常规/生化全项/血脂血糖/）【物理检查】 (胸部线片/头颅CEG/脑电图/肌电图)【监护筹划】(EG/心电监护/血气分析/BE值)【治疗筹划】(需根据上述状况制定个体化的治疗查筹划）：如、一般处置:（休息(卧床),心电监护(），吸氧(ml 分），镇定(),镇痛（吗啡/）。、缓和疼痛:硝酸类()，-B(),CCB(）。3、抗凝(抗栓）:（肠溶阿司匹林/氯吡格雷/低分子肝素钠/钙/磺达肝葵那)、稳定冠脉斑块;应用、其她药物:(硝酸酯类药物()/ 曲美她嗪()/丹参（)/丹参酮（)， 冠心舒()红花()/ 舒血宁()/ 灯盏花()）。、其他: 医师签名: 年 月 日 时 分