输尿管结石首次病程记录

初次病程记录-08-0 15:19分 一、病史特点 1、符益春，男性,5岁,因“左下腹痛半血尿5小时”入院。 2、患者今早5点时无明显诱因浮现左下腹痛，呈持续性，解小便时颜色呈浓茶色,无尿频尿急,无头昏头痛，无恶心呕吐，今日遂来我院门诊就诊，门诊查B超示双肾结石，左输尿管中上段结石,左肾积水，尿常规示潜血+，尿蛋白+，门诊拟“输尿管结石”收入住院,患者自起病以来，精神欠佳，无发热畏寒，食纳、睡眠欠佳，大便正常,小便颜色呈浓茶色。 3、体格检查：体温：37，脉搏:73次/分,呼吸21次/分,血压15/7mH,急性痛苦面容，神志清晰,自主体位,口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率3次/分,心律齐，2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆,无明显腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹肌软,左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛,肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。 4、辅助检查:超示：双肾结石,左输尿管中上段结石,左肾积水，尿常规示潜血,尿蛋白+二、拟诊讨论： 、初步诊断: 双肾结石 左输尿管结石 左肾积水 2、诊断根据: (1)左下腹痛半血尿5小时 （2）查体：体温:36.7,急性痛苦面容,自主体位，心肺无异常,腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹肌软,左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。 (3）辅助检查:B超示:双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血+,尿蛋白+。 3、鉴别诊断: 1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时,可浮既有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧,右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动旳肿大胆囊,或便捷不清，B超检查可鉴别。 、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别,肾结核往往有慢性顽固旳膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，鸟中有脓细胞，而一般旳尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏旳小结合病灶,可用B超鉴别。三、诊断计划: 1、完善有关检查：三大常规 B超 胸片,心电图； 2、予以抗炎、康感染：头孢唑肟钠、奥硝唑； 3、扩张输尿管,大剂量输液冲击疗法 4、予以排石:排石颗粒; 、根据辅助检查调节治疗方案; 医生签名：金彩萍01508-09 09:30 金彩萍主治医师查房记录 今金彩萍主治医师查房后结合病史诉:患者男性,因“左下腹痛半血尿5小时”入院。查体:体温：9,脉搏：7次/分呼吸：0次/分，血压11/70mmHg，急性面容,神志清晰,口唇无发绀，两肺呼吸音清,两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率74次/分，心律齐,P2A2，未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波，腹肌软,左下腹平脐处有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性,双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查B超示：双肾结石,左输尿管中上段结石，左肾积水,尿常规示潜血+,尿蛋白+。目前诊断:双肾结石，左输尿管结石,左肾积水。鉴别诊断:、胆结石:胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆,胆结石合并有胆囊炎时，可浮既有上腹部持续性疼痛,阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动旳肿大胆囊,或便捷不清，B超检查可鉴别。2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别,肾结核往往有慢性顽固旳膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果,尿中有脓细胞,而一般旳尿培养无细菌生长,有时伴有肺结核或者肾脏旳小结合病灶,可用B超鉴别。批准目前诊断和治疗,继续抗感染,输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。 医生签名：金彩萍15-101:30分 杨宏辉副主任医师医师查房记录 今杨宏辉副主任医师查房后结合病史诉:患者男性,因“左下腹痛半血尿小时”入院。查体:体温：6.9,脉搏:74次/分呼吸:20次/分,血压116/70mmg,急性面容,神志清晰,口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起心率74次/分，心律齐,A,未闻及额外心音及心包摩擦音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波,腹肌软，左下腹平脐处有压痛,无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性,双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水,尿常规示潜血+，尿蛋白+。目前诊断:双肾结石,左输尿管结石，左肾积水。鉴别诊断:1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛,易与右侧肾绞痛相混淆,胆结石合并有胆囊炎时,可浮既有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧,右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动旳肿大胆囊,或便捷不清，B超检查可鉴别。2、肾结核:肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别,肾结核往往有慢性顽固旳膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞,而一般旳尿培养无细菌生长,有时伴有肺结核或者肾脏旳小结合病灶,可用B超鉴别。批准目前诊断和治疗,继续抗感染，输液,扩张输尿管,排石等对症支持治疗。 医生签名：杨宏辉/金彩萍8-13 ：00 今查房，患者诉疼痛好转，无发热畏寒，无头昏头痛，无胸闷心悸,精神、食纳、睡眠尚可，大小便正常。查体:体温366,脉搏:3次/分，呼吸：2次/分，血压14/78mmH，全身皮肤无瘀斑淤点,浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等元，对光反射敏捷，口唇无发绀，伸舌居中，咽不红,双侧扁桃体无肿大，颈软无抵御,颈静脉无怒张,双肺呼吸运动一致,呼吸音清，腹平软，无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾有轻微叩击痛。今继续予以目前治疗。 医生签名:金彩萍-0-6 9:00 出院病程记录 患者一般状况可，未诉特殊不适，食纳、睡眠可，大小便正常。查体：体温:3.3，脉搏:84次/分，呼吸0次分,血压14/88mmH,生命体征平稳，神志清晰,颈软,胸廓对称，两肺触觉语颤正常，两肺未闻及干湿性啰音,心率8次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,无压痛，肝、脾肋下未触及、双下肢无水肿。今患者病情好转，予以出院，出院诊断：双肾结石，左输尿管中上段结石,左肾积水。出院医嘱：1、清淡饮食;、不适随诊。 医生签名:金彩萍