常用护理诊断与护理措施(1)

常见护理诊断和护理措施1（一）营养失调：高于机体需要量【定义】 个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依据】 主要依据：1、形体改变（超重或肥胖）2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的 10%-20%3、不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据：1、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等2、代谢紊乱3、活动量少 【护理措施】1、与患者/家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。2、讲解基本饮食知识，使患者认识到长期摄入量高于消耗量会 导致体重增加，对健康有很大危害。3、与医师共同制定患者饮食计划及减肥措施，指导患者记录在 一周内每天的食谱。4、指导患者选择食物，鼓励患者改善进食行为的技巧，如：限 定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品， 充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓励患者实施减轻体重的行为。（二）营养失调：低于机体需要量【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体 代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：1、形体改变2、按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降 10%-20%或 更多次要依据：1、不能获得足够的食物2、有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3、各种引起厌恶进食的患者4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍5、缺乏饮食知识【护理措施】1、监测并记录患者的进食量2、按医嘱使用能够增加患者食欲的药物3、和营养师一起商量确定患者的热量需要，制定患者饮食计划4、根据患者的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三）便秘【定义】 个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次 数减少和/或排出干、硬便。【诊断依据】主要依据：1、干、硬的粪便2、排便次数少于每周三次 次要依据：1、肠蠕动减弱音2、自述在直肠部有饱满感和下坠感3、腹部可触及硬块4、活动量减少可能出现现象： 腹痛、食欲减退、 背痛或头痛、日常生活受干 扰、使用缓泻剂【护理措施】1、增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类； 讲解饮食平衡的重要性。2、鼓励每天至少喝1500-2000mI的液体（水、汤、饮料）3、鼓励患者适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。4、建议早餐前30 分钟喝一杯水，可刺激排便。5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或 出血。6、患者排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、交待可能会引起便秘的药物。8、指导患者进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、向患者解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。（四）腹泻 【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出 松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征 为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。） 【诊断依据】 主要依据：1、排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上2、腹部疼痛 次要依据：1、食欲下降2、恶心、腹部不适3、体重下降 【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录患者肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估患者脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意 摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给患者用有关药物。8、按医嘱给患者补足液体和热量。9、告诉患者有可能导致腹泻的药物。10、指导患者良好卫生生活习惯。（五）功能性尿失禁【定义】 是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁 的一种状态。【诊断依据】 主要依据：（一定存在）在到达厕所之前或途中尿失禁 【护理目标】1、确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性 或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、评估感官/认知障碍。3、评估运动/移动障碍。4、减少环境障碍：（1）妨碍物，照明灯光和距离。（2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、对于有认知障碍的患者，分别在每2h ,在饭后和睡前提醒上 厕所。7、对于上肢功能有障碍的患者：（1）评估患者脱、换衣服的能力。（2）宽松的衣服便于患者把握控制。（3）如果必要提供穿衣帮助。8、评估家中卫生间设施。9、对老年人的护理措施：（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（2）解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。（3）解释不要到口渴时才饮水。（4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使 用便器、椅或尿壶。（六）压迫性尿失禁 【定义】是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。 【诊断依据】 主要依据：主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物 而导致尿滴出的现象（通常少于 50ml） 次要依据：尿频、尿急【护理措施】 1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。 2、向患者解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。3、教育患者正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力 量。（1）对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛 门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。（2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前 后）4秒钟，然后放松；这样重复 10次，每天 6-10 组。（必要 时，可以增加到每小时 4 组）。（3）指导患者在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返 数次。4、解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：（1）Kegel 锻炼。（2）患者如果想减肥，可寻求社区活动帮助。（3）每 2h 排泄一次。（4）避免长时间站立。5、对于不见好转的患者，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力 缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。（七）尿潴留【定义】 是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种 状态（溢出性尿失禁）。【诊断依据】 主要依据：膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿 次要依据：1、膀胱充满感2、尿滴沥3、有剩余尿 100ml 以上，排尿困难4、溢出性尿失禁【护理措施】1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射。2、如果必要，教患者绷紧腹部或Valsalva动作。（1）上身往大腿上前倾。（2）如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。（3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿 1 分钟，然后尽 可能长的再绷紧。（4）继续直至再没有尿排出。3、如果必要，教患者 Crede 动作：（1）双手摊放（或首先放在）脐下。（2）一只手背放在另一只手心上。（3）朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。（4）重复 6-7 次直至再没有尿排出。（5）等几分钟再重复，确保尿完全排尽。4、如果必要，教患者伸张肛门的动作： （1）坐在便器或马桶上。（2）躯体往大腿上前倾。（3）一只手戴着手套放在屁股后。（4）把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。（5）分开手指或朝后拉。（6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。（7）像分娩那样用力并且排尿。（8 ）伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作） （9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。5、在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残余尿超过 100ml，安排间歇性导尿管插入。