药物流产及并发症的防治.ppt

药物流产及其并发症的防治 1992年底，国产的米非司酮获准上市。 10年来，应用米非司酮配伍前列腺素药物流产 的妇女达数百万人次。 随着研究的深入，其应用已不仅限于早期妊娠 的终止。 终止中期妊娠及死胎引产临床效果比较肯定 紧急避孕 避孕的潜在可能正在探讨 利用抗孕激素活性治疗子宫肌瘤、子宫内膜 异位症。 抗肿瘤作用（试图用于乳腺癌、脑膜瘤等有 孕激素受体（ PR）的肿瘤治疗。 上述未获正式批准 早期妊娠终止：米非司酮配伍前列腺素类 米非司酮：（ Mifepristone，简称 Ru486） 化学名： 11-4-（ N,N-二甲苯胺 )- 4, 9-雌甾二烯 ,17-(1-丙炔 ),17-羟基 ,3-酮 米非司酮是人工合成的甾体化合物， 1980年由法国 Roussel-Uclaf公司首次合成。 米非司酮 C17位上加一个丙炔基， C11位上 加一个二甲苯胺。已知 C17位上的侧链与增加 该药同受体的亲和力有关， C11位上的外环可 能与受体的失活而使该药具有抗孕激素作用有关 。 Ru486本身无孕酮活性，具有较强的抗孕激素 和轻度抗糖皮质激素的活性。 米非司酮与孕酮受体的亲和力比黄体酮强五倍， 能替代天然孕酮与其受体结合，起到拮抗孕酮 活性的作用，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血 和增加内源性前列腺素释放，增高子宫平滑肌 对 PG的敏感性，诱发宫缩，最终起到阻止胚胎 发育和流产。 米非司酮终止早孕作用机理 示意图 前列腺素类： 前列腺素（ prostaglandin， PG）是一组具有广 泛生理活性的内源性物质。含有 20个碳原子的不 饱和羟基脂肪酸，其基本结构是前列腺烷酸，具 有一个五碳环和二条边链。 化学结构可分为 10型（ A、 B、 C、 D、 E、 F、 G H、 I、 J），三类（ PG1、 PG2、 PG3 ）。 对生殖生理有重要影响的是 PGE、 PGF2。 PGE1使冠状动脉舒张； PGE2使冠状动脉收缩； PGF2可引起血管收缩及内膜脱落。 PGE、 PGF2对人子宫有强大的兴奋作用，而 且与子宫的状态和激素水平等有关，子宫肌细胞 上前列腺素受体是随妊娠进展而增加，分娩期达 高峰。在妇产科主要是用于扩张宫颈和刺激子宫 收缩终止妊娠。 临床上应用有两种： （ 1）卡前列甲酯拴（ PG05） 1mg、 0.5mg 阴道坐药（ PGF） 米索前列醇（ Misoprostol） PGE1 200ug/片口服 对子宫平滑肌和胃肠道平滑肌有兴奋作用 , 增加子宫张力和子宫内压作用 ,也有软化松 驰宫颈的作用。 与米非司酮序贯使用，可显著增高或诱发 妊娠子宫收缩，终止早期妊娠。 接收标准： 1、健康良好，无心、肝、肾、肾上腺或 出血性疾病； 2、年龄 1840岁； 3、妊娠前三个月月经周期正常（ 2535天）； 4、从末次月经来潮第一天起，直至服用米非 司酮时，闭经不超过 49天； 5、临床检查确诊为妊娠，子宫大小与闭经天 数相符。 排除标准： 1、曾患过严重的或现患心血管系统、呼吸、消化 、内分泌、泌尿生殖系统、神经系统疾病患者 2、曾有或现有使用米非司酮禁忌症（如肾上腺疾 病或内分泌有关的肿瘤） 3、有使用前列腺素药物的禁忌（心脏病、高血压 、青光眼、哮喘、贫血等） 4、有肝肾疾病、血栓病史或妊娠期皮肤骚痒症 5、平时经常服用药物 6、带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者 7、吸烟超过 10支 /日或嗜酒者 接收病人的程序： 1、病人自愿服药，医生应向病人讲清服药要求 2、询问病史；体检；妇检（阴道清洁度、滴虫 、霉菌） 3、尿 HCG或血 HCG、 B超、血象、尿常规 血型、 Rh因子等 符合上述标准，应填写记录表，确定服药日期， 告知随诊日期和注意事项：出血多随时急诊就 医，腹痛或发烧应看医生，注意有无组织物排 出。 治疗： 米非司酮服法有两种： （ 1）顿服：第一日上午空腹服米非司酮 6片（ 150mg），服后 2小时左右再 进食、饮水。 （ 2）分次服：第一日上午空腹服 50mg， 空腹服药后 2小时再进食饮水，下午 空腹服 25mg（即服药前后各 2小时左 右不进食、水） 第二日服法同第一日。 米索前列醇服法 : 第三天来医院空腹一次服 3片 (600ug)米索 前列醇。服后 2小时再进食、水，并观察 服药后反应。 或阴道放药，也是第三天来医院，阴道后 穹窿放臵卡前列甲酯栓一枚（ 1mg），卧 床休息 2小时。在医院观察 68小时。并记 录下腹痛开始时间、出血时间、血压、脉 搏、体温、副反应等等，并给予对症治疗。 观察并记录绒毛排出时间。 倘若第 3天未见绒毛排出，并注意阴道出血情况。 若出血多，随时返回医院看急诊。若出血不多， 在第 8天到医院做 B超，了解妊娠囊排出否？ 若未排出应刮宫。 第 15天，到医院复查，了解出血量，出血停止否？ 必要时做 B超，复查血 HCG。医生酌情决定刮宫或 继续观察。宫内刮出物送病理检查，以确定是否为 不全流产。 第 43天，回医院，了解出血停止日期，月经恢复 情况。再次评定效果。 治疗效果的评价： 1、完全流产：用药 2周内自行排出绒毛和胎囊， 未经刮宫而自然恢复月经者，或未见明显的 胎囊排出，出血自行终止。经 B超检查，未 见胎囊；或血 HCG水平下降至正常者血止。 2、不全流产：用药后已排出绒毛或胎囊，在随 诊过程中因出血多或出血时间长而施行刮宫 者。 3、失败：用药八天后未见妊娠囊排出，经 B超 检查，仍有胎囊或残留物阴影或子宫继续增 大，或血 HCG上升，最终采用负压电吸引术 终止妊娠。 药物终止早孕的优点： 1、 Ru486/PG比负压吸宫术可以在妊娠较早时 期使用。 2、避免人流综合症、宫颈和子宫的物理性损 伤和术后宫颈、宫腔粘连的危险。该方法 可能减少与流产有关的感染、子宫内膜异 位症的危险。 3、适用于吸宫有困难或有危险的病例。（近 期剖宫产史，近期多次人流，宫颈坚韧， 探针难进入宫颈的高危病例） 4、痛苦小，损伤轻。流产率为 8090%。 药物流产的副反应： 米非司酮的副反应较少，恶心不适（有慢性胃炎 的孕妇）。 PG类可引起胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。 PGF型使血压上升； PGE型使血压下降（剂量小 ，影响小）。 发热或手掌搔痒（ PGE1引起末梢血管扩张所致） 出血时间延长 /点滴出血。 严重并发症： 1、大出血、（贫血）：出血性休克，特别是异 位妊娠误诊导致严重出血、发生休克。有因 子宫出血而行子宫切除。 2、感染： 3、心肌梗塞、心律失常：国外报道多达 5% 法国使用 1万例， 0.8%要做刮宫止血， 0.1%要输血。 4、个别出现过敏反应。 处理流产后的阴道流血是药流的关键。 药流后阴道流血时间差异较大，有报道 444天。 我们病例为 3周左右， 15%要达 4周，少数病例超 过一个月，最长达 56天。 出血原因不清楚，有以下可能： 1、不全流产 2、蜕膜排出缓慢 3、感染 不全流产：米非司酮主要作用于蜕膜的孕酮 受体，使蜕膜变性坏死；前列腺 素使子宫收缩，促使组织排出， 由于每个人对药物的敏感性不同 ，在局部所引起的病理变化的程 度不同，有时我们看到绒毛排出 ，但不一定是完全流产，少量的 绒毛残留，可能影响子宫收缩， 出血时多时少，大量出血如不及 时处理可能危及生命。 排除不全流产：从病史、服药后有无组织排出？ 出血量、时间及症状。妇检：子宫复旧？ 宫口关闭？血 -HCG测定， B超。 处理上：及早刮宫。刮出物送病理检查。 蜕膜排出缓慢：依靠药物作用，蜕膜组织坏死、 子宫收缩，使蜕膜逐渐排出，排 出的时间各人不同，有的能大块 排出，阴道流血在短期内停止， 但大部分蜕膜呈碎片逐渐排出， 因此，加速蜕膜的排出，可能是 减少阴道出血时间的关键。 蜕膜排出缓慢引起的出血，至今无好方法： 大致有以下用药： 1、中药：活血化瘀：生化汤加减 宫血宁（云南白药加减） 2、口服避孕药：每天 12片，持续 12周。 可能有助于蜕膜的剥脱。 3、炔诺酮：用量依出血量多少而定，血停后 3 天，逐渐减量，维持 20天，不出血 停药。 感染：阴道流血时间长，不注意流产后的卫生 ，可能造成宫腔内的感染，感染又影响 子宫收缩，导致出血长期不止。 处理上应用广谱抗菌素。 关于带环妊娠的药物流产问题： 关键在于对宫内节育器的处理。如有尾丝 的 IUD，可取出后行药物流产；如无尾丝 的 IUD，既然要取出 IUD，则宜行负压吸宫 与取器同时进行。 药流远期安全性：受到重视。 对再次妊娠、分娩、胎儿 的影响。 总之，药物流产已在全国各地广泛使用，对 早孕妇女是一种安全、有效、可接受的避孕 失败补救措施。与负压吸宫人工流产术相比 ，各有其优缺点和相应的适用对象，但均有 一定的副反应，对妇女的身心健康有一定的 影响。为此，应再三强调育龄妇女必须落实 避孕措施，尽可能地减少不必要的人工流产 。药流一定加强用药前的咨询和用药后的随 诊。