抗菌药物不良反应及其预防课件

抗菌药物不良反响及其预防抗菌药物不良反响及其预防WHOWHO对药物不良反响的定义对药物不良反响的定义在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人在正常用量用法情况下，药物出现的任何有害的、与治疗目的无关的反响。该定义排除了有意的和意外的过量用药或用药不当。A reaction which is noxious and unintended,and which occurs at doses normally used in man for prophylaxis,diagnosis,or therapy of disease,or for the modification of physiological function.This definition excludes accidental or deliberate excessive dosage or maladministration.中国药品不良反响监测中心定义中国药品不良反响监测中心定义在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反响。包括：副作用、毒性作用、后遗效应、继发反响、过敏反响、特异性遗传素质、二重感染、药物依赖性、致畸作用、致癌作用、致突变作用等。排除了有意的或以外的过量误用、药物滥用包括吸毒、不按规定方法使用药品等情况引起的责任性或刑事性事件。合理用药：有效性和平安性。磺胺酊剂与肾功能衰竭磺胺酊剂与肾功能衰竭磺胺药于1928年问世。在1937年秋天，美国田纳西州的一家药长用工业溶剂二乙醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酊剂，供给美国南方的一些州，用于治疗一些感染性疾病。至这一年9-10 月份，这些地区突然发现肾功能衰竭的病人突然大量增加，后经调查，由于服用这种磺胺药而发生肾功能衰竭的有358人，死亡107人。氯碘羟喹氯碘羟喹ClioquinolClioquinol与亚急性脊髓视神经病与亚急性脊髓视神经病氯碘羟喹是1937年上市的抗阿米巴药物，后又发现其能防治旅行者腹泻，因此迅速风行许多国家，包括日本。50年代后期，日本医师发现许多病人发生亚急性脊髓视神经病，患者出现双足麻木、刺痛、无力、瘫痪、失明等病症。由于此类病例越来越多，1967年日本厚生省拨专款成立专门委员会调查研究，至1971年才查清氯碘羟喹与亚急性脊髓视神经病的因果关系。据统计日本因服用此药患亚急性脊髓视神经病的大11000 多人，死亡几百人。酮康唑1986 年至1992年，使用酮康唑治疗甲癣、足癣，引起严重肝损害22例。死亡3例。预防和控制抗菌药物不良反响预防和控制抗菌药物不良反响临床常见的抗菌药物主要不良反响分类1、毒性反响2、变态反响3、二重感染4、其他药物不良反响类别药物不良反响类别一毒性反响：指药物引起机体的生理生化机能异常和组织结构的病理改变急性中毒：用药后马上出现慢性中毒：长时间积蓄后慢性发生原因：药物剂量过大、病人耐受性差积蓄中毒，严重性随药物的剂量加大而增强主要防治措施：剂量控制、调节用药时间间隔和个体化用药药物不良反响类别药物不良反响类别二副作用：药物在治疗剂量所引起的与防治目的无关的有害作用大多数药物同时具有几种药理作用，但用于治疗作用的往往只是其中的一、两种副作用一般较毒性反响危害小主要防治措施：调整剂量或合并用药药物不良反响类别药物不良反响类别三继发性反响：是继发于治疗作用后的不良后果，也称为治疗矛盾结核病治疗赫氏反响表现为发热、肺部阴影增多等抗菌素治疗菌群失调、霉菌感染药物不良反响类别药物不良反响类别四过敏反响：有些药物有抗原或半抗原性，可引起过敏反响或变态反响过敏反响的发生率低，但可以致命：SM、RFP过敏反响因类型不同表现不一过敏反响有共同特点药物不良反响类别药物不良反响类别五特异质反响：用药后发生与药物作用完全无关的反响，是一种特异质反响与个体生化机制有关，往往是由遗传性酶缺乏所致：肝内缺乏乙酰化酶慢代谢型，使异烟肼在体内灭活延迟，易发生毒性反响。药物不良反响类别药物不良反响类别六其他少见反响：致畸作用：反响停可引起先天性畸形，利福平类药物被认为影响胎儿发育，致畸作用一般在3个月内易发生致癌作用：氯酶素依赖性、成瘾性：激素、吗啡等1 1、毒性反响、毒性反响肾脏 氨基糖苷类 多粘菌素类 二性霉素B 万古霉素及去甲万古霉素 头胞菌素类 青霉素类 四环素类 磺胺药 利福平等肾毒性的观察最早的表现为蛋白尿和管型尿，pH改变低至高、再出现肾功能的损害。除间质性肾炎外，均与剂量和疗程有关。一般于用药后36 日出现，停药后5 日内逐渐恢复或消失。肾毒性发生机制肾毒性发生机制氨基糖苷类 与刷边缘结合，局部浓度高，损伤肾小管，肾小管急性坏死。头孢类中一代头孢头孢噻吩和头孢唑酮具肾毒性，与具有肾毒性药物合用时注意。青霉素类中甲氧西林间质性肾病，氨苄西林和阿莫西林偶为之。二性霉素B，发生率高，多种机制。磺胺药结晶。利福平间质性肾炎，常有流感样综合征。肾功能不良病人抗菌药物的使用肾功能不良病人抗菌药物的使用 肾功能减退程度 C cr Bcr BUN正常 轻度 中度 0.167-0.835 177-442 12.5-21.4 重度 0.167下 442上 21.4 上Ccr内生肌酐去除率=140-年龄X标准体重/BcrX72肾功能不良病人抗菌药物的使用肾功能不良病人抗菌药物的使用不宜使用 四环素 呋喃妥因可选用，中等减量 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 先5 先4 先6 头胞孟多 西丁 呋辛 他啶 唑肟 匹肟 拉氧头胞 亚胺培南 TMP 氧氟沙星防止使用或TDM 庆 妥 奈 阿 卡 链 万 壁 5-氟胞嘧啶可用或略减 红霉素 利福平 多烯环素AMP AMO PIP P12 美洛西林 氯霉素 甲硝唑 酮康唑 INH EMB 头胞哌酮 曲松 噻肟氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素耳毒性耳毒性机制内耳浓度高，影响能量代谢与钠-钾转运，损害毛细胞。早可逆，晚不可逆。损害部位%与亚临床型损害 前庭 卡4.7 链3.6 西2.9 庆1.2 妥0.4耳蜗 卡1.6 阿1.5 西1.4 庆0.5 妥0.5 易发因素 氨基糖苷类应用史、男性、利尿剂、与万古霉素合用、大剂量、长疗程、老年人，肾功能损害等。预防与观察氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素肾毒性肾毒性损害部位近曲小管上皮细胞临床表现蛋白尿、管型、红细胞，尿量多不减少。BUN Bcr 增高。尿毒症。尿液变化常发生在用药后4-6天，多为可逆的。妥布霉素肾毒性较低。肝病时肾毒性增加，RAA系统增加。局部用药可形成肾毒性。原有肾功能减退不是加重肾损害的重要因素。预防与观察氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素肾毒性肾毒性 增加肾毒性 减少肾毒性病人 老龄 以往肾损害 年轻 正常肾 脱水 低血压 正常血压 肝损害 肝功能正常AG 近期AG治疗 无近期AG治疗 大剂量、一日屡次 减少剂量、一日一次 3 天以上，药物差异庆 3 天内妥联用 万、AMB、FUROSEMIDE 广谱青霉素 克林、哌拉、磷甲酸 静脉造影剂1 1、毒性反响、毒性反响肝脏中毒过敏对代谢酶的影响优先使用正常剂量青霉素 头胞唑林 头胞他啶 亚胺培南 喹诺酮类 多烯环素 甲硝唑 呋喃类 万古霉素慎用或减量使用 苯唑西林 哌拉西林 阿洛西林 头胞噻肟 头胞哌酮 林可霉素 克林霉素 红霉素 5-氟胞嘧啶防止使用 红霉素酯化物 利福平 雷米封氯霉素 咪糠唑酮康唑二性霉素B 四环素土霉素磺胺类神经系统神经系统中枢神经系统 青霉素脑病 亚胺培南及 氟喹诺酮类药物在CNS 中浓度过高，脑中GABA 与其受体结合受阻惊厥脑室给药青霉素类氨基糖苷类 二性霉素B可引起头痛、呕吐、颈抗，发热，尿频，感觉过敏。第8 对脑神经听力内耳浓度过高，柯蒂氏器受损，早期为可逆性，毛细胞消失后不能复生，那么为永久性损害与前庭损害周围迷路感觉上皮损害 需注意合用耳毒性药物或原有耳肾损害或不易观察时。N-M 接头大剂量氨基糖苷类静脉注射、麻醉病人腹腔使用、胸腔使用。抢救用新斯的明静脉滴注。周围神经精神病症 氯霉素 痢特灵等1 1、毒性反响、毒性反响血液系统 WBC减少 再障 溶血 出血胃肠道 恶心 呕吐局部 疼痛 静脉炎其他1 1、毒性反响、毒性反响预防与治疗1、个体给药，了解病情与病史，了解药物的不良反响2、谨慎用药3、密切观察2 2、变态反响、变态反响过敏性休克 青霉素药物热 内酰胺类皮疹血清病样反响血管神经性水肿E 细胞增多接触性皮炎感光反响 喹诺酮类其他过敏反响：有些药物有抗原或半抗原性，过敏反响：有些药物有抗原或半抗原性，可引起过敏反响或变态反响可引起过敏反响或变态反响过敏反响的发生率低，但可以致命：SM、RFP过敏反响因类型不同表现不一过敏反响有共同特点有致敏过程，即再次接触时才能发生血液内有抗体致敏因子，皮试阳性病症符合过敏反响的特点：发热、皮疹、过敏性休克等与药物剂量无关或关系较小3 3、二重感染、二重感染定义抗菌药物应用过程中出现的新感染正常微生态平衡主要病原体 革蓝阴性菌、真菌、葡萄球菌如金葡菌等3 3、二重感染、二重感染口腔感染肠炎或肛周炎伪膜性肠炎菌群交替性肠炎肺炎如真菌性肺炎尿路感染败血症二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。3 3、二重感染、二重感染伪膜性肠炎治疗1.停用现用抗菌药物，或改用窄谱且主要经肾排泄的抗菌药物，注射给药最好。2.甲硝唑400mg，日3-4次X7-10d,3.或万古霉素或去甲万古霉素 1.5-2.0/d x 7-10d,3-4次。4.纠正水、电解质紊乱，对症治疗。3 3、二重感染、二重感染菌群交替性肠炎病原体 金葡菌、难辨梭菌、变形杆菌、白色念珠菌等金葡菌肠炎 急性肠炎/涂片革蓝阳性球菌/培养金葡菌早发现、早治疗，苯唑西林/氯唑西林/利福平/万古霉素。主要抗结核药物的不良反响主要抗结核药物的不良反响一异烟肼INH 肝损害末梢神经炎、头晕、失眠、精神病症、抽搐皮肤过敏、溶血性贫血、再障、粒细胞缺乏内分泌失调主要抗结核药物的不良反响主要抗结核药物的不良反响二利福平RFP 肝损害：转氨酶升高、肝大、黄疸胃肠反响：恶心、呕吐、厌食、腹痛过敏反响：发热、皮疹、溶血性贫血、休克主要抗结核药物的不良反响主要抗结核药物的不良反响三乙胺丁醇EMB球后神经炎、视力障碍、视野缩小、红绿色区分力差偶见皮疹、关节痛、肝损害周围神经炎消化道反响主要抗结核药物的不良反响主要抗结核药物的不良反响四吡嗪酰胺PZA 肝损害胃肠反响：厌食、恶心、呕吐高尿酸血症：痛风样关节炎过敏：发热、皮疹、光过敏主要抗结核药物的不良反响主要抗结核药物的不良反响五链霉素SM前庭毒性：眩晕、共济失调耳毒性：耳鸣、耳聋肾损害、再障、粒细胞缺乏过敏：发热、皮疹、剥脱性皮炎组合药物不良反响发生特点组合药物不良反响发生特点使用统一的化疗方案和剂量化疗方案中强化期药物种类多，继续期少病人没有特殊的住院治疗和护理没有常规抗副作用的辅助用药其他：休息、营养、个体差异等抗结核药物的不良反响抗结核药物的不良反响肝损害发生较多，表现为转氨酶增高，多为可逆行，经护肝治疗后可以恢复。一般病人仅在2.4%。乙肝病毒携带者抗结核治疗肝损害发生率可达50%，发生中毒性肝炎、黄疸等肝功能损害者应停药和采取护肝措施。引起肝功能损害较多的药物有RFP、INH、PZA抗结核药物的不良反响抗结核药物的不良反响关节不良反响表现为关节肿、痛，并伴有血尿酸升高。一般为PZA 引起，EB也可以发生，但程度较轻。轻者经对症治疗可缓解，重者须停药前方可恢复抗结核药物的不良反响抗结核药物的不良反响肾功能障碍：蛋白尿、腰痛。主要由氨基甙类引起。过敏反响：多见的是药物疹、药物热、过敏性休克等。发生率依次为：SM、RFP、PAS神经系统不良反响：主要为药物的毒性方应。多由INH、SM、EB所致。呼吸道不良反响：少见。抗结核药物不良反响的处理原那抗结核药物不良反响的处理原那么么早期预防和警惕不良反响的发生不良反响的早期发现药物的不良反响的诊断不良反响的处理原那么早期警惕和预防不良反响的发生早期警惕和预防不良反响的发生二预防认真了解病人的病史和用药史用药前必要的脏器功能检查必要的辅助用药有过敏史病人慎用SM、RFP，肝肾功能障碍病人慎用RFP，老年人、儿童、孕妇不用SM。不良反响的早期发现不良反响的早期发现早期发现的根本条件熟悉各种药物的不良反响和早期表现、性质、和处理方法认真观察和记录用药情况和用药后表现对特殊病人要特殊看待药物的不良反响的诊断药物的不良反响的诊断要详细了解病史，特别是用药史，病症和用药的关系等认真进行检查，包括物理检查、化验检查、功能检查等，确定不良反响的部位和性质认真进行鉴别诊断：明确是不是药物的不良反响？是那一种或几种的药物的不良反响？明确不良反响的性质，是过敏反响还是毒性反响？副反响等抗结核药物不良反响的处理原那抗结核药物不良反响的处理原那么么根据不良反响的性质、种类、和严重程度采取不同的治疗措施：对副作用轻微的病人在医务人员观察下继续治疗，同时采取对症处理：如消化道副反响可以改用服药方法，给以解痉、制酸等治疗，肝脏毒副反响给以保肝治疗，对老年病人、低体重病人适当减少药物剂量等对中毒反响者应停药并迅速采取解毒措施对过敏反响者应停药并采取各种抗敏措施合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物的定义在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，到达杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反响的发生。实用抗菌药物学 戴自英谢谢各位!