胸腹部外伤的院前急救

胸腹部损伤的院前急救高 倩一、 胸部损伤1、胸部损伤根据损伤暴力性质可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤与否导致胸膜腔与外界沟通，可分为开放性和闭合性胸部损伤。2、胸部损伤所致疾病重要涉及：肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息、肺损伤、心脏损伤、胸腹联合伤。其中穿透伤及开放性的损伤重要导致气胸、血胸、肺刺伤、心脏破裂、胸腹部联合伤。3、刀刺伤多由暴力事件引起的锐器伤,刀具切割组织脏器导致组织器官破裂,引起出血和功能障碍,特别是胸腹部多发刀伤。及时诊断、进行手术修补和抗休克治疗，采用对的的急救措施。其中，刀刺伤所致心脏破裂的伤员,是急诊科及胸心外科最危重病病人之一，由于伤势危重,若不采用直接、坚决的急救治疗,死亡率极高。心脏穿透伤的成功急救核心是迅速精确判断,缩短术前准备时间,在抗休克同,尽快手术,解除心包填塞,心肌修补，止血等。心脏穿透伤病人病情危重,死亡因素重要为失血性休克和急性心包填塞，因此,迅速诊断是心脏穿透伤患者能否急救成功的核心。最可靠的诊断根据是伤口位置在心脏投影区,结合伤者，有动脉压下降、脉压差减小、心音遥远、窒息感、苍白或呼吸困难、紫绀等状况，基本可确诊。床旁胸部B超及X线的检查，对于初期明确诊断有一定的协助，但不能因依赖检查而挥霍珍贵的急救时间。4、院前急救解决总述:涉及基本生命支持与严重胸部损伤的紧急解决。原则为：维持呼吸道畅通、给氧、控制外出血（压迫止血）、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折,保护脊柱，并迅速转运；胸部开放伤,无菌辅料急救包封闭伤口，包扎固定。威胁生命的严重胸外伤需在现场实行特殊急救解决。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或胸腔闭式引流；开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部伤口,安顿胸腔穿刺针或引流管；对于连枷胸的大面积胸壁软化、凹陷、反常呼吸,立即用敷料、沙袋或者衣物置于软化区,加压包扎，控制反常呼吸，有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运,防继发性损伤;前壁心前区的穿透伤,伤口鲜血外溢,不应包扎伤口;伤情未明之前，均应禁食；肋骨骨折疼痛剧烈,可断断封闭或肋间神经阻滞。、胸部创伤的急救:先急救再诊断,边治疗边诊断，抓重要矛盾,注意整体。(1）补充血容量,急救休克;（2）呼吸道管理；(3）及时解决开放性气胸和张力性气胸;(4)及时解决心脏压塞,穿刺或B超引导;(5)纠正反常呼吸；（6)血胸的解决；(7）术前准备。6、严重胸部创伤的初期解决：(1）及时解决呼吸功能不全;（2)明确循环功能障碍的因素并解决;(3)及时解决胸部开放伤;(4）胸管引流有胃液、胆汁、食物时立即行消化道造影，并剖腹探查;（5）控制反常呼吸运动；()皮下气肿的患者仔细检查排除食管、器官破裂伤;(7）血胸引流00，持续-3小时,提示进行性血胸；(8）膈肌破裂易延误诊断，插入胃管摄片或吞钡；（9)有无大动脉或心脏损伤。二、腹部损伤、腹部损伤可分为开放性和闭合性创伤。常用的内脏损伤有：脾破裂、肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、结肠破裂、直肠破裂、腹膜后血肿。常用受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管;在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜。（1)开放性腹部损伤:如为贯穿伤,则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍完整,腹腔未与外界交通,但也有也许损伤腹腔脏器。（2）闭合性腹部损伤:由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等因素引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏器伤。皮肤表面无明显创口。2、症状及体征:腹痛（剧烈的部位明确的疼痛）、恶心呕吐（肠麻痹、持续性）、腹胀(晚期由腹膜炎致肠麻痹引起）、腹部压痛、反跳痛和肌紧张（压痛明显处为损伤脏器所在部位）、伤口流液、流血(根据受伤脏器不同,浮现不同液体）、移动性浊音（腹腔积血、积液)、肠鸣音削弱或消失。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示为泌尿系统脏器损伤，肾损伤有腰部疼痛和肿胀、局部瘀斑。（1）单纯腹壁损伤为局限性腹壁肿痛和压痛，疼痛限度和范畴不随时间的推移而加重或扩大，一般不会浮现恶心、呕吐。合并脏器损伤,随着出血量的增长，脉搏逐渐加快、变弱，血压也随之下降,最后浮现休克。(2)胃肠道破裂：对脉搏、血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂,腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激,初期浮现脉率加快，血压下降等休克体现,经短时间后多可好转，随后在细菌性腹膜炎明显时又再度恶化。回肠、结肠破裂,由于肠内容物刺激性较小，初期可无血压、脉搏变化。3、判断内脏损伤性质：空腔脏器破裂、实质性脏器创伤。空腔脏器破裂重要体现为急性腹膜炎,体温逐渐升高、脉搏增快,X线检查多可提示气腹,后期浮现感染性休克的体现，一般不会在数小时死亡；实质性脏器损伤重要体现为腹内出血，肝或胰腺损伤时，胆汁胰液流入腹腔致腹膜炎,出血多时不久浮现贫血，甚至失血性休克，若不及时急救，短期内即会危及生命。（1）肝、脾、胰、肾等实质性器官或大血管损伤重要临床体现为腹腔内(或腹膜后)出血,涉及面色苍白、脉率加快，严重时脉搏单薄，血压不稳，甚至休克，腹痛呈持续性,一般并不很剧烈,腹膜刺激征也并不严重。(2)胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的重要临床体现是弥漫性腹膜炎,除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后浮现的全身性感染的体现外,最为突出的是腹部有腹膜刺激征。4、辅助检查：三大常规、血尿淀粉酶、线检查(对于某些难于判断的开放伤,可作伤道造影,以明确伤道与否通入腹腔；血管造影；胸腹平片)、B超(实质脏器精确率在90以上）、T（实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超)、选择性动脉造影。5、诊断性腹腔穿刺(精确率高),穿刺液性质判断哪类脏器损伤。补充理解:诊断性剖腹探查手术指针:有腹部外伤史,高度考虑为腹腔脏器破裂，存在腹痛和腹膜刺激征加重及范畴扩大、肠蠕动逐渐减少、消失或浮现腹胀、膈下游离气体、胃肠出血、RBC进行性下降、血压持续下降、腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物、积极抗休克不见好转。6、腹部损伤现场急救原则:优先解决威胁生命的因素A(airway)B（breathing)C(ciculaton)、内脏脱出不能强行回纳、诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂、伤口包扎、补液抗休克、抗生素、TAT、尽快送医院专科进一步诊治,尽量减少搬动患者。、急救程序:维持气道畅通、控制出血、建立静脉通道、全面检查、留置导尿、禁食、胃肠减压、检查。8、对于院前急救解决胸腹部外伤的两个重要细节：（1）问诊:具体理解受伤史,涉及受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情;（2)全身状况观测：神志、体态、反映、指标（P、R、T、P)，注意有无休克征象。9、急救解决:(1）保持气道畅通,使呼吸正常;(2)建立畅通的静脉通道；（3）心跳呼吸骤停者,应立即行PR；（4)速送医院救治,有条件时给氧、输血、输液；（5）肠管脱出腹腔者一般不要回纳,用生理盐水清除污物,用无菌或干净白布、手巾覆盖,以免加重感染，再进行保护性包扎,若腹壁伤口过大，大部分肠管脱出,双压迫肠系膜血管时,可清除污物后将肠送入腹腔,覆盖伤口包扎。(6)运送过程中，用衣物垫于膝后，使髋膝半屈位以减轻腹壁张力,减轻伤员痛苦。