小儿晕厥指南课件

小儿晕厥诊断指南目录晕厥概念及流行病学晕厥的病因自主神经介导性晕厥临床诊断思路治疗CONTENTS晕厥概念晕厥概念晕厥晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤为儿童时期的常见急症，系脑供血骤 然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常 伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。流行病学流行病学2020一一2525的的男男孩孩和和4040一一5050的的女女孩孩至至少少经经历历过过一一次次晕晕厥厥晕厥发病的两个年龄高峰分别为晕厥发病的两个年龄高峰分别为1515岁左右和岁左右和6060岁以后岁以后在所有晕厥病例中，在所有晕厥病例中，7070有反复晕厥发作的病史有反复晕厥发作的病史晕厥病因自主神经介导性晕厥自主神经介导性晕厥临床上此型晕厥最常见，占所有晕厥的80%。多在机体为适应环境变化而做出调节时出现症状，主要是由于调节机制中的某个环节出现异常，使心率、血压及中心血容量三者的协调关系失衡。包括：血管迷走性晕厥 vvs 体位性心动过速综合征 POTS 直立性低血压 OH 境遇性晕厥静脉回流心室充盈血流量心脏机械受体激活脑干迷走神经背核刺激交感神经冲动反射性使心率，外周血管收缩，血压从而维持正常脑血流正常儿童站立时：正常儿童站立时：21 迷走神经张力交感神经张力 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 患儿自主神经功能异常血管迷走性晕厥年长儿多见年长儿多见多有诱发因素：如晨起站立、洗澡及情绪紧张时易诱发多有诱发因素：如晨起站立、洗澡及情绪紧张时易诱发有有晕晕厥厥表表现现，大大部部分分有有晕晕厥厥前前兆兆，主主要要包包括括头头晕晕、面面色色苍白、视物模糊或眼前发黑、恶心、多汗等。苍白、视物模糊或眼前发黑、恶心、多汗等。HUTHUT中中出出现现晕晕厥厥或或晕晕厥厥先先兆兆伴伴下下述述情情况况之之一一者者为为阳阳性性反反应：应：1 1）血压下降；）血压下降；2 2）心率下降；）心率下降；3 3）出现窦性停搏、交界性逸搏心率）出现窦性停搏、交界性逸搏心率4 4）一一过过性性度度或或度度以以上上房房室室传传导导阻阻滞滞及及长长达达3s3s的的心心脏脏停搏停搏除外其他疾病除外其他疾病血压下降标准为：血压下降标准为：收缩压收缩压80mmHg80mmHg或舒张压或舒张压50 mm Hg50 mm Hg或平均血压下降或平均血压下降2525心率减慢是指心动过缓：心率减慢是指心动过缓：心率心率4 46 6岁岁7575次次minmin 7 78 8岁岁6565次次minmin 8 8岁以上岁以上605 5 minmin，发发作作后后患患儿儿存存在在定定向向障障碍碍、意意识识恢恢复复缓缓慢慢、发发作作同同时时伴伴有有肢肢体体动动作作或或肌肌张张力力改改变变，往往往往提提示示为为惊惊厥厥发发作作而而非非晕晕厥厥发发作作，尤尤其其是是如如果果肢肢体体动动作作呈呈节节律律性性，往往往往提提示示患患儿儿为为惊厥发作。惊厥发作。晕厥晕厥病人病人的的病史询问病史询问询问晕厥发作前即刻情况询问晕厥发作前即刻情况体位体位卧位、坐位还是立位卧位、坐位还是立位?活活动动休休息息时时、体体位位改改变变时时、运运动动中中或或运运动动后后发发生生，排排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生?诱诱因因环环境境拥拥挤挤或或闷闷热热、长长时时间间站站立立、餐餐后后、恐恐惧惧、身身体某一部位剧痛或转动颈部体某一部位剧痛或转动颈部?询问晕厥发作开始时感觉询问晕厥发作开始时感觉恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹部部不不适适、发发冷冷、出出汗汗、闻闻到到气气味味、颈颈肩肩疼疼痛或视力模糊痛或视力模糊?心悸心悸?询问晕厥发作情况询问晕厥发作情况(通常需要目击者叙述通常需要目击者叙述)跌倒方式跌倒方式沉重摔倒或仅仅跪倒沉重摔倒或仅仅跪倒?皮肤颜色皮肤颜色苍白、发绀或发红苍白、发绀或发红?意识不清持续时间意识不清持续时间呼吸状况呼吸状况发鼾声发鼾声?肢肢体体状状况况肌肌肉肉强强直直、阵阵挛挛、强强直直性性阵阵挛挛或或自自动动症症?肢肢体运动体运动持续时间持续时间?咬破舌头咬破舌头?晕厥病人的病史询问晕厥病人的病史询问晕厥晕厥病人病人的的病史询问病史询问询问晕厥发作后感觉询问晕厥发作后感觉恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛皮肤颜色皮肤颜色苍白、发绀苍白、发绀?有无损伤、胸痛有无损伤、胸痛?有无心悸有无心悸?大小便失禁大小便失禁?晕厥晕厥病人病人的的病史询问病史询问询问背景资料询问背景资料有有无无猝猝死死、致致心心律律失失常常性性心心脏脏病病或或晕晕厥厥的的家家庭庭成成员员?既往心脏病史既往心脏病史神经系统病史神经系统病史帕金森病、癫痢、发作性睡病帕金森病、癫痢、发作性睡病代谢性疾病代谢性疾病糖尿病等糖尿病等用用药药史史降降压压药药、抗抗心心绞绞痛痛药药、抗抗抑抑郁郁药药、抗抗心律失常药、利尿剂或延长心律失常药、利尿剂或延长Q-TQ-T问期药物问期药物反反复复发发作作性性晕晕厥厥者者的的有有关关首首次次发发作作时时间间、发发作作间间隔和发作频率隔和发作频率部部分分病病因因通通过过病病史史即即可可初初步步诊诊断断，如如三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药及及抗抗精精神神病病药药在在大大剂剂量量时时可可引引起起直直立立位位低低血血压压，镇镇静静催催眠眠药药在在大剂量时可引起昏迷，相关药物摄入史有助于诊断。大剂量时可引起昏迷，相关药物摄入史有助于诊断。如如境境遇遇性性晕晕厥厥只只在在特特定定的的情情况况下下，如如在在排排尿尿、吞吞咽咽、咳咳嗽嗽、剧烈疼痛下发生。剧烈疼痛下发生。部部分分病病因因通通过过病病史史可可获获得得重重要要提提示示，如如儿儿童童中中最最常常见见的的病病因因为为自自主主神神经经介介导导性性晕晕厥厥，其其诱诱因因多多为为持持久久站站立立、体体位位改改变、疼痛或紧张等，晕厥前可有先兆症状。变、疼痛或紧张等，晕厥前可有先兆症状。如如心心源源性性晕晕厥厥的的临临床床特特点点是是发发生生突突然然，往往往往不不存存在在先先兆兆症症状状，与与体体位位无无关关，且且以以运运动动中中或或情情绪绪激激动动时时发发作作多多见见，晕晕厥是有心律和（或）心率改变，常伴抽搐及大小便失禁。厥是有心律和（或）心率改变，常伴抽搐及大小便失禁。通过病史的询问、通过病史的询问、详细的体格检查，卧立位血压及心电图查详细的体格检查，卧立位血压及心电图查可以可以“明确诊断明确诊断”以下疾病，以下疾病，体位性心动过速综合征体位性心动过速综合征直立性低血压直立性低血压境遇性晕厥境遇性晕厥药源性晕厥药源性晕厥对对病病史史及及心心电电图图提提示示为为心心源源性性晕晕厥厥的的应应进进行行超超声声心心动动图图、HolterHolter，必要时进行心内电生理检查明确。，必要时进行心内电生理检查明确。常常见见的的心心源源性性基基础础疾疾病病包包括括：1 1、心心律律失失常常快快速速和和缓缓慢慢的的心心律律失失常常，如如病病态态窦窦房房结结综综合合征征、房房室室传传到到阻阻滞滞、室室性性心心动动过过速速、先先天天性性长长Q-TQ-T综综合合征征等等；2 2、心心脏脏排排血血受受阻阻：如如肥肥厚厚性性梗梗阻阻型型心心肌肌病病、主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄及及原原发发性性肺肺动动脉脉高高压压等等；3 3、心肌病变：如心肌炎、心肌病等。、心肌病变：如心肌炎、心肌病等。其中以心律失常最为常见。其中以心律失常最为常见。经经过过病病史史及及相相关关检检查查后后大大部部分分自自主主神神经经介介导导性性晕晕厥厥及及心心源源性性晕晕厥厥可可获获得得诊诊断断，对对于于仍仍不不明明确确病病因因的的患患儿儿应应再再次次重重新新评评价价、随随访访。对对未未发发现现器器质质性性病病变变、直直立立试试验验阴阴险险，可可疑疑情绪障碍的患儿应建议心理咨询。情绪障碍的患儿应建议心理咨询。直立试验以及直立试验以及HUTHUT方法学方法学直直立立试试验验：操操作作简简单单，危危险险性性较较小小，通通过过该该试试验验可可以以对对血血管管迷迷走走性性晕晕厥厥儿儿童童进进行行初初步步筛筛查查，并并与与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。具具体体方方法法：让让儿儿童童安安静静平平卧卧10 10 minmin，测测量量儿儿童童基基础础心心率率、血血压压和和常常规规心心电电图图，然然后后使使患患儿儿处处于于直直立立位位10 10 minmin，动动态态观观测测患患儿儿的的心心率率、血血压压和和常常规规心心电电图图，试试验验过过程程中中应应密密切切观观察察患患儿儿是是否否出出现现晕晕厥先兆症状或晕厥发作。厥先兆症状或晕厥发作。HUTHUT基础直立倾斜试验基础直立倾斜试验 (BHUT)(BHUT)药物激发直立倾斜试验药物激发直立倾斜试验 如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验 SNHUT)SNHUT)直立倾斜试验的适应证直立倾斜试验的适应证 BHUTBHUT（基础直立倾斜试验）基础直立倾斜试验）试验前试验前3 d3 d停用一切影响自主神经功能的药物停用一切影响自主神经功能的药物试试验验前前12 12 h h禁禁食食，试试验验环环境境要要求求安安静静、光光线线黯黯淡淡、温度适宜。温度适宜。应应用用多多导导生生理理监监护护仪仪监监测测心心电电图图及及血血压压变变化化，出出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。首首先先，患患儿儿仰仰卧卧10 10 minmin，记记录录基基础础血血压压、心心率率及及心心电电图图，然然后后再再站站立立于于倾倾斜斜床床上上，倾倾斜斜6060度度，监监测测血血压压、心心率率、心心电电图图变变化化及及临临床床表表现现，直直至至出出现阳性反应或完成现阳性反应或完成45 min45 min的全过程。的全过程。SNHUTSNHUT（舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验）舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验）在在BHUTBHUT基基础础上上，若若完完成成45 45 minmin试试验验时时，患患儿儿为为阴阴性性反反应应，则则令令患患儿儿保保持持在在同同一一倾倾斜斜角角度度下下站站立立在在倾倾斜斜床床上上并并舌舌下下含含化化硝硝酸酸甘甘油油4 46 6 ugugkg(kg(最最大大量量不不超超过过300ug)300ug)，再再持持续续观观察察至至出出现现阳阳性性反反应应或或含含药药后后20min20min，含含药药后后动动态态监监测测血血压压、心心率率，并并动动态描记心电图。态描记心电图。进进行行HuTHuT存存在在一一定定的的危危险险性性，需需要要患患儿儿家家长长的的知知情情同意。同意。血管迷走性晕厥的血管迷走性晕厥的 治治 疗疗增加盐及液体摄入疗法：增加盐及液体摄入疗法：ORS 500mlORS 500ml自主神经功能训练自主神经功能训练药物治疗药物治疗1.1.受体阻断剂受体阻断剂阿替洛尔阿替洛尔 阿替洛尔阿替洛尔可可能能机机制制是是：降降低低左左室室机机械械感感受受器器的的敏敏感感性性；阻阻滞滞肾肾上上腺腺素素的的作作用用（晕晕厥厥前前机机体体出出现现特特征征性性的的血血浆浆儿儿茶茶酚酚胺胺水水平平提提高高，儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放可可以以矛矛盾盾性性增增加加对对心心动动过过缓缓和和低低血血压压的的敏感性，激活心脏机械感受器）。敏感性，激活心脏机械感受器）。2.2.氟氟氢氢可可的的松松 氟氟氢氢可可的的松松是是人人工工合合成成的的盐盐皮皮质质激激素素，可可以以促促使使水水钠钠储储留留，增增加加有有效效循循环环血血容容量量，增增加加外外用用血血管管a a受体的敏感性。受体的敏感性。3.a13.a1受受体体激激动动剂剂：在在美美国国，血血管管收收缩缩药药被被允允许许用用于于治治疗疗体体位位性性低低血血压压，也也能能用用于于治治疗疗反反复复的的血血管管迷迷走走性性晕晕厥厥。甲甲氧氧胺福林是胺福林是a1a1受体激动剂，能收缩血管。受体激动剂，能收缩血管。4.4.永久性心脏起搏器永久性心脏起搏器 5.5.其其他他治治疗疗 还还有有一一些些药药物物如如：东东莨莨菪菪碱碱、丙丙吡吡胺胺、依依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实 血管迷走性晕厥的血管迷走性晕厥的 治治 疗疗THANKS