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15月月16日日25月月23日日35月月26日日45月月28日日56血流动力学监测 依据物理学的定律依据物理学的定律，结合生理和病理结合生理和病理生理学概念生理学概念，对循环系统中血液运动的规对循环系统中血液运动的规律进行定量地律进行定量地、动态地测量和分析动态地测量和分析，并将并将这些数据反馈性地用于对病情发展地了解这些数据反馈性地用于对病情发展地了解和对临床治疗的指导和对临床治疗的指导。7心率（HR）、心律和心电图HRHR：正常：正常6060100100次次/分分 HRHR100100次次/分：心动过速，提示存在应激反应、分：心动过速，提示存在应激反应、血容量不足、心功能损害、感染、发热等血容量不足、心功能损害、感染、发热等 HRHR6060次次/分：心动过缓，常见于下壁心梗、病窦分：心动过缓，常见于下壁心梗、病窦综合征、房室传导阻滞等综合征、房室传导阻滞等心律：心脏跳动的节律心律：心脏跳动的节律ECGECG：心动周期中心脏电位变化所致的波形曲线：心动周期中心脏电位变化所致的波形曲线8血压的监测体循环动脉压体循环动脉压(BP)(BP)监测监测中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)监测监测右心房压力右心房压力(RAP)(RAP)监测监测右心室压力右心室压力(RVP)(RVP)监测监测肺动脉压力肺动脉压力(PAP)(PAP)监测监测肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)(PAWP)监测监测9体循环动脉压(BP)监测BPBP是衡量循环功能状态的基本参数，也是反映循环功能状是衡量循环功能状态的基本参数，也是反映循环功能状态的非特异性指标。态的非特异性指标。正常值：正常值：9090140mmHg(SBP)140mmHg(SBP)60 6090mmHg(DBP)90mmHg(DBP)MBP=DBP+(SBP MBP=DBP+(SBPDBP)/3DBP)/3 70 70105mmHg(MBP)105mmHg(MBP)l BP BP：低血容量、心力衰竭、心肌梗死：低血容量、心力衰竭、心肌梗死l BPBP：应激、兴奋、焦虑、颅内高压：应激、兴奋、焦虑、颅内高压10体循环动脉压(BP)监测脉压脉压=收缩压舒张压收缩压舒张压 正常值：正常值：303040mmHg40mmHgl减少减少:休克、低血容量、心包积液休克、低血容量、心包积液l增大增大:主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进和严重贫血能亢进和严重贫血测量方法测量方法l有创：通过动脉（腋动脉、桡动脉、股动脉）内有创：通过动脉（腋动脉、桡动脉、股动脉）内置管后通过传感器直接测量动脉压，更精确置管后通过传感器直接测量动脉压，更精确l无创：袖带测压法、自动电子血压监测无创：袖带测压法、自动电子血压监测11有创血压监测指征指征各类有循环功能不全、体外循环下心内直视手术、各类有循环功能不全、体外循环下心内直视手术、血管外科、颅内手术、可能有大出血的手术患者血管外科、颅内手术、可能有大出血的手术患者有严重低血压、休克等血流动力学不稳定者有严重低血压、休克等血流动力学不稳定者术中、术后血流动力学波动大，患者需要应用血管术中、术后血流动力学波动大，患者需要应用血管收缩药或扩张药治疗时收缩药或扩张药治疗时需要频繁采集动脉血标本做血气分析者需要频繁采集动脉血标本做血气分析者12有创血压监测 周围动脉置管原则：局部侧循环丰富，周围动脉置管原则：局部侧循环丰富，即使发生局部阻塞也不会引起远端组织即使发生局部阻塞也不会引起远端组织缺血性损伤。缺血性损伤。Allen试验试验并发症并发症动脉痉挛动脉痉挛血栓形成血栓形成局部血肿局部血肿感染感染13中心静脉压(CVP)监测 临床反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。临床反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。正常情况下，正常情况下，CVPCVP相当于右心房和右心室舒张压。相当于右心房和右心室舒张压。适应征适应征体外循环下各种心血管手术体外循环下各种心血管手术预计术中血流动力学变化较大的非体外循环手术预计术中血流动力学变化较大的非体外循环手术严重外伤、休克和急性循环衰竭等危重患者的抢救严重外伤、休克和急性循环衰竭等危重患者的抢救需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗经静脉放置临时或永久性心脏起搏器经静脉放置临时或永久性心脏起搏器14中心静脉压(CVP)监测锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉置管并发症置管并发症气胸气胸血胸血胸液胸液胸空气栓塞空气栓塞折管折管感染感染15中心静脉压影响因素 中心静脉压受心功能中心静脉压受心功能、血容量血容量、静脉血管张力静脉血管张力、胸膜胸膜腔内压腔内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素影响静脉血回流量和肺循环阻力等因素影响,其中以其中以静脉回流和右心室排血量之间的平衡关系最为重要静脉回流和右心室排血量之间的平衡关系最为重要。16影响中心静脉压因素CVPCVP升高升高右心功能不全和输血补液过量右心功能不全和输血补液过量左心衰影响到右心功能左心衰影响到右心功能房颤房颤肺梗死肺梗死心包填塞心包填塞支气管痉挛支气管痉挛张力性气胸及血胸张力性气胸及血胸纵隔压迫及腹内压升高纵隔压迫及腹内压升高使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气(PEEP)(PEEP)CVPCVP降低降低 有效循环血容量不足有效循环血容量不足17中心静脉压(CVP)监测 在血流动力学急剧变化时，连续观察在血流动力学急剧变化时，连续观察CVPCVP的变化，特别的变化，特别是结合血压、脉搏等其他指标，对判断血容量、心功能及是结合血压、脉搏等其他指标，对判断血容量、心功能及外周静脉压状况均有较高的临床实用价值。外周静脉压状况均有较高的临床实用价值。18CVPCVP与与BPBP改变的意义及治疗改变的意义及治疗CVPCVPBPBP临床意义临床意义治疗原则治疗原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适量补液适量补液高高低低心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多强心利尿扩血管强心利尿扩血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩扩血管扩血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液试验补液试验19动态监测CVP的临床意义测量并记录测量并记录CVPCVP基础水平基础水平1010分钟内快速静脉滴注分钟内快速静脉滴注NS50NS50200ml200ml观察患者的症状、体征的改变观察患者的症状、体征的改变观察观察CVPCVP改变的幅度（改变的幅度（2 25cmH5cmH2 2O O原则）原则）20中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)导向的容量负荷试验导向的容量负荷试验CVPCVP改变幅度改变幅度意义意义2cmH5cmH5cmH2 2O O不能补液不能补液2-5cmH2-5cmH2 2O O等待等待1010分钟分钟,再次测定再次测定CVP,CVP,再与基础值比较再与基础值比较增加幅度增加幅度2cmH2cmH2 2O,O,可重复液体负荷试验可重复液体负荷试验增加幅度增加幅度2-5cmH2-5cmH2 2O,O,可输液可输液,但应减慢输液速度但应减慢输液速度21Swan-Ganz导管 1970 1970，SwanSwan乘船时，偶然联想，与乘船时，偶然联想，与GanzGanz合作合作发明了顶端带气囊的漂浮导管，称为发明了顶端带气囊的漂浮导管，称为Swan-GanzSwan-Ganz导管。导管。22Swan-Ganz导管 Swan-Ganz Swan-Ganz导管是在右心导管的基础上发展而来导管是在右心导管的基础上发展而来,顶端有气囊顶端有气囊,导管经静脉进入右心腔内导管经静脉进入右心腔内,充气的气囊有充气的气囊有导向作用导向作用,使导管能顺血流方向漂浮使导管能顺血流方向漂浮,自动由右心房经自动由右心房经右室进入肺动脉右室进入肺动脉,并嵌顿在肺动脉较小的分支内并嵌顿在肺动脉较小的分支内,分别分别能测得右房压能测得右房压、右室压右室压、肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉压和肺动脉楔压。23Swan-Ganz导管适应证适应证急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞鉴别心源性或非心源性休克鉴别心源性或非心源性休克多脏器功能不全的重症患者多脏器功能不全的重症患者危重病患者和心脏大手术患者在术中和术后的监危重病患者和心脏大手术患者在术中和术后的监测和处理测和处理外伤患者的液体疗法外伤患者的液体疗法应用扩容、扩血管药、增强心肌收缩药、缩血管应用扩容、扩血管药、增强心肌收缩药、缩血管药物的监测和处理药物的监测和处理24Swan-Ganz导管禁忌证禁忌证肝素过敏者肝素过敏者高血凝状态或接受抗凝或最近接受过溶栓治疗高血凝状态或接受抗凝或最近接受过溶栓治疗急性或亚急性细菌性心内膜炎急性或亚急性细菌性心内膜炎活动期风湿病活动期风湿病、心肌炎心肌炎近期有肺动脉栓塞者近期有肺动脉栓塞者严重肝肾损害且有出血倾向者严重肝肾损害且有出血倾向者25右房压(RAP)可由导管近端开口直接测得可由导管近端开口直接测得三尖瓣无病变时，右房压与右室舒张末压近似，反映右三尖瓣无病变时，右房压与右室舒张末压近似，反映右室舒张末容积。室舒张末容积。指导扩容治疗的最合适指标指导扩容治疗的最合适指标平均平均0-5mmHg0-5mmHg吸气时，右房压下降，回流增加。如果不能随吸气增加，吸气时，右房压下降，回流增加。如果不能随吸气增加，则说明右房扩张不良，此时补液并不能增加心排出量。则说明右房扩张不良，此时补液并不能增加心排出量。升高：右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、缩窄性心包升高：右心衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、缩窄性心包炎、心包积液炎、心包积液降低：血容量不足降低：血容量不足26右室压(RVP)正常值：正常值：18-30/0-8mmHg18-30/0-8mmHg，平均压，平均压10-10-18mmHg18mmHg 代表右心室前负荷或右心室充盈压，代表右心室前负荷或右心室充盈压，可判断右室梗死及肺动脉瓣或流出道梗阻。可判断右室梗死及肺动脉瓣或流出道梗阻。27肺动脉压(PAP)正常值：正常值：18-30/6-12mmHg18-30/6-12mmHg，平均压，平均压10-18mmHg,10-18mmHg,反应左心室反应左心室功能功能增高：左心衰竭、先天性心脏病伴肺动脉高压、原发性增高：左心衰竭、先天性心脏病伴肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺气肿肺动脉高压、肺气肿降低：右室流出道狭窄、肺动脉瓣狭窄、血容量不足降低：右室流出道狭窄、肺动脉瓣狭窄、血容量不足28肺动脉楔压(PAWP)为气囊充气阻塞导管所在肺动脉分支后测得的为气囊充气阻塞导管所在肺动脉分支后测得的。由于由于肺循环是低压系统肺循环是低压系统,而且没有静脉瓣而且没有静脉瓣,理论上理论上PAWPPAWP与左与左心室舒张末期压力有相关性心室舒张末期压力有相关性。正常值：正常值：5 512mmHg12mmHg临床上临床上PAWPPAWP为评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷为评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷的重要指标的重要指标。对判断左心室功能对判断左心室功能,反应容量是否充足反应容量是否充足,指导治疗有价值指导治疗有价值。29肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)(PAWP)肺动脉楔压值肺动脉楔压值(mmHg)(mmHg)意义意义胸片表现胸片表现183030肺水肿肺水肿蝴蝶状肺泡性肺水肿蝴蝶状肺泡性肺水肿30肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)(PAWP)导向的容量负荷试验导向的容量负荷试验PAWPPAWP改变幅改变幅度度意义意义3mmHg7mmHg7mmHg不能补液不能补液3-7mmHg3-7mmHg等待等待1010分钟分钟,再次测定再次测定PAWP,PAWP,再与基础值比再与基础值比较较增加幅度增加幅度3cmH3cmH2 2O,O,可重复液体负荷试验可重复液体负荷试验增加幅度增加幅度3-7cmH2.4kPa2.4kPa，如，如4.0kPa4.0kPa可致肺水肿可致肺水肿心力衰竭：心力衰竭：CICI明显降低，明显降低，PAWPPAWP显著升高显著升高急性肺栓塞：肺动脉收缩压急性肺栓塞：肺动脉收缩压(PASP)(PASP)升高，升高，PAWPPAWP正常正常或降低或降低心包填塞：舒张末期心包填塞：舒张末期PAWPPAWP、PASPPASP、RVPRVP和和RAPRAP均呈相均呈相似的升高似的升高34氧动力学观察临床观察上反映整体氧供给和利用的参数临床观察上反映整体氧供给和利用的参数血红蛋白含量（血红蛋白含量（HbHb）动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2）静脉血氧饱和度（静脉血氧饱和度（SvO2SvO2）动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）静脉血氧分压（静脉血氧分压（PvO2PvO2）35混合静脉血氧饱和度 混合静脉血混合静脉血(SvO(SvO2 2)是指从全身各组织回流并经是指从全身各组织回流并经过均匀混合后的静脉血。从肺动脉取得的血是理过均匀混合后的静脉血。从肺动脉取得的血是理想的混合静脉血标本。想的混合静脉血标本。混合静脉血进行血气分析可以反应全身氧代谢混合静脉血进行血气分析可以反应全身氧代谢状况状况,指导危重患者的休克复苏。指导危重患者的休克复苏。36混合静脉血氧饱和度休克复苏的患者可能有全身组织低氧血症休克复苏的患者可能有全身组织低氧血症,即即乳酸增高和乳酸增高和SvOSvO2 2降低。降低。SvOSvO2 2的正常范围是的正常范围是60%-80%,60%-80%,它反映了它反映了DODO2 2和氧需之间的平衡。当和氧需之间的平衡。当DODO2 2降低或全身氧需超过氧供给时降低或全身氧需超过氧供给时,SvO,SvO2 2降低。降低。临床上临床上SvOSvO2 2降低的常见原因降低的常见原因l心输出量减少心输出量减少l动脉血氧饱和度下降动脉血氧饱和度下降l血红蛋白氧结合力降低血红蛋白氧结合力降低l贫血贫血l组织氧耗增加组织氧耗增加 37中心静脉血氧饱和度(ScvO2)测量测量SvOSvO2 2需要置入肺动脉导管需要置入肺动脉导管,但中心静脉通路的但中心静脉通路的建立建立,使使ScvOScvO2 2监成为监成为SvOSvO2 2的一个替代指标。的一个替代指标。ScvO2ScvO2与与SvO2SvO2有一定的相关性有一定的相关性,在临床上更具可操在临床上更具可操作性。作性。ScvO2ScvO2值要比值要比SvOSvO2 2值高值高5%-15%,5%-15%,但它们所代但它们所代表的趋势是相同的表的趋势是相同的,可以放映组织灌注状态。可以放映组织灌注状态。38混合静脉血氧分压（PvO2）45.645.60.190.19年龄年龄282835-45mmHg35-45mmHgPaOPaO2 2PvOPvO2 2反映组织摄取氧的状况反映组织摄取氧的状况l差值减少差值减少 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍l差值增加差值增加 组织需氧增加组织需氧增加系有创监测，不常进行系有创监测，不常进行39动脉血乳酸监测组织缺氧使乳酸生成增加。组织缺氧使乳酸生成增加。除外肝脏清除乳酸功能异常外除外肝脏清除乳酸功能异常外,血中乳酸水平的高血中乳酸水平的高低是衡量组织灌注不足、缺血、缺氧的敏感指标。低是衡量组织灌注不足、缺血、缺氧的敏感指标。感染性休克时血乳酸感染性休克时血乳酸4mmol/L,4mmol/L,病死率达病死率达80%80%。感染性休克病人复苏感染性休克病人复苏6 6小时内乳酸清除率小时内乳酸清除率10%,10%,血血管活性药物用量明显低于清除率低的病人管活性药物用量明显低于清除率低的病人,且病死且病死率也明显降低率也明显降低。40胃粘膜内pH监测 当胃当胃phiphi正常时，表示消化道氧合充足，通透性正常时，表示消化道氧合充足，通透性正常，黏膜结构完整，发生损伤的可能性极小，当正常，黏膜结构完整，发生损伤的可能性极小，当胃胃pHipHi严重下降，则表明消化道发生损伤的可能性严重下降，则表明消化道发生损伤的可能性很大。很大。目前普遍认为，消化道黏膜内目前普遍认为，消化道黏膜内pHpH是反映危重病是反映危重病病人内脏局部组织氧合状况充分与否的辅助诊断和病人内脏局部组织氧合状况充分与否的辅助诊断和监测指标。因此，监测胃监测指标。因此，监测胃pHipHi是判断隐性代偿性休是判断隐性代偿性休克并进行纠正，保护胃肠道黏膜，防止内毒素移位克并进行纠正，保护胃肠道黏膜，防止内毒素移位的重要依据。的重要依据。41胃粘膜内pH监测临床意义判断复苏和循环治疗是否彻底和完全判断复苏和循环治疗是否彻底和完全早期评估或指导治疗早期评估或指导治疗预测并发症预测并发症42综合分析运用各个指标单一指标孤立分析常导致误诊误治单一指标孤立分析常导致误诊误治危重病人危重病人,尤其是在休克病人中，应激代偿和血压、血流、尤其是在休克病人中，应激代偿和血压、血流、血容量之间的相互作用十分复杂，血压并不直接反映血流血容量之间的相互作用十分复杂，血压并不直接反映血流和血容量的减少和血容量的减少当长时间应激使代偿耗竭，或代偿不足时，才出现血压降当长时间应激使代偿耗竭，或代偿不足时，才出现血压降低低血压下降表明在总的循环改变后机体代偿失败，是延迟的、血压下降表明在总的循环改变后机体代偿失败，是延迟的、不敏感的指标不敏感的指标休克病人在血压明显下降前休克病人在血压明显下降前40min40min到到2h2h已经有严重心输出量已经有严重心输出量下降下降充分补液后，在心输出量和氧转运正常之前，血压已经恢充分补液后，在心输出量和氧转运正常之前，血压已经恢复，因此临床上应注意避免血压的误导复，因此临床上应注意避免血压的误导43呼吸功能监测目的：防止低氧血症和高碳酸血症目的：防止低氧血症和高碳酸血症44呼吸功能监测对象神志不清神志不清急性呼衰：急性呼衰：ARDSARDS、肺水肿、肺水肿、PEPE、重症肌无力、重症肌无力休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡心肺复苏术后心肺复苏术后严重复合伤严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者准备脱机者血气分析进行性恶化者血气分析进行性恶化者45呼吸系统监测通气功能的监测通气功能的监测潮气量、呼吸频率、每分钟通潮气量、呼吸频率、每分钟通气量、死腔量气量、死腔量/潮气量、二氧化碳分压、呼气末二潮气量、二氧化碳分压、呼气末二氧化碳分压氧化碳分压氧合功能监测氧合功能监测动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、肺泡动脉氧分差混合静脉血氧饱和度、肺泡动脉氧分差呼吸机械功能的监测呼吸机械功能的监测肺活量、最大吸气力、呼肺活量、最大吸气力、呼吸系统顺应性、气道阻力、呼吸功吸系统顺应性、气道阻力、呼吸功46临床表现 呼吸频率呼吸频率 咳嗽力度咳嗽力度 呼吸节律呼吸节律 紫绀紫绀 呼吸窘迫呼吸窘迫 神志神志 气道通畅程度气道通畅程度 胸部叩听诊、胸片胸部叩听诊、胸片47临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变相对滞后于肺功能的改变 血气监测48动脉血气分析PaOPaO2 2：正常值为：正常值为80-100 mmHg80-100 mmHgPaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 正常正常PaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 低氧血症低氧血症PaOPaO2 2 60 mmHg 60 mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭PaOPaO2 2 50 mmHg 50 mmHg 发绀发绀PaOPaO2 2 40 mmHg 40 mmHg 重度缺氧重度缺氧PaOPaO2 2 20 mmHg 20 mmHg 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍49PaO2降低的原因吸入氧分压降低吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍通气通气/血流比例失调血流比例失调动脉静脉分流增加动脉静脉分流增加氧耗量增加氧耗量增加50PaO2测定的意义确定呼衰类型确定呼衰类型指导氧疗指导氧疗ARDSARDS时时FiOFiO2 20.40.4而而PaOPaO2 2仍仍50 mmHg50 mmHg，则，则应采用应采用PEEPPEEP51动脉血氧饱和度（SaO2）单位单位HbHb含氧的百分数含氧的百分数SaOSaO2 2=实际实际Hb0Hb02 2/最大氧合能力最大氧合能力正常值正常值 95%-98%95%-98%临床意义同临床意义同PaOPaO2 2 52经皮动脉血氧饱和度(SpO2)监测 SpOSpO2 2是利用红外线的测试原理测定末梢组织中的氧合是利用红外线的测试原理测定末梢组织中的氧合血红蛋白含量，间接反应血红蛋白含量，间接反应SaOSaO2 2和和PaOPaO2 2，可以持续监测。，可以持续监测。SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素正铁血红蛋白正铁血红蛋白(MetHb)(MetHb)与碳氧血红蛋白与碳氧血红蛋白(COHb)(COHb)愈高其愈高其SpOSpO2 2测值愈低。测值愈低。体温因素体温因素:低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。低血压肢端末梢循环不良低血压肢端末梢循环不良:当当50mmHg0.75(:0.75(任何任何FiOFiO2 2)肺内分流肺内分流时时PaOPaO2 2/P/PA AO O2 262 肺内分流率（Qs/Qt）QsQs是指每分钟从右室排出的血流，未经氧合而直接入左是指每分钟从右室排出的血流，未经氧合而直接入左心的血流量。心的血流量。Qs/QtQs/Qt是指分流量和心排出量的比率。单位时间内混合静是指分流量和心排出量的比率。单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心脉血流经肺循环后未经氧合直接进入体循环的血量与心排量之比。排量之比。Q QS S/Q/QT T（700700PaOPaO2 2 1.01.0）55 PaOPaO2 2 1.01.0为吸为吸100100氧气至少氧气至少2020分钟后测得的分钟后测得的PaOPaO2 2（mmHgmmHg）正常值正常值0.050.05Q QS S/Q/QT T ：可能有右向左分流、肺内动静脉短路、无通气：可能有右向左分流、肺内动静脉短路、无通气的灌注或通气的灌注或通气-血流比失调。急性肺损伤（血流比失调。急性肺损伤（ALIALI）时）时Qs Qs/Qt/Qt10%,ARDS10%,ARDS时时Q QS S/Q/QT T达达0.30.3时，应采用时，应采用PEEPPEEP63监测Paw的意义指导呼吸机的使用指导呼吸机的使用评估胸肺弹性回缩力评估胸肺弹性回缩力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力评估心血管承受的压力评估心血管承受的压力64气道峰压（PIP）机械通气时患者吸气相最大的气道压力机械通气时患者吸气相最大的气道压力反映气体进入肺内所要克服的阻力反映气体进入肺内所要克服的阻力正常值正常值9-16 cmH9-16 cmH2 2O O40 cmH40 cmH2 2O O易致气压伤易致气压伤升高原因升高原因l咳嗽咳嗽l分泌物堵塞分泌物堵塞l管道扭曲管道扭曲l呼吸机与患者自主呼吸不协调呼吸机与患者自主呼吸不协调65吸气末正压（平台压）吸气末肺泡内压吸气末肺泡内压正常值正常值5-13 cmH5-13 cmH2 2O O有利于氧向肺毛细血管内弥散有利于氧向肺毛细血管内弥散增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险增加肺内血液循环负荷及发生气胸的危险66呼气末压力呼气即将结束时的压力呼气即将结束时的压力等于大气压或等于大气压或PEEPPEEP避免肺泡早期闭合、增加避免肺泡早期闭合、增加FRCFRC，提高血氧水平，提高血氧水平过高时影响心输出量过高时影响心输出量67内源性PEEP(PEEPi)患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺患者自身因素或机械通气应用所产生的呼气末肺泡内正压泡内正压产生机制：产生机制：RawRaw、C CL L、呼气气流受限、呼吸机、呼气气流受限、呼吸机参数设置参数设置对机体的影响：对血流动力学的影响，对对机体的影响：对血流动力学的影响，对C CL L计算值计算值的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功的影响，气压伤，呼吸功中的阻力功对策：延长呼气时间，降低通气需求（对策：延长呼气时间，降低通气需求（COCO2 2产生量、产生量、V VD D、通气模式），外源性、通气模式），外源性PEEPPEEP，支气管扩张剂，支气管扩张剂68气道阻力(Raw)气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值力差与气流流量的比值机械通气时的机械通气时的RawRaw患者患者RawRaw呼吸机管路阻力呼吸机管路阻力气管导管阻力气管导管阻力呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（PIPPIP平台压）平台压）/气流流量气流流量正常值正常值2-3 cmH2-3 cmH2 2O OL L1 1s s1 1升高：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸升高：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸69脑功能监测基本监测基本监测l意识状况意识状况l精神状态精神状态l瞳孔瞳孔颅内压监测：重度颅脑损伤颅内压监测：重度颅脑损伤头颅头颅CTCT监测：脑外伤监测：脑外伤脑电活动监测：动态脑电图、脑诱发电位脑电活动监测：动态脑电图、脑诱发电位70格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)记分记分最佳运动反应最佳运动反应语言反应语言反应睁眼动作睁眼动作6 6遵嘱动作遵嘱动作5 5刺痛定位刺痛定位回答准确回答准确4 4刺痛能躲避刺痛能躲避回答错误回答错误自主睁眼自主睁眼3 3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲能说出单个词能说出单个词呼唤睁眼呼唤睁眼2 2刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸只能发音只能发音刺痛睁眼刺痛睁眼1 1不能运动不能运动不能发音不能发音不能睁眼不能睁眼71体温监测反应病情变化的指标反应病情变化的指标分为：体表温度（腋温）、深部温度（口温及肛分为：体表温度（腋温）、深部温度（口温及肛温）、血温温）、血温血温肛温腋温：说明机体微循环状态良好血温肛温腋温：说明机体微循环状态良好血温体温相差血温体温相差22以上，见于严重感染性休克，以上，见于严重感染性休克，表示预后不良表示预后不良72肾功能监测尿尿l尿常规尿常规l尿量尿量l尿比重尿比重l尿液病原学检查尿液病原学检查73肾功能监测肌酐肌酐(Cr)(Cr)、尿素氮、尿素氮(BUN)(BUN)水平水平BUN/CrBUN/Crl肾功能正常时，肾功能正常时，BUN/CrBUN/Cr通常为通常为1010：1(mg/dl)1(mg/dl)lBUN8.9mmol/L(25mg/dl)BUN8.9mmol/L(25mg/dl)，氮质血症诊断成立，氮质血症诊断成立l发生氮质血症时，发生氮质血症时，BUN/CrBUN/Cr增高，提示肾前性增高，提示肾前性因素；因素；BUN/CrBUN/Cr下降，提示肾脏本身器质性病下降，提示肾脏本身器质性病变变74肝功能监测蛋白代谢的监测蛋白代谢的监测糖代谢监测糖代谢监测脂类的监测脂类的监测胆红素代谢的监测胆红素代谢的监测血清酶学监测血清酶学监测75内环境稳定监测水、电介质监测水、电介质监测酸碱平衡监测酸碱平衡监测血糖监测血糖监测