气管插管与气道管理

气管插管术与气管插管术与呼吸道的管理呼吸道的管理成都军区总医院成都军区总医院成都军区总医院成都军区总医院 徐贵森徐贵森徐贵森徐贵森气管插管术气管插管术一、正常呼吸功能的条件一、正常呼吸功能的条件o通畅的气道通畅的气道o足够的驱动力足够的驱动力o神经肌肉反应能力神经肌肉反应能力o完整的胸廓解剖结构完整的胸廓解剖结构o正常的肺实质正常的肺实质o咳嗽、吞咽和防误吸能力咳嗽、吞咽和防误吸能力 二、气管插管适应证二、气管插管适应证 1.1.呼吸心跳骤停。呼吸心跳骤停。2.2.上气道梗阻。上气道梗阻。3.3.气道积痰或误吸需行气道冲洗者。气道积痰或误吸需行气道冲洗者。4.4.通气功能与换气功能严重障碍者。通气功能与换气功能严重障碍者。5.5.非病理条件下：全麻非病理条件下：全麻三、插管前准备三、插管前准备（一）思想准备：了解病人情况（一）思想准备：了解病人情况 1.气道解剖评估：张口受限、下颌回缩、口咽狭小、上切牙明显突出、颈项短粗 2.误吸危险性评估：意识障碍、饱胃、上消化道出血、咯血、肥胖、食道反流史 3.药物过敏史4.4.心血管状态：心肌缺血、心肌梗死、高血压、动脉瘤心血管状态：心肌缺血、心肌梗死、高血压、动脉瘤5.5.神经系统状态：神经系统状态：ICPICP升高、颅内动脉瘤及出血升高、颅内动脉瘤及出血6.6.肌肉骨骼状态：颈和下颌固定或不稳，神经肌肉疾病肌肉骨骼状态：颈和下颌固定或不稳，神经肌肉疾病如近期脊髓去神经损伤、挤压伤和烧伤如近期脊髓去神经损伤、挤压伤和烧伤7.7.凝血状态：特别是经鼻气管插管凝血状态：特别是经鼻气管插管（二）一般准备1.清理气道异物。2.放置胃管，排空胃内容物。3.开放静脉，进行心电监护。4.静脉或皮下注射阿托品0.010.02mg/kg，并酌情给镇静剂。（三）物品准备（三）物品准备 1.1.急救车备于床边（药品、器械）。急救车备于床边（药品、器械）。2.2.麻醉喉镜、气管导管、气管导管连接管、牙垫、麻醉喉镜、气管导管、气管导管连接管、牙垫、导管芯、吸痰管、注射器、听诊器、胶带以及导管芯、吸痰管、注射器、听诊器、胶带以及供给正压通气的复苏器及氧气等供给正压通气的复苏器及氧气等 。（四）气管内导管应具备的优点：o不透过放射线、无毒，对呼吸道粘膜刺激性小，遇体温有一定顺应性，同时对咽后壁压力小，腔大，壁薄，内径均匀一致又不容易弯曲及阻塞。应有内径及长度标记。o橡胶管因腔小、质硬，对喉部 刺激性大，已 停用。o套囊为低压高容量型，适于套囊为低压高容量型，适于5 58 8岁以上岁以上的儿童。的儿童。o小年龄患儿环状软骨解剖狭窄形成生理小年龄患儿环状软骨解剖狭窄形成生理性套环，所以选用无套囊的导管。性套环，所以选用无套囊的导管。（五）导管内径的选择：（五）导管内径的选择：o早产儿早产儿 2.5mm2.5mmo足月产儿足月产儿 3.0mm3.0mmo1 14 4个月个月 3.5mm3.5mmo4 4个月个月1 1岁岁 4.0mm4.0mm 2 2岁以上患儿导管型号和长度（岁以上患儿导管型号和长度（cmcm）型号型号 ：年龄：年龄/4+4 /4+4 长度：年龄长度：年龄/2+12/2+12 成年人可根据经验确定导管型号和长度（成年人可根据经验确定导管型号和长度（cmcm）型号：男型号：男 7.5 7.5 女女 7.07.0长度：男长度：男 23 23 女女 2121 （声门至门齿距离（声门至门齿距离=鼻尖至一侧耳垂的距离）鼻尖至一侧耳垂的距离）（六）喉镜选择：（六）喉镜选择：镜片合适镜片合适 灯泡足亮灯泡足亮四四.气管插管的途径和方法气管插管的途径和方法1.1.经口：直视和盲插，单腔和双腔经口：直视和盲插，单腔和双腔2.2.经鼻经鼻3.3.纤维喉镜纤维喉镜4.4.喉罩（喉罩（LMALMA）5.5.气道支持装置：口咽通气道、气道支持装置：口咽通气道、鼻咽通气道鼻咽通气道经口插管经口插管：o优点：优点：1.操作简单，可迅速完成，适用于急救复苏术和不能经鼻插管者。2.相对管腔大，吸痰容易。o缺点：缺点：1.导管活动度大，不易固定，容易脱管。2.容易摩擦损伤喉及气管。3.影响口腔护理。4.不易长期耐受。经鼻插管：经鼻插管：o优点：优点：1.导管易固定，不易脱管。2.避免患儿咬合导管造成导管阻塞。3.不影响口腔护理。o缺点：缺点：1.操作复杂，不适合急救。2.易损伤鼻道及咽后壁，时间过久可损伤鼻中隔和鼻翼。3.鼻腔和鼻窦感染。4.管腔小，吸痰不方便。五、经口插管操作步骤五、经口插管操作步骤 1.1.气管导管型号选择气管导管型号选择 2.2.喉镜叶片的选择喉镜叶片的选择 3.3.经口插管体位：经口插管体位：患者仰卧位，清除口腔内患者仰卧位，清除口腔内假牙、血块及分泌物等异物后，假牙、血块及分泌物等异物后，头部充分后仰，使口、咽、喉头部充分后仰，使口、咽、喉轴线接近重叠。轴线接近重叠。4.4.左左手手持持喉喉镜镜，右右手手将将患患者者上上、下下齿齿分分开开，叶叶片片沿沿口口腔腔右右颊颊侧侧置置入入，将将舌舌体体推推向向左左侧侧，可可见见悬悬雍雍垂垂。再再继继续续进进入入，即即可可见见到到会会厌厌，把把喉喉镜镜向向上上提提起起（不不得得以以牙牙齿齿当当支支点点）并并挑挑起起会会厌厌，充充分分暴暴露露声声门。门。5.5.右手持气管导管，对准声门，插入右手持气管导管，对准声门，插入 2 23 cm3 cm（气囊越过（气囊越过声门即可）。使管端位于气管隆突上面。如有管芯，立声门即可）。使管端位于气管隆突上面。如有管芯，立即拔出，有气囊的导管向导管气囊内注入即拔出，有气囊的导管向导管气囊内注入5 510ml10ml空气空气 。气道正压：气道正压：202030cmH2O30cmH2O 气管毛细血管灌注压：气管毛细血管灌注压：28mmHg28mmHg 6.6.连接简易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听连接简易呼吸器，挤压呼吸器气囊，并双肺听诊，如有呼吸音并对称，立即退出喉镜，放入诊，如有呼吸音并对称，立即退出喉镜，放入牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定，接呼吸牙垫，用胶布将气管导管与牙垫固定，接呼吸器辅助或控制呼吸。器辅助或控制呼吸。7.7.当置入喉镜不能看到声带时，应：当置入喉镜不能看到声带时，应：吸引或用手清除呕吐物或异物吸引或用手清除呕吐物或异物压迫甲状软骨或环状软骨压迫甲状软骨或环状软骨改用直型镜片或弯头喉镜改用直型镜片或弯头喉镜增加头部后仰增加头部后仰取出喉镜，球囊取出喉镜，球囊-面罩通气面罩通气气管插管的固定方法：气管插管的固定方法：o胶布固定法胶布固定法o绳带固定法绳带固定法o弹性固定带弹性固定带o支架固定法支架固定法o导管固定器导管固定器六六.如何判断准确插入器官如何判断准确插入器官1.1.直视下看到导管通过声门。直视下看到导管通过声门。2.2.通气时胸廓起伏。通气时胸廓起伏。3.3.听诊有呼吸音。听诊有呼吸音。4.4.呛咳剧烈，按压胸廓导管有气流声。呛咳剧烈，按压胸廓导管有气流声。5.5.纤支镜下气管环或隆突纤支镜下气管环或隆突6.6.呼出气呼出气COCO2 2监测监测-黄金指标黄金指标 七七.气管插管常见并发症及处理气管插管常见并发症及处理 1.1.插管操作中：插管操作中：口咽喉气管部损伤出血、牙损伤脱落、气管口咽喉气管部损伤出血、牙损伤脱落、气管内异物吸入、导管误入食管、心血管反应。内异物吸入、导管误入食管、心血管反应。2.2.置管期间：置管期间：导管阻塞、导管压迫气管、气管吸引障碍、呼导管阻塞、导管压迫气管、气管吸引障碍、呼吸道炎症、肺不张、气管出血、气胸、脱管或移位。吸道炎症、肺不张、气管出血、气胸、脱管或移位。3.3.拔管时：拔管时：呼吸道损伤、误吸。呼吸道损伤、误吸。4.4.拔管后：拔管后：声音嘶哑、喉水肿、声带运动障碍、气管狭窄等。声音嘶哑、喉水肿、声带运动障碍、气管狭窄等。呼吸道的管理呼吸道的管理 一一.气管插管后检查气管插管后检查 1.1.看：看：面色、胸阔起伏面色、胸阔起伏 2.2.听：听：两侧肺部呼吸音两侧肺部呼吸音 3.3.查：查：血气、胸片血气、胸片二二.气管插管的维护气管插管的维护1.1.固定气管导管，记录插管外露长度，防止固定气管导管，记录插管外露长度，防止过深或过浅。过深或过浅。2.2.气囊管理工作。气囊管理工作。3.3.口咽及导管内分泌物的吸引。口咽及导管内分泌物的吸引。4.4.口腔护理。口腔护理。三三.常见问题及防治常见问题及防治（一）堵管一）堵管原因：原因：痰（脓、血）痂、导管扭曲、打折痰（脓、血）痂、导管扭曲、打折表现：表现：气道压升高，病人烦躁不安，呼吸困难、气道压升高，病人烦躁不安，呼吸困难、缺氧，缺氧，COCO2 2潴留，听诊肺部呼吸音减低。潴留，听诊肺部呼吸音减低。处理：处理：吸痰、换管。吸痰、换管。（二）（二）脱管脱管 原因：原因：躁动、咳嗽、机器管道牵拉、固定胶布不躁动、咳嗽、机器管道牵拉、固定胶布不 牢、滑入食道。牢、滑入食道。表现：表现：气道压降低，病人烦躁不安，呼吸困难、缺气道压降低，病人烦躁不安，呼吸困难、缺 氧，氧，COCO2 2潴留，听诊肺部呼吸音减低。若病人潴留，听诊肺部呼吸音减低。若病人 自主呼吸恢复，生理指标可正常或接近正常。自主呼吸恢复，生理指标可正常或接近正常。处理：处理：重新插管或非计划拔管。重新插管或非计划拔管。（三）呼吸道感染（三）呼吸道感染原因：原因：气道粘膜损伤失去屏障作用、管道消毒不气道粘膜损伤失去屏障作用、管道消毒不 彻底、医务人员无菌操作不严格。彻底、医务人员无菌操作不严格。表现：表现：气道分泌物增多，呼吸困难、缺氧和气道分泌物增多，呼吸困难、缺氧和/或或CO2CO2潴潴 留，听诊肺部罗音。胸片示肺纹理增粗。留，听诊肺部罗音。胸片示肺纹理增粗。处理：处理：严格规范操作与管理，据痰培养用抗生素。严格规范操作与管理，据痰培养用抗生素。预防：预防：吸入气的净化吸入气的净化 1.1.监护室内净化：层流装置、空气净化装置、监护室内净化：层流装置、空气净化装置、紫外线消毒。紫外线消毒。2.2.医护人员卫生。医护人员卫生。3.3.呼吸机消毒。呼吸机消毒。4.4.无菌操作。无菌操作。5.5.其他医疗器械消毒。其他医疗器械消毒。（四）肺不张（四）肺不张 原因：原因：吸痰不彻底，分泌物阻塞，气管插入吸痰不彻底，分泌物阻塞，气管插入 过深到右支气管。过深到右支气管。表现：表现：双侧呼吸运动不对称，缺氧和双侧呼吸运动不对称，缺氧和/或或CO2CO2潴留，潴留，胸片提示肺萎陷、导管过深。胸片提示肺萎陷、导管过深。处理：处理：调整导管深度，过度通气，湿化气道，翻身调整导管深度，过度通气，湿化气道，翻身 拍背吸痰。拍背吸痰。四四.拔管及拔管后处理拔管及拔管后处理1.1.拔管指征：拔管指征：自主呼吸恢复、有足够的通气量、分自主呼吸恢复、有足够的通气量、分泌物明显减少、循环功能神经系统功能稳定、营泌物明显减少、循环功能神经系统功能稳定、营养状况改善、血气正常。养状况改善、血气正常。2.2.拔管前准备：拔管前准备：保持静脉开放、吸出胃内容物、半保持静脉开放、吸出胃内容物、半小时前给激素、充分吸出分泌物、准备好再插管小时前给激素、充分吸出分泌物、准备好再插管用具、拔管后立即吸氧。用具、拔管后立即吸氧。3.3.拔管后对患儿的护理：拔管后对患儿的护理：湿化或雾化给氧。湿化或雾化给氧。如缺氧严重给鼻塞如缺氧严重给鼻塞CPAPCPAP吸氧。吸氧。监测生命体征监测生命体征2424小时。小时。禁食禁食8 82424小时，或鼻饲。小时，或鼻饲。复查血气。复查血气。