使用实验动物行政许可申请书(延续)

广东省实验动物行政许可（使用）申请书请 加 盖 骑 缝 早申请单位（盖章）法定代表人（签名）申请事项：延续许可证号:联系人:联系电话:广东省科学技术厅制二o九年填表须知1、本申请书 适用于实验动物使用许可新申请和延续申请。2、本申请书填写空格处不够时可自行调整。3、本申请书 “ 单位地址 ”是指申请单位法人证书或营业执 照上标明的地址，“设施地址”是指实验动物设施所在地地址，需 具体至“ xx 栋 xx 层”。4、本申请书需在所选“”内划叫”。本申请书的每一 项须由申报单位如实填写。5、本申请书须盖骑缝章。一、申报单位基本信息单位名称单位类别事业单位企业社会团体组织个体工商户其他：统一社会信用代码法定代表人单位地址邮编设施负责人联系电话单位邮箱单位组织架构二、申请事项设施等级设施具体地址面积适用动物三、省级实验动物质量检测机构出具的实验动物设施环境检测报告编号为：。四、申请单位使用实验动物主要用于：科学研究 检定 教学 其他五、实验动物管理和伦理管理等基本情况1、本单位实验动物管理机构为：管理和使用委员会（IACUC）管理委员会管理与伦理委员会其他；2、实验动物管理机构（委员会）成员名单：3、本单位实验动物管理机构最高管理者在单位的职务（岗位）为;4、实验动物管理机构每年开展次管理会议。5、管理机构是否有对实验伦理审查？是，每年_次；否，说明原因:6、在使用和运输过程中，是否有维护实验动物福利，关爱实验动物?是 否，说明原因：。7、使用实验动物进行手术时，是否对其进行有效的麻醉？是，主要麻醉方式:否，说明原因：六、专业技术人员基本信息序号姓名性别年龄文化程度职称/职务所学专业8/ 11七、实验动物、实验动物相关产品（包括实验动物饲料、垫料、笼器具、 饮水等）和设施环境质量的检测能力基本情况。1、使用的实验动物情况。（1） 来源于实验动物生产许可单位,主要包括省内的 、等单位，数量占比约 ; 省外的 、等单位，数量占比约。（2）来源于其他途径，数量占比。2、使用的实验动物的饲料、垫料、笼器具、饮用水等情况。（1）购买的饲料主要来源于、等单位；年均用量约KG。（2）购买的垫料主要来源于、等单位；年均用量约KG。（3）购买的笼器具包括：开放式笼器具DIVC EVC隔离器（包）其它；主要来源于 单位，3、饮用水为：市政生活饮用用水。灭菌水：每年检测次。其他：每年检测次。4、具有动物实验设施环境质量的检测能力：自检，每年检测次。委托机构检测，每年检测次。八、实验动物安全管理情况，内容包括应急方案、废弃物品处理方案。1、制定应对实验动物发生传染性疾病等突发事件的应急程序或方案情况。应急程序/方案为（标题及文号） 无，说明原因:2、安全管理制度基本情况。（1）人员安全防护措施：。（2）防火措施：（3）其他：3、实验动物尸体处理方式：无害化处理，处理单位：；焚烧其他：。4、垫料处理方式：无害化处理，处理单位： ；焚烧其他：。5、其它废弃物处理方式：无害化处理，处理单位：焚烧其他：6、是否开展病原体感染、化学染毒和放射性的动物实验：否。是，（请说明）7、是否从事实验动物基因工程研究：是否法定代表人授权委托书授权委托书委托人（单位名称）：法定代表人： 电话： 地址：被委托人（姓名）：性别： 年龄：工作单位：职务：电话：兹授权（被委托人）代为办理申请实验动物许可证事宜。委托权限（请在以下方框内打勾）：代为提交有关材料代为签收有关法律文书代为参与现场考评其它：委托时限：自 年 月曰至 年 月 日止委托人（盖章）：法定代表人（签字）：被委托人（签字）： 委托日期：年 月 日