呼吸科护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

第二章专科护理技术操作常见并发症的预防与处理第二章专科护理技术操作常见并发症的预防与处理规范规范三、人工气道湿化人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道,以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见人工气道有口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管。人工气道的应用指征应综合考虑循环、呼吸及中枢神经系统三个方面的因素。人工气道主要适用于急性呼吸道梗阻的患者;保护反射丧失的患者;呼吸道大量分泌物的患者;呼吸功能衰竭的患者。正常情况下,鼻、咽腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用,人工气道建立时,吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道,必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化,呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加,导致呼吸道黏膜干燥,造成粘液纤毛系统受损伤,使其清除异物的能力大大减低;引起呼吸道炎症,可使呼吸道黏膜糜烂、溃疡,导致细菌感染。有实验证明,肺部感染率随气道湿化的程度的降低而升高。湿化过度【发生原因】湿化液量多或机体需要量的减少或呼吸道丧失减少。【临床表现】痰液过度稀薄,需不断吸引;听诊气道内痰鸣音多;患者频繁咳嗽,烦躁不安,人机对抗;可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。【预防及处理】1.持续气道湿化者应以每天 150250ml 为宜。间断注入湿化法的间隔时间一般为 12 小时,注入量新生儿每次 0.51ml,婴儿每次 1.52ml,成人每次 3 5ml。2.适宜的湿化温度,湿化气的温度低于 30C,可导致纤毛运动减弱;若高于40C 可导致纤毛运动减弱、气道灼伤、体温升高。发热患者体温下降时应该逐渐减少湿化液的量。湿化不足【发生原因】湿化液量少或机体需要量的增多或呼吸道丧失增多。【临床表现】痰液粘稠,不易吸引出或咳出;听诊气道内有干鸣音;导管内有痰痂形成;患者可突然出现吸气性呼吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。【预防及处理】1.保证充足的液体入量,呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不足,即使气道进行湿化,呼吸道的水分会进入到失水的组织中,呼吸道仍然处于失水状态。2.持续气道湿化者应以每天 50250ml 为宜。间断注入湿化法的间隔时间一般为 12 小时,注入量新生儿每次 0.51ml,婴儿每次 1.52ml,成人每次 35ml。3.适宜的湿化温度,湿化气的温度低于 30C 可导致纤毛运动减弱;高于40C 可导致纤毛运动减弱、气道灼伤、体温升高。4.患者发热时应该增加湿化量。四、机械通气机械通气是利用呼吸机的机械装置产生气流和提供不等氧浓度,通过增加通气量、改善换气和减少呼吸功能,以达到改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡的治疗措施。主要适用于所有疾病引起的呼吸衰竭的患者。通气过度【发生原因】(1)患者本身因素:缺氧、疼痛、精神紧张等刺激或代偿。(2)机械通气参数设置不合理或调节不当。【临床表现】患者出现呼吸急促、眩晕、手足口周麻木感、肌震颤等症状。【预防及处理】调低每分钟通气量,必要时用镇静剂。及时通知医生调整呼吸支持参数(减少潮气量、减慢支持频率、降低触发灵敏度),增加呼吸回路死腔(延长呼吸管路)。遵医嘱使用药物抑制患者自主呼吸,同时积极处理高热、疼痛等。通气不足【发生原因】1.气道湿化不足或吸引不充分,导致气管导管或套管完全或不完全堵塞。2.呼吸道不畅,如:分泌物多、粘稠、排出不畅等。3.机械通气参数设置不合理或调节不当。4.呼吸机回路漏气,如:气管插管套囊封闭不严、呼吸机管路连接松脱,湿化器或贮液瓶连接松动等。【临床表现】患者出现胸闷、呼吸困难、呼吸频率增快、氧饱和度下降、躁动不安、头痛、紫绀、谵妄昏迷等症状。【预防及处理】选择合适的呼吸机管路,减少呼吸死腔,保证管路密封、不漏气。根据患者病情选择合适的参数,患者的病情发生变化时,及时通知医生,调整呼吸机参数。呼吸道分泌物、痰液一定要及时清理,吸痰要彻底、到位,对痰液粘稠者应给予气道湿化,避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。导管堵塞【发生原因】1.呼吸道分泌物突然涌出,来不及全部吸除或未及时发现和吸引。2.气道湿化不足或吸引不充分。3.导管充气套囊偏向一侧膨胀,促使导管斜口贴于气管壁。4.头过度后仰,使导管斜口贴向气管壁。5.牙垫过细或坚硬度不够,导管被咬扁或脱落。【临床表现】患者出现呼吸极度困难,并伴有严重缺氧和发绀,有时还伴有烦躁,严重可造成呼吸心跳停止。【预防及处理】1.妥善固定气管插管,口腔内放置牙垫,避免患者将导管咬扁,造成导管堵塞。2.及时、彻底吸痰,充分加温湿化,对痰液粘稠者气管内注入湿化液后彻底吸净,避免痰液粘于管壁上引起导管堵塞。3.根据医嘱应用化痰药或者雾化吸入。4.条件许可持续监测 SP02 和呼末二氧化碳。5.紧急情况下,反复气管内注入湿化液后彻底吸痰。导管或套管脱出【发生原因】1.气管插管位置过浅。2.导管固定不牢或患者头颈部活动幅度大,翻身时牵拉。3.患者发生躁动,呛咳等情况。【临床表现】患者出现不同程度的呼吸困难,缺氧和紫绀等症状。【预防及处理】1.先以“H”型胶布固定气管插管,再用绷带绕过插管、耳部上方作第二次固定,松紧以容一手指为宜,如胶布被唾液浸湿及时更换,防止脱出。2.妥善固定气管套管,固定带松紧适宜,以伸进一指为宜。3.呼吸机管路不应固定过紧,应有一定的活动余地,以免牵拉,使导管脱出。对于躁动、不配合的患者应适当镇静。4.翻身时应先将管路从机械架上放下,固定插管,翻身后听双肺呼吸音,证明插管在气管内,再重新固定,以免牵引导致导管脱出。5.对于不配合治疗或无意识的患者应给予适当的约束,并加强巡视,以免自行拔出插管。6.向清醒患者做好宣教,说明气管插管的重要性,嘱患者不要自行拔出管道。7.一旦脱管应立即通知医生,重新置管,已造成胃内积气者应用胃管排气。导管误入一侧支气管【发生原因】气管插管位置过深、导管固定不良。【临床表现】患者出现鼻翼扇动,口唇紫绀,血压升高,心率加快,听诊一侧肺呼吸音减弱或听不清,胸廓起伏不对称。【预防及处理】1.先以“H”型胶布固定气管插管,再用绷带绕过插管、耳部上方作第二次固定,松紧以容一手指为宜,如胶布被唾液浸湿及时更换。2.每班认真检查导管的深度,听诊两肺,判断两侧呼吸音是否对称,并及时准确记录。3.深度发生改变,或者左侧呼吸音明显降低甚至听不到时,立即给予调整至准确深度,重新固定。呼吸机相关性肺炎【发生原因】1.机械通气应用时间过长。2.患者本身因素,如年龄大、营养状况差、内环境紊乱、咳嗽和排痰能力差,抵抗力下降。3.由于疾病、意识障碍、体位、留置胃管、鼻饲等造成胃肠道反流与误吸。4.广谱抗生素和激素的应用。5.医护人员的手和各种医疗器械、物品清洗、消毒、隔离不严格。6.未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水。7.气道护理不到位,痰液清理不及时、不彻底。【临床表现】行机械通气治疗后患者出现呼吸道分泌物增多、发热,实验室检查血象升高等症状。【预防及处理】1.病房应每日定时消毒、通风或采用层流洁净病房。2.做好呼吸机管路的消毒管理,有明显分泌物污染时应及时更换,呼吸机湿化添加水须使用灭菌注射用水,及时清理螺纹管、集水器里的冷凝水。3.抬高床头 3045,无禁忌症时患者取半卧位。4.每日给予口腔护理,选择合适的口腔护理用液。5.吸痰时应严格无菌操作,并及时清理呼吸道内的分泌物,可进行适当的胸部物理治疗,定时翻身、叩背。6.早期肠内营养,提高机体的防御能力。防治胃肠道返流及误吸,可采用持续匀速输入法。7.每日评估是否可以撤机和拔管,减少有创机械通气时间。8.加强气道湿化,促进痰液引流通畅。9.尽早做痰培养,选用敏感抗生素。10.使用呼吸机辅助呼吸优先考虑无创通气。11.严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化,发现异常及时报告医生处理。五、压缩雾化吸入压缩雾化吸入是利用压缩空气将药液变成细微的气雾(直径 3m 以下),是药物直接被吸入呼吸道的治疗方法。适用于预防、控制呼吸道感染,稀释痰液、促进咳嗽,改善通气功能,解除支气管痉挛等。感染【发生原因】1.患者自身免疫功能减退,加之较长时间用广谱抗生素雾化吸入,可诱发口腔真菌感染。2.雾化吸入液中若加入糖皮质激素,在长期吸入过程中由于激素可引起口腔黏膜局部免疫功能下降,可诱发口腔真菌尤其是白色念珠菌大量繁殖,造成感染。【临床表现】1.肺部感染主要表现为不同程度的高热,肺部听诊有啰音,X 线胸片可显示肺部有炎症改变,痰细菌培养阳性。2.如为患者自身免疫力下降引起的口腔感染,则多为真菌感染,舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点;患者自觉口腔疼痛,甚至拒绝进食。【预防及处理】1.评估患者:(1)病情、治疗情况、用药史,所用药物的药理作用。(2)意识状态,对治疗计划的了解,心理状态及合作程度。(3)患者呼吸道、面部及口腔黏膜有无感染、溃疡等。2.向患者解释压缩雾化吸入的目的、方法、注意事项及配合要点。3.如果吸入药液中含有糖皮质激素,雾化结束后协助患者漱口,以抑制真菌生长。4.口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗,可选用 2%4%碳酸氢钠溶液漱口等。5.指导患者和家属了解压缩雾化吸入的相关知识,指导患者雾化后正确的咳嗽,以促进痰液的排除,减轻呼吸道感染。6.指导患者注意口腔卫生,保持口腔清洁,必要时进行口腔护理。过敏反应【发生原因】1.患者为过敏体质。2.患者对雾化药物敏感。【临床表现】在雾化吸入的过程中患者出现喘息,或原有的喘息加重,全身出现过敏性的红斑并伴全身的寒战,较少会出现过敏性休克。【预防与处理】1.评估患者:(1)病情、治疗情况、用药史,所用药物的药理作用。(2)意识状态,对治疗计划的了解,心理状态及合作程度。(3)患者呼吸道、面部及口腔黏膜有无感染、溃疡等。2.向患者解释压缩雾化吸入的目的、方法、注意事项及配合要点。3.在行雾化吸入之前,询问患者有无药物过敏史。4.患者出现过敏症状时,立即中止雾化吸入。5.观察生命体征,建立静脉通道,协助医生进行治疗,遵医嘱用药。呼吸困难【发生原因】1.由于黏稠的分泌物具有吸水性,长期积聚支气管内的黏稠分泌物因雾化吸入水后膨胀,使原部分堵塞的支气管完全堵塞。2.雾化吸入水分过多,引起急性肺水肿的发生,导致了呼吸困难(见于儿童雾化引起的溺水反应)。3.雾化吸入时间较长使机体处于慢性缺氧状态,组织细胞代谢障碍,供给肌肉运动能量不足,呼吸肌容易疲劳,而雾化吸入又需要患者做深慢吸气快速呼气,增加了呼吸肌的负担。4.高密度均匀气雾颗粒可分布到末梢气道,若长时间吸入(超过 20min)可引起气道湿化过度或支气管痉挛。5.药物过敏或雾化药物刺激性过大导致的支气管痉挛。【临床表现】雾化吸入过程中出现胸闷、呼吸困难、不能平卧,口唇、颜面紫绀,表情痛苦,甚至烦躁,出汗等。【预防及处理】1.评估患者:(2)意识状态,患者对治疗计划的了解,心理状态及合作程度。(3)患者呼吸道、面部及口腔黏膜有无感染、溃疡等。2.向患者解释压缩雾化吸入的目的、方法、注意事项及配合要点。3.选择合适的体位,让患者取半卧位,使膈肌下降,静脉回心血量减少,肺淤血减轻,增加肺活量,以利于呼吸。帮助患者拍背,鼓励其咳嗽,必要时吸痰,促进痰液排除,保持呼吸道通畅。4.持续吸氧,以免雾化吸入过程中血氧分压下降。5.加强营养,以增加患者的呼吸肌储备能力。6.选择合适的雾化吸入器,以免阻塞呼吸道,引起室息。呼吸暂停【发生原因】1.雾量过大使整个呼吸道被占据,氧气不能进入呼吸道而导致缺氧状态。2.大量低温气体突然刺激呼吸道,反应性引起患者呼吸道血管收缩导致呼吸道痉挛,使有效通气量减少,加重了缺氧而窒息。3.蛋白溶解酶的应用和气体湿度增加使气道内粘稠的痰液溶解和稀释,体积增大,如不能及时排出,可造成气道阻塞。【临床表现】雾化过程中突然出现呼吸困难、皮肤黏膜紫绀,严重者可致呼吸、心跳暂停。【预防及处理】1.评估患者:(1)病情、治疗情况、用药史,所用药物的药理作用。(2)意识状态,患者对治疗计划的了解,心理状态及合作程度。(3)患者呼吸道、面部及口腔黏膜有无感染、溃疡等。2.向患者解释压缩雾化吸入的目的、方法、注意事项及配合要点。3.使用抗生素及生物制剂做雾化吸人时应注意因过敏引起支气管痉挛。4.正确掌握压缩雾化吸入的操作规程。5.出现呼吸暂停及时报告医生并按医嘱处理。哮喘发作和加重【发生原因】1.患者对所吸入的某种药物发生过敏反应。2.原有哮喘的患者,吸入低温气体诱发支气管痉挛。3.哮喘持续状态的患者,因压缩雾化气体氧含量较低,缺氧而诱发病情加重。【临床表现】雾化吸入过程中或吸入停止短时间内,患者出现喘息或喘息加重,口唇颜面紫绀,双肺听诊有哮鸣音。【预防及处理】1.评估患者:(1)病情、治疗情况、用药史,所用药物的药理作用。(2)意识状态,患者对治疗计划的了解,心理状态及合作程度。(3)患者呼吸道、面部及口腔黏膜有无感染、溃疡等。2.向患者解释压缩雾化吸入的目的、方法、注意事项及配合要点。3.哮喘持续状态的患者雾化量不宜过大。4.一旦患者发生哮喘应立即停止雾化,予以半坐卧位并吸氧,严密观察病情变化;有痰液堵塞立即清理,保持呼吸道通畅。5.经上述处理病情不能缓解,缺氧严重者,应立即给予气管插管,人工通气。动脉血气标本采集常见并发症的预防及处理规范血气分析测定血液中氧和二氧化碳分压以及 pH 值,并进而推算出一系列指标,反映肺通气和换气功能的状况,并用于酸碱平衡的评估。主要适用于各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者;呼吸衰竭的患者,使用机械辅助呼吸治疗时;抢救、心肺复苏后,对患者的继续监测。皮下血肿【发生原因】1.短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。2.未做好血管评估,针头在皮下多次进退,造成血管损伤。3.穿刺时用力过大,针头对穿过血管壁,造成血肿。4.股动脉穿刺后,过早下床活动或穿刺点过高,反复穿刺并未正确按压引起腹腔血肿。5.老年患者血管脆性大、弹性差。6.抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够,血管得不到有效按压,凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血未延长按压时间。【临床表现】穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大、皮下肿大、边界清楚。次日穿刺点周围皮肤青紫肿块边界不清,水肿加剧;患者局部疼痛、灼热、活动受限。如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时,患者有休克的表现.如皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等。【预防及处理】1.提高穿刺技能,防止穿破血管后壁,引起出血。避免在一个部位反复穿刺,增加血管的损伤,造成出血。2.严重凝血机制障碍者应避免反复穿刺。穿刺后延长压迫时间或用沙袋压迫止血 10 分钟左右,以不出血为止。3.血肿发生后 24 小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血,24 小时后采用湿、热敷促进局部血液循环利血肿吸收。予 50%的硫酸镁湿敷也可使血肿消退,疼痛减轻。4.如血肿轻微,应观察肿胀范围有无扩展。若肿胀局限,不影响血流时,可暂不行特殊处理,若肿胀加剧应立即按压穿刺点。若压迫止血无效时可以加压包扎。5.血肿形成 24 小时后,可采用灯烤,促进局部血液循环,利于血肿吸收,使患者疼痛减轻,感到舒服。6.外用活血、化瘀药物。感染【发生原因】1.消毒不严格。2.穿刺处局部皮肤破溃。【临床表现】穿刺点周围皮肤红肿热痛,少见畏寒,发热等全身症状。【预防及处理】1.穿刺时严格遵守无菌原则,遵守操作规程,所使用的穿刺针应严格消毒,确保无菌;穿刺时怀疑有污染应立即更换。2.穿刺前认真选择血管,避免在有皮肤感染的部位穿刺。3.已发生感染者,除对症处理外,还应根据医嘱使用抗生素抗感染。4.严格执行手卫生规范,接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套、脱手套后洗手。