无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(完整版)

无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome , OSAHS)是一种潜在的严重危害儿童健康和生长 发育的疾病，可发生在新生儿到青少年任何年龄段的儿童，多见于学龄前 儿童，患病率达1.2%5.7%123,4。其病因是由于各种原因导致上呼 吸道部分或全部阻塞，扰乱睡眠过程中的正常通气和睡眠结构，引起一系 列病理生理变化1。其发病机制主要是由于上呼吸道狭窄和呼吸中枢调控 功能失调而造成的慢性间歇低氧和睡眠片段化等，进而引起全身多系统损 伤。OSAHS患儿睡眠中的慢性间歇性低氧、觉醒及睡眠片断的形成可能 造成较成人更严重的后果，如神经认知功能损害、行为异常、生长发育落 后、心血管和内分泌系统等并发症1,5。目前 OSAHS 的治疗方法主要包括手术、控制体质量、口腔矫治器、 药物、无创正压通气( n o n -i n va sive positive pressure ventilation，NPPV) 等。NPPV是一种无创通气治疗，操作简便，易于掌握，可明显改善患者 生活质量，在医院及家庭均可使用，是成人OSAHS的主要治疗方法。 儿童OSAHS的主要原因为腺样体、扁桃体肥大1，因此，腺样体、扁桃 体切除术是儿童OSAHS的一线治疗，但某些特殊患儿仍需要NPPV治疗 6,7,8,9,10。然而目前尚无NPPV治疗儿童OSAHS的规范化临床应用指 南，从而使NPPV在儿科临床广泛运用受到了一定的限制。期望通过制定 专家共识，为儿科医务工作者提供临床参考，促进我国NPPV儿科临床应 用的规范化，提高诊疗水平。1 基本概念NPPV 是一种辅助通气技术，这种通气方式是通过鼻罩、口鼻面罩或 鼻枕，在患者的每一个呼吸周期中给予正压支持9。与气管插管和气管切 开不同，应用NPPV患者的呼吸道不受损伤11。基本通气模式包括持续 呼吸道正压通气(continuous positive airway pressure ”CPAP)和双水平 呼吸道正压通气(bi - level positive airway pressure , BPAP)2 种方式。CPAP 是在吸气和呼气时给患者呼吸道一个持续的正压， BPAP 则给予患 儿2个不同的压力，即吸气正压和呼气正压，吸气时提供较大的支持压力， 呼气时使用较低水平的支持压力5,12。除了固定压力的工作模式，CPAP 和BPAP的工作模式还包括自动(Auto - CPAP、Auto - BPAP)、平均容量保证压力支持(average volume assured pressure support AVAPS)、适应性伺服通气(adapt servo ventilation , ASV)等。2 NPPV 的适应证和禁忌证2.1适应证(1)中重度OSAHS患儿(如果OSAHS单纯由腺样体、扁桃体肥大引起，腺样体、扁桃体切除术仍是一线治疗方法)1；(2)经过其他治疗(腺样体、 扁桃体切除术等)后仍存在 OSAHS 的患儿1；(3)有凝血功能异常、血小 板减少等不适合外科手术的 OSAHS 患儿1；(4)围术期治疗，尤其是OSAHS 患儿伴高危因素时13 ，如伴有颅面部畸形、 Down 综合征、脑 性瘫痪、神经肌肉病、慢性肺疾病、镰状细胞病、胸廓畸形、全身代谢性疾病及病理性肥胖等；(5)拒绝接受手术或其他方法治疗无效者14。2.2相对禁忌证(1)患儿昏迷，出现自主呼吸微弱、意识障碍，甚至心跳呼吸停止11；(2)呼吸道分泌物清除困难患儿15；(3)血流动力学指标不稳定、血压明显 降低甚至休克的患儿11；(4)脑脊液漏、颅脑外伤患儿16；(5)急性中耳 炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制的患儿16；(6)患儿及其家长不能合作者。3 基本操作方法3.1面罩选择面罩作为呼吸机与患儿之间的连接体，与患儿直接接触，其在通气治 疗过程中举足轻重。在整夜的治疗中，应根据患儿面部情况选择质地柔软、 舒适的面罩以减少皮肤损伤。同时应将面罩松紧度调节至合适状态，以保 证无明显漏气，达到最佳治疗目的17。311鼻罩优点：死腔小，与面部接触少，较少引起幽闭恐惧症和不适感，患儿 易耐受，发生呕吐误吸、窒息等并发症可能性较小，且允许患儿咳痰、进 食和交谈而不必除去面罩11。缺点：不适合有张口呼吸的患儿。312 口鼻面罩优点：漏气少，对患儿配合要求较低，允许张口呼吸 11。缺点：妨 碍患儿讲话、进食及排痰。死腔大，有引起幽闭恐惧症、误吸、二氧化碳 (C02 )重复呼吸的可能，舒适性较差。313鼻枕优点：轻便小巧，与面部接触少，可消除幽闭恐惧感，避免鼻梁皮肤 压伤，减少不适感；漏气较少，不对眼睛造成刺激11。缺点：不适合有 鼻部疾病患儿及治疗压力过高的患儿。3.2压力滴定方法18 321治疗目标(1)在多导睡眠监测下调试压力，以消除阻塞性呼吸事件，包括呼吸暂 停、低通气、低氧血症、打鼾、呼吸努力相关微觉醒(RERAs) ; (2)调整至 足够的压力，恢复正常呼吸模式，改善睡眠结构，提高睡眠质量；(3)调整 至适宜的压力，增加患儿依从性。3.2.2 CPAP压力滴定推荐儿童起始压力为4 cmH201 cmH20二0.098 kPa，如果患儿 体质量指数(BMI)过高或本次压力滴定为再次压力滴定，可适当提高起始 压力,一般推荐最大压力：12岁患儿为20 cmH2O,12岁患儿为15 cmH2O。(2)升压速度：约每5 min升压1 cmH2O，直至所有的呼吸事 件、RERAs、血氧下降、鼾声被消除(观察30 min，未见以上事件)或到达 最大压力。(3)如出现表1所列情况时考虑升压。推荐探测呼吸暂停和 低通气的方法：记录呼吸机产生的气流；使用压力传感器探测面罩内 和呼吸机出口处气流的压力差；不推荐使用热敏传感器在鼻面罩内探测 呼吸气流的方法。(5)探测RERAs :当气流变化不满足呼吸暂停或低通气 的标准时，注意呼吸气流波形的变化和伴随出现的微觉醒。 (6)滴定过程中， 如果患儿醒来并抱怨压力过大，应将压力调至更为舒适的低水平，以使患 儿能够再次入睡并重新开始压力滴定。Ml 出和刑龙fit时 11BH-fi TAP JjTbHc I U|m4n1 liliul hri ( FW ejI fiilkmim i LHvlil imr门期11仲I adwjwot卸 噸Sf舟HlJt懂桂fit1 Hin，和艸霽帖IJ?骨a：CMPsFR It昨阳卡 dn.4表1出现下列情况时考虑升高CPAP压力Table 1Upward titration of CPAP at following conditions323 BPAP压力滴定(1)BPAP的适应证：CPAP治疗压力大，患儿呼气困难无法耐受治疗 者；由于肌肉病变、胸廓畸形、肺部疾病、中枢通气控制异常等原因引起 通气不足,C02潴留明显的患儿。2) BPAP吸气压力和呼气压力分别设置， 呼气压力防止呼气时呼吸道塌陷，消除呼吸暂停；吸气压力在吸气时完全 打开呼吸道，防止呼吸道部分狭窄，消除低通气、鼾声、呼吸努力相关性 微觉醒。(3)BPAP的工作模式：自主(S)，时间限定(T)和自主/时间限定 (S/T)3种模式。自主模式是机器通过感受患儿呼吸的变化触发吸气。时间 限定模式是机器自动按照事先已设定好的呼吸频率由吸气压力转为呼气 压力。自主/时间限定模式则是事先设定一个后备呼吸频率，患儿可以依靠 自主呼吸启动机器。但如果患儿的自主呼吸频率慢于事先机器设置的呼吸 频率，机器将自动完成吸气和呼气之间的转化。在睡眠中心常用S和S/T 模式，S模式适用于单纯OSAHS患儿，S/T模式适用于有中枢性呼吸事 件或神经肌肉疾病的患儿。BPAP的压力滴定：儿童推荐起始吸气压力 为8 cmH2O，呼气压力为4 cmH20(如患儿BMI过高或本次压力滴定为 再次压力滴定时，可适当提高起始压力）。一般推荐最大吸气压力：12 岁患儿为30 cmH20，12岁患儿为20 cmH20 ;推荐吸呼压力差最小 为4 cmH2O 最大为10 cmH20。升压速度:每5 min 升高1 cmH2O 吸气和/或呼气压力，直至所有呼吸事件、RERAs、血氧下降、鼾声被消 除（观察30 min，未见以上事件）或达到最大压力。（6）升压指征：12岁 出现2次阻塞性呼吸暂停， 1 2岁出现1次阻塞性呼吸暂停时，同时升高 吸气和呼气压力；出现表2所列情况时升高吸气压力。滴定过程中如果 患儿抱怨压力过大，应将吸气压力调至更为舒适的低水平，以使患儿能够 再次入睡，并重新开始压力滴定。（8）当患儿由CPAP转为BPAP时，最低的起始呼气相压力（EPAP）应设定为4 cmH2 O或阻塞性呼吸事件消失时的CPAP压力。表2出现下列情况时考虑升高吸气压力Table 2Upward titration of inhale positive airway pressure at followingconditions3.3注意事项目前无创通气在儿科的实施方法尚无统一的方案，但总的说来应注意 以下事项15,19,20,21,22,23：(1)决定使用无创通气前，患儿应有明确的诊断和完整的临床资料，包 括睡眠监测的检查结果。(2)将 NPPV 的有关知识告诉患儿和家长，并告 知短期和长期的预后。(3)儿童进行 NPPV 治疗必须在有多学科协作的专 业医疗中心进行。NPPV治疗最好从白天小睡时开始，然后再在晚上进 行。在小年龄儿童，通常将患儿放在父母怀中开始NPPV治疗。(5)NPPV 调试包括选择适合的呼吸机及正确的呼吸机设置以达到治疗目标。(6)患儿 至少需要连续使用呼吸机并观察6 h以上。(7)呼吸机治疗的日常家用管理 需由技术人员或护士负责，必须经过儿科睡眠医学相关的专业技能培训。(8)每个患儿应该有一个治疗小组，通过对包括家长在内的培训使小组成员 掌握如何护理患儿和使用呼吸机。4 常见问题及处理4.1面罩漏气(1)颅面畸形、张口呼吸的患儿使用常规面罩容易发生漏气，可使用下 颌系带、口腔矫正器以减少漏气，一些个例(如下颌系带)仍无法取得较好 效果，可采用口鼻面罩17。(2)婴幼儿可使用安慰奶嘴，同样可以达到避 免口部漏气的目的22。4.2面罩压迫和鼻梁皮肤损伤面罩对患儿面部有一定的压迫是难以避免的。过长时间的压迫可造成 患儿明显不适，甚至鼻梁皮肤损伤，使患儿无法耐受NPP V治疗，可采用 如下方法：(1)在 NPPV 通气之初即在鼻梁贴保护膜，可降低鼻梁皮肤损 伤风险24。(2)选用合适形状和大小的面罩、摆放好位置、调整合适的压 力、间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，以减少面罩在同一部位长 时间的压迫，避免局部皮肤损害17,25。(3)使用额垫可以减少面罩对鼻 梁的压力，减少面罩的上下滑动11。4.3 鼻腔阻塞症状NPPV 可引起上呼吸道干燥、温度下降，使血管扩张和黏液分泌，造 成鼻腔堵塞等相关不良反应。临床上可根据呼吸机治疗时环境中的湿度， 采用适当的加温和湿化以减轻鼻腔堵塞症状，增加NPPV治疗的舒适度及 依从性26。针对患儿N PPV治疗时已存在的鼻腔阻塞症状还可做以下处 理：单纯鼻腔阻塞：5岁的患儿睡前可应用9 g/L盐水冲洗鼻腔；5 岁的患儿睡前可短期应用鼻腔减充血剂(不超过7 d) ; (2)过敏性鼻炎引起 的鼻腔阻塞：可于睡眠前应用鼻喷激素或配合口服抗过敏药物；(3)鼻息肉、 鼻中隔偏曲引起的鼻腔阻塞：需酌情请外科处理。4.4张口呼吸17 张口呼吸可能为压力不足所致，如调整至合适压力仍有张口呼吸时可 考虑以下解决方法： (1)检查是否有未发现的鼻部疾病； (2)增加湿化器湿 度和温度；(3)佩戴下颌托或枕颏带；(4)试用口鼻面罩。4.5眼部不适27,28呼吸机产生的气流吹入眼睛可能会引起眼部不适，可采取以下解决方 法：(1)检查是否有漏气；(2)选用合适面罩；(3)调整至适宜最小压力；(4) 检查是否有未发现的眼部疾病。4.6误吸 口咽部分泌物、反流的胃内容物或呕吐物误吸可以造成吸入性肺炎和 窒息，尽管发生率较低，但后果严重。在无创通气治疗时应避免饱餐后使 用，适当头高位或半卧位和应用促进胃动力药物，有利于降低误吸的危险 性11。4.7胃肠胀气主要是由于反复吞气或上呼吸道内压力超过食道贲门括约肌的张力使 气体直接进入胃。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流11。4.8心理恐惧29解决方法：(1)让患儿自己在无压力情况下用手握住面罩并坐在床沿， 使用电视、轻音乐或交谈等方式分散患儿的注意力；(2)初始压力设定稍低；(3)指导患儿在有压力时带上面罩并用鼻缓慢吸气； (4)必要时更换面罩使患儿感到舒适。4.9低氧血症为了纠正 OSAHS 患儿的严重低氧血症，可在 CPAP 保持呼吸道通畅 基础上给予氧疗。(1)低氧血症的判定：在患儿平卧、清醒、室内正常呼吸 状态下SpO288% ；患儿在通气支持治疗状态，无阻塞性呼吸事件发生 的前提下SpO25 min18。(2)给氧浓度及治疗目标：起始氧 流量1 L/min，之后每间隔15 min以上可增加1 L/min直到SpO2达到 88%94%。但氧疗过程中需注意婴幼儿视网膜病变18。(3)给氧方式： 建议将氧气导管与装置在呼吸机气流出口处的 T 型管(给氧装置在呼吸机 气流出口处通过T管)连接进行氧疗，不宜直接从面罩给氧，以减少或避免 由于压力问题所造成的氧流量不均匀30。5 依从性及疗效评价NPPV的依从性是NPPV治疗成败的重要影响因素。NPPV依从性良 好界定为每晚使用至少4 h ,每周至少使用5 d31。NPPV依从性受很多 因素的影响，在成人，NPPV的依从性与下列因素有关：(1)OSAHS的严 重程度呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度、血氧饱和度低于 90%的时间和自我判定的嗜睡程度越重，患者的依从性相对越好 31,32,33,34；(2)采用自动调压模式的患者依从性好于固定压力模式 35；(3)应用具备呼气末压力释放功能者依从性好于固定压力者36。儿 童NPPV依从性影响因素目前未见系统报道，现有硏究表明，应用加热湿 化功能及更舒适的面罩，患儿依从性更好37 ; 6-12岁患儿的治疗依从 性高于6岁以下和1318岁患儿患儿母亲受教育程度越高患儿NPPV 的依从性越好38。NPPV 的疗效评价包括患儿的临床症状、体格发育、行为认知能力、 AHI、血氧饱和度、需要NPPV的时间、NPPV的压力等。睡眠期鼾声、 憋气、呼吸暂停等症状消失，日间多动、烦躁、注意力不集中、嗜睡等症 状明显改善或消失，AHI、血氧饱和度监测在正常范围内，可判定为疗效 良好。6 NPPV 治疗的长期随访儿童NPPV治疗一定要在有儿童NPPV治疗经验的专业医疗中心进行 长期的监测和随诊。应由呼吸、耳鼻喉科甚至营养专业的医务人员共同参 与。该中心应与儿童颅面外科专业医师有密切联系，以防止和及时发现面 罩相关的颅面发育异常。应注意有无NPPV弓I起的相关问题或并发症。为 提高呼吸机使用依从性，可每月进行1次电话随访，询问呼吸机使用情况。 患儿出院后1个月应进行复诊，此后根据患儿年龄和临床表现每26个 月复诊 1 次，复诊内容包括患儿的症状、体格检查（包括身高、体质量、行 为发育，特别注意颌面部情况）及睡眠监测。在医院睡眠当晚，应对面罩、 呼吸机、管路及呼吸机参数进行检测，至少应当监测和评估患儿的夜间动 脉血气和睡眠质量及对面罩的耐受程度39。