产前咨询和产前诊

产前咨询产前咨询产前咨询产前咨询o定义：定义：针对各种高危因素，评估本针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出生缺陷的风险次妊娠发生出生缺陷的风险 根据不同的适应征，进行产根据不同的适应征，进行产前诊断；解释产前诊断的结果以前诊断；解释产前诊断的结果以及可能的妊娠结局及可能的妊娠结局造成出生缺陷的因素造成出生缺陷的因素o遗传性遗传性o胚胎胎儿期获得性胚胎胎儿期获得性遗传性因素遗传性因素o 染色体病染色体病o 单基因病：如单基因病：如DMDDMDo 多基因病：如多基因病：如NTDNTD遗传病的特点遗传病的特点o多呈临床综合征的形式，常表现为智多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、发育异常、死产与新生儿死力低下、发育异常、死产与新生儿死亡率高亡率高o有胎次效应、年龄效应和性别效应有胎次效应、年龄效应和性别效应o具有家族性、先天性和终生性具有家族性、先天性和终生性染色体病染色体病o 定义：因先天性染色体数目异常或结构畸定义：因先天性染色体数目异常或结构畸变而发生的疾病变而发生的疾病o 占早孕流产的占早孕流产的5050，死产的，死产的0.80.8，新生，新生儿死亡的儿死亡的0.60.6，活产新生儿的，活产新生儿的0.050.051 1，一般人群的一般人群的0.50.5。染色体病染色体病:分类分类o染色体数目异常染色体数目异常o染色体结构异常染色体结构异常染色体数目异常染色体数目异常o常染色体数目异常常染色体数目异常 主要为三体综合征，少量的单体综主要为三体综合征，少量的单体综合征和多倍体以及嵌合体合征和多倍体以及嵌合体o性染色体数目异常性染色体数目异常 主要表现为性发育不全或两性畸形主要表现为性发育不全或两性畸形 o 46，XY，21染色体结构异常染色体结构异常o 染色体发生断裂后，断片的缺失或断片的染色体发生断裂后，断片的缺失或断片的异常重接，或双亲之一是染色体平衡易位异常重接，或双亲之一是染色体平衡易位或倒位的携带者或倒位的携带者染色体结构异常：分类染色体结构异常：分类o常染色体结构异常：如猫叫综合征常染色体结构异常：如猫叫综合征（5p-综合征）综合征）o性染色体结构异常：如等臂性染色体结构异常：如等臂X染色体染色体 o 45,XY,t(13;14)单基因病单基因病o 由单个突变基因引起由单个突变基因引起o 符合孟德尔式遗传符合孟德尔式遗传单基因病：分类单基因病：分类o 常染色体显性遗传：如短指（趾）症常染色体显性遗传：如短指（趾）症o 常染色体隐性遗传：如常染色体隐性遗传：如PKUPKUo 性连锁遗传性连锁遗传n X X连锁显性遗传：如抗维生素连锁显性遗传：如抗维生素D D性佝偻病性佝偻病n X X连锁隐性遗传：如连锁隐性遗传：如DMDDMDn Y Y连锁遗传：如外耳道多毛症连锁遗传：如外耳道多毛症常染色体显性遗传常染色体显性遗传o 致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等男女患病机会均等o 患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体发病体发病o 患者同胞中约有患者同胞中约有1/21/2也为患者也为患者o 患者子女的发病率约为患者子女的发病率约为1/21/2o 具有连续性，每代都可出现患者具有连续性，每代都可出现患者常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病o 致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等男女患病机会均等o 患者双亲的表型往往正常，但均为致病基患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因的肯定携带者因的肯定携带者o 患者同胞中有患者同胞中有1/41/4患病，每个正常同胞各患病，每个正常同胞各有有2/32/3的概率为携带者的概率为携带者o 多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连续传递连续传递o 近亲婚配时，子代中发病风险增高近亲婚配时，子代中发病风险增高X X连锁隐性遗传病连锁隐性遗传病o群体中男性患者远多于女性患者群体中男性患者远多于女性患者o双亲无病时，儿子可能发病，女双亲无病时，儿子可能发病，女儿不发病儿不发病o在非突变家系中，由于交叉遗传，在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲属中有可能患病患者的男性亲属中有可能患病X X连锁显性遗传病连锁显性遗传病o女性患者多于男性患者，约呈女性患者多于男性患者，约呈2:12:1，但，但女性患者病情常较轻女性患者病情常较轻o患者双亲中必有一方为本病患者患者双亲中必有一方为本病患者o女性患者的子女中，各有女性患者的子女中，各有1/21/2为患者为患者o男性患者的后代中，女儿都患病，儿男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正常子都正常o可见连续遗传可见连续遗传Y Y连锁遗传病连锁遗传病o控制某种性状或疾病的基因位于控制某种性状或疾病的基因位于Y Y染色体上染色体上o大多与睾丸形成、性别分化有密大多与睾丸形成、性别分化有密切关系切关系o系谱中可见明显的男性到男性的系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有女性均无此症状遗传，所有女性均无此症状多基因病多基因病o 遗传基础不是一对主基因，而是多对基因遗传基础不是一对主基因，而是多对基因o 各对基因之间呈共显性各对基因之间呈共显性o 每一对基因的作用微小，若干对基因的作每一对基因的作用微小，若干对基因的作用累加可形成一个明显的表型效应用累加可形成一个明显的表型效应o 受环境因素的影响受环境因素的影响o 生理特性由遗传和环境多种因素共同决定生理特性由遗传和环境多种因素共同决定 多基因病多基因病o 包括一些常见病和常见的先天畸形包括一些常见病和常见的先天畸形o 有家族倾向性有家族倾向性o 发病率有种族（或民族）差异发病率有种族（或民族）差异o 随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低低o 患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，有相同的发病风险有相同的发病风险o 近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如常染色体隐性遗传病明显不如常染色体隐性遗传病明显多基因病的再发风险多基因病的再发风险o 一般不超过一般不超过510o 影响多基因遗传病再发风险的因素影响多基因遗传病再发风险的因素n 疾病的严重程度疾病的严重程度n 一级亲属患病人数一级亲属患病人数n 患者性别患者性别n 群体发病率群体发病率多基因遗传病举例多基因遗传病举例NTDNTDo 膳食中叶酸缺乏与其发病有关膳食中叶酸缺乏与其发病有关o 同型半胱氨酸代谢异常也与同型半胱氨酸代谢异常也与NTDNTD发病有关发病有关o 补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状态，从而降低谢状态，从而降低NTDNTD的发生与再发风险的发生与再发风险 胚胎胎儿期有害因素胚胎胎儿期有害因素o生物致畸：主要为生物致畸：主要为TORCHTORCH感染感染o非生物致畸：指一些理化因素，非生物致畸：指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线、吸烟、如药物、电离辐射、射线、吸烟、酗酒等酗酒等TORCHoT T：弓形体（：弓形体（toxoplasmatoxoplasma）oR R：风疹病毒（：风疹病毒（rubella virusrubella virus）oC C：巨细胞病毒（：巨细胞病毒（cytomegalocytomegalo virus virus，CMVCMV）oH H：单纯疱疹病毒（：单纯疱疹病毒（herpesherpes simplex virus simplex virus，HSVHSV）先天性风疹综合征先天性风疹综合征o人类是风疹病毒的唯一宿主人类是风疹病毒的唯一宿主o胎龄越小，损害程度越重，畸形发生胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高率越高o包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统异常、耳聋以及其他器官的先经系统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形天性畸形o无法治愈无法治愈风疹疫苗的接种风疹疫苗的接种o妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免疫注射疫注射MMR（麻疹腮腺炎风疹）（麻疹腮腺炎风疹）o2001年年10月，美国联邦疾病预防和月，美国联邦疾病预防和控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往的娠的间隔由以往的3个月缩短到了个月缩短到了1个个月月风疹疫苗的接种风疹疫苗的接种o哺乳期没有接种哺乳期没有接种MMR的禁忌症的禁忌症o妊娠期间接受风疹免疫不是终止妊娠妊娠期间接受风疹免疫不是终止妊娠的指征的指征先天性先天性CMVCMV感染感染o最常见的宫内感染微生物最常见的宫内感染微生物o约约9090出生时无症状，但出生时无症状，但2 2年后，约年后，约5 51515陆续出现神经性耳聋、小头畸陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动障碍、智力低下、脉络膜视形、运动障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种出生缺陷网膜炎等各种出生缺陷先天性弓形体病先天性弓形体病o以猫为终宿主的原虫病以猫为终宿主的原虫病o孕妇多为隐性感染，约孕妇多为隐性感染，约50的孕妇弓的孕妇弓形体病可传播给胎儿形体病可传播给胎儿o患儿有多种组织器官的损害和功能障患儿有多种组织器官的损害和功能障碍碍o脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典的弓形体病的临床表现是经典的弓形体病的临床表现TORCHTORCH的诊断的诊断o主要为血清学检查主要为血清学检查nIgGIgGnIgMIgM药物与妊娠药物与妊娠o药物致畸分期药物致畸分期n卵子期：全或无卵子期：全或无n胚胎期：致畸最关键阶段胚胎期：致畸最关键阶段n胎儿期：不会引起结构上的畸胎儿期：不会引起结构上的畸形形药物的药物的FDAFDA分类分类o A A类类:对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种维生素或产前维生素维生素或产前维生素o B B类类:动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。儿无不良影响，如青霉素。o C C类类:或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。o D D类类:有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。胺咪嗪和苯妥英。用药原则用药原则o 除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药在危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药o 若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任何药物何药物o 药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同上的药理作用不同o 禁止在孕期试验性用药禁止在孕期试验性用药已知的致畸剂已知的致畸剂oACEACE抑制剂抑制剂a a o阿维酯阿维酯o酒精酒精o异维甲酸异维甲酸o氨喋呤氨喋呤o锂锂o雄激素雄激素o他巴唑他巴唑o白消安白消安o氨甲喋呤氨甲喋呤o酰胺咪嗪酰胺咪嗪w青霉胺青霉胺w二氯苯二氯苯w苯妥英苯妥英w香豆素香豆素w放射性碘放射性碘w环磷酰胺环磷酰胺w四环素四环素w丹那唑丹那唑w三甲双酮三甲双酮w乙烯雌酚（乙烯雌酚（DESDES）w2-n-2-n-丙基戊酸丙基戊酸孕期常用抗生素分类孕期常用抗生素分类B B类类地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、红霉素、地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、红霉素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、林丹、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、林丹、青霉素、头孢菌素、制霉菌素青霉素、头孢菌素、制霉菌素C C类类Zalcitabine(ddC)Zalcitabine(ddC)、氨曲南、叠氮胸苷、氨曲南、叠氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑、苷、亚胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T)Stavudine(d4T)D D类类奎宁、四环素、氨基糖甙奎宁、四环素、氨基糖甙电离辐射引起的出生缺陷电离辐射引起的出生缺陷o 妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产生有害妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产生有害影响，吸收剂量超过影响，吸收剂量超过0.5Gy0.5Gy，有致畸影响，有致畸影响o 孕妇接受一般孕妇接受一般X X线照射，引起胚胎发育异常线照射，引起胚胎发育异常的危险度很低的危险度很低o 小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力低小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力低下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血病）下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血病）金属毒物与出生缺陷金属毒物与出生缺陷o铅：具有明显的神经毒作用，发铅：具有明显的神经毒作用，发育未成熟的神经系统对其尤为敏育未成熟的神经系统对其尤为敏感感o汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞中毒）出生后中毒）出生后6 6个月出现症状，表个月出现症状，表现为严重精神迟钝、协调障碍、现为严重精神迟钝、协调障碍、语言困难和生长发育不良等。语言困难和生长发育不良等。预防接种与妊娠预防接种与妊娠原则上，妊娠期不进行任何预防接种原则上，妊娠期不进行任何预防接种 但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗。但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗。常用的疫苗常用的疫苗o 活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等 o 灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球菌、伤灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球菌、伤寒杆菌、炭疽杆菌等寒杆菌、炭疽杆菌等o 类毒素：如破伤风类毒素类毒素：如破伤风类毒素o 免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水痘等免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水痘等流感疫苗流感疫苗o 每年，美国卫生部门会选出每年，美国卫生部门会选出3种最有可能在次年流种最有可能在次年流行的流感病毒，研制针对这些病毒的疫苗。由于免行的流感病毒，研制针对这些病毒的疫苗。由于免疫系统建立免疫反应需要时间，所以接种流感疫苗疫系统建立免疫反应需要时间，所以接种流感疫苗的时间最好是的时间最好是10月份前后，这样等到次年月份前后，这样等到次年3月份流月份流感高发期，人体就已经具备较强的免疫力。感高发期，人体就已经具备较强的免疫力。o 不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也绝不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也绝对不要在妊娠的前对不要在妊娠的前3个月注射。个月注射。产前诊断产前诊断o产前诊断产前诊断(prenatal diagnosis)(prenatal diagnosis)，又，又称宫内诊断称宫内诊断 (intrauterine(intrauterine diagnosis)diagnosis)，是指在胎儿出生前用各，是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类或先天性疾病的一种手段，是由人类细胞遗传学、分子遗传学、生物化学细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科。和临床医学实践紧密结合的一门学科。产前诊断的范畴产前诊断的范畴o染色体病染色体病o单基因病单基因病o多基因病多基因病o各种环境因子所致的出生缺陷各种环境因子所致的出生缺陷产前诊断的指征产前诊断的指征o 高龄孕妇高龄孕妇o 曾生育过染色体异常患儿者曾生育过染色体异常患儿者o 夫妇之一是染色体平衡易位或倒位者夫妇之一是染色体平衡易位或倒位者o 有脆有脆X X综合征家系的孕妇综合征家系的孕妇o 曾生育过神经管缺损儿的孕妇曾生育过神经管缺损儿的孕妇o 夫妇之一为某种单基因病患者夫妇之一为某种单基因病患者o 曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇死亡史的孕妇 o 孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性TORCHTORCH感染史的孕妇感染史的孕妇 产前诊断的技术产前诊断的技术o 超声检查超声检查o 介入性手段介入性手段n 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺n 绒毛活检绒毛活检n 脐静脉穿刺脐静脉穿刺n 胎儿镜检查胎儿镜检查o植入前遗传学诊断植入前遗传学诊断超声检查超声检查o 正常结构缺如：如无脑儿正常结构缺如：如无脑儿o 赘生物的形成：如畸胎瘤赘生物的形成：如畸胎瘤o 组塞所致的脏器扩张：如脑积水组塞所致的脏器扩张：如脑积水o 疝的形成：如脑膨出疝的形成：如脑膨出o 胎儿结构的大小异常：如小头畸形胎儿结构的大小异常：如小头畸形o 胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷o 其他：羊水过多或过少其他：羊水过多或过少胎儿染色体异常的筛查胎儿染色体异常的筛查o 早孕期筛查早孕期筛查n 游离游离-HCG-HCG 和和PAPP-APAPP-A是最好的早孕期生化筛查是最好的早孕期生化筛查指标指标n NTNT是独立的早孕期筛查指标是独立的早孕期筛查指标n 游离游离-HCG-HCGPAPP-A+NTPAPP-A+NT可以检出可以检出8585的胎儿染的胎儿染色体异常色体异常o 中孕期筛查中孕期筛查n 血清血清AFPAFP游离游离-HCG-HCG 可以检出可以检出6060的胎儿染的胎儿染色体异常色体异常 n 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺o最常用的侵袭性产前诊断技术最常用的侵袭性产前诊断技术o时间：孕时间：孕16162020周周o用于胎儿染色体病和先天性代谢病的用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊断产前诊断o安全：与之相关的流产率仅安全：与之相关的流产率仅0.50.5绒毛活检（绒毛活检（CVSCVS）o 活检时间：孕活检时间：孕9 9周以后周以后o 方法：方法：B B超引导下经腹超引导下经腹CVSCVS，或经宫颈，或经宫颈CVSCVSo 用于胎儿染色体和基因分析用于胎儿染色体和基因分析o 染色体制备方法：培养法，染色体制备方法：培养法，直接法已经淘汰直接法已经淘汰o 安全：安全：B B超引导下经腹超引导下经腹CVSCVS的流产率不到的流产率不到1 1脐静脉穿刺脐静脉穿刺o中孕期产前诊断技术中孕期产前诊断技术o直接进入胎儿循环直接进入胎儿循环o主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫内感染的诊断、胎儿血液系统疾病的内感染的诊断、胎儿血液系统疾病的产前诊断和风险估计以及对羊水或绒产前诊断和风险估计以及对羊水或绒毛检查失败的补救毛检查失败的补救o安全：与之相关的流产率安全：与之相关的流产率1.91.9胎儿镜检查胎儿镜检查o时间：孕时间：孕17172020周周o直接观察胎儿外形和体表结构直接观察胎儿外形和体表结构o宫内治疗宫内治疗o与之相关的流产率为与之相关的流产率为3 3植入前遗传学诊断（植入前遗传学诊断（PGDPGD）o 在胚胎的卵裂期获取在胚胎的卵裂期获取1212个细胞进行遗传学个细胞进行遗传学检查，选择没有遗传学问题的胚胎进行植入检查，选择没有遗传学问题的胚胎进行植入 o 可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断可用于胚胎染色体病和单基因病的诊断o IVFIVF只有只有20203030的妊娠率的妊娠率,PGD,PGD进一步降低进一步降低成功率成功率o 只有少数中心能进行只有少数中心能进行PGDPGD，且存在误诊和伦，且存在误诊和伦理学问题理学问题o 目前尚不能在临床常规开展目前尚不能在临床常规开展产前诊断的标准产前诊断的标准o 行产前诊断的疾病应有明确的定义，并为不行产前诊断的疾病应有明确的定义，并为不可治愈或严重影响患儿生活质量的出生缺陷可治愈或严重影响患儿生活质量的出生缺陷o 疾病有连续遗传的高风险疾病有连续遗传的高风险o 有可靠的诊断方法及标准有可靠的诊断方法及标准o 知情选择与知情同意知情选择与知情同意产前诊断的局限性产前诊断的局限性n 产前诊断通常只针对某种高风险的出生缺陷，产前诊断通常只针对某种高风险的出生缺陷，结果正常者不能保证胎儿无缺陷结果正常者不能保证胎儿无缺陷n 在胎儿生长发育中，有些出生缺陷发生比较在胎儿生长发育中，有些出生缺陷发生比较晚晚n 不是在任何孕周都能进行产前诊断不是在任何孕周都能进行产前诊断n 介入性产前诊断可能对母胎造成影响介入性产前诊断可能对母胎造成影响n 少数不可避免的人为错误少数不可避免的人为错误部门构成及工作流程部门构成及工作流程产科门诊产前咨询门诊儿科遗传咨询门诊生化筛查超声介入性产前诊断细胞遗传学酶学基因诊断 SARS过后尽欢颜过后尽欢颜与南京同道欢聚一堂与南京同道欢聚一堂 0306219、静夜四无邻，荒居旧业贫。23.3.2523.3.25Saturday,March 25,202310、雨中黄叶树，灯下白头人。10:16:2110:16:2110:163/25/2023 10:16:21 AM11、以我独沈久，愧君相见频。23.3.2510:16:2110:16Mar-2325-Mar-2312、故人江海别，几度隔山川。10:16:2110:16:2110:16Saturday,March 25,202313、乍见翻疑梦，相悲各问年。23.3.2523.3.2510:16:2110:16:21March 25,202314、他乡生白发，旧国见青山。2023年3月25日星期六上午10时16分21秒10:16:2123.3.2515、比不了得就不比，得不到的就不要。2023年3月上午10时16分23.3.2510:16March 25,202316、行动出成果，工作出财富。2023年3月25日星期六10时16分21秒10:16:2125 March 202317、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。上午10时16分21秒上午10时16分10:16:2123.3.259、没有失败，只有暂时停止成功！。23.3.2523.3.25Saturday,March 25,202310、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。10:16:2110:16:2110:163/25/2023 10:16:21 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。23.3.2510:16:2110:16Mar-2325-Mar-2312、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。10:16:2110:16:2110:16Saturday,March 25,202313、不知香积寺，数里入云峰。23.3.2523.3.2510:16:2110:16:21March 25,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2023年3月25日星期六上午10时16分21秒10:16:2123.3.2515、楚塞三湘接，荆门九派通。2023年3月上午10时16分23.3.2510:16March 25,202316、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023年3月25日星期六10时16分21秒10:16:2125 March 202317、空山新雨后，天气晚来秋。上午10时16分21秒上午10时16分10:16:2123.3.259、杨柳散和风，青山澹吾虑。23.3.2523.3.25Saturday,March 25,202310、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。10:16:2110:16:2110:163/25/2023 10:16:21 AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。23.3.2510:16:2110:16Mar-2325-Mar-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。10:16:2110:16:2110:16Saturday,March 25,202313、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。23.3.2523.3.2510:16:2110:16:21March 25,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2023年3月25日星期六上午10时16分21秒10:16:2123.3.2515、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2023年3月上午10时16分23.3.2510:16March 25,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月25日星期六10时16分21秒10:16:2125 March 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午10时16分21秒上午10时16分10:16:2123.3.25MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉