传染病的抗菌治疗张永信

全国基层医疗机构全国基层医疗机构抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用培训项目传染病的传染病的抗菌抗菌治疗治疗张永信张永信华山医院传染病科华山医院传染病科抗生素研究所抗生素研究所Infectious Diseases 传染病 感染性疾病病毒 支原体 衣原体 立克次体 细菌螺旋体 真 菌 原 虫 蠕虫 传染病防治重要性传染病防治重要性l 肝炎、结核等病人数居世界前位l 某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等）死灰复燃l 新发传染病艾滋病、SARS、禽流感等严 重威胁人群生命和社会安全法定传染病法定传染病甲类鼠疫、霍乱乙类传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、AIDS、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩体病、布鲁菌病、炭疽 、肺结核、血吸虫病、乙脑、破伤风、疟疾、登革热丙类流腮、丝虫病、包虫病、麻风病、斑疹伤寒、流感、风疹、感染性腹泻病、黑热病、急性出血性结膜炎病原诊断是有效治疗的关键病原诊断是有效治疗的关键 病史 与发热及感染定位、定性相关的为重点 体检 实验室、辅助检查 流行病学资料：极其重要 病原检查（病原学、免疫学、病原基因）传染病的基本特征传染病的基本特征l有病原体 流行性、地方性、季节性l有传染性 免疫性发热发热 共同最突出表现 短期2W 某些细菌、寄生虫病 伤寒、结核病、急性血吸虫病 长期低热 某些细菌感染、病毒感染 结核、病毒性 肝炎、慢性尿感、4W 布鲁菌病、CMV 热型热型弛张热 39 日间波动 3-4，败血症、脓毒血症、肝 热退不尽 脓肿、严重结核、风湿热稽留热 40上下 日间波动1 大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒间隙热 高热间歇出现 日间波动在 疟疾、肾盂肾炎、淋巴 高热与正常间 瘤、布鲁菌病、回归热波状热 逐渐上升、布鲁菌病 逐渐下降至低热常温不规则热 无规律、热高低不等 流感、肺结核、癌性热消耗热 39-40 日间波动4-5，严重毒血症、险恶 皮疹皮疹 粘膜疹粘膜疹风疹 发热第1天 面颈 躯干、四肢、斑丘疹水痘 第1天 向心性、斑 丘 疱 痂猩红热 第2天 颈 胸 全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、帕氏线、苍白圈天花 第3天 离心性、面、颈、上 下麻疹 第4天 耳后 面、颈 躯干、四肢 前驱期、颊粘膜Kopliks斑斑疹伤寒 第5天 躯干，上肢鲜红斑血疹 暗红、出血性，面部、下肢无疹，伤寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢l杨梅舌l口周苍白 红热样皮疹 帕氏线（Pastia lines）毒血症毒血症致病原的代谢产物 内毒素 入血头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克革兰阳性菌感染的临床表现革兰阳性菌感染的临床表现外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表现外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素 肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮 角弓反张绿色脓液带荧光 绿脓杆菌织坏死明显恶臭 厌氧菌迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎依据临床特点判断制病原依据临床特点判断制病原正确收集临床标本正确收集临床标本用药前收标本，提高阳性率及时正确收标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验涂片染色密切与临床联系血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色脓性分泌物流出脓性分泌物流出 摘自摘自l 喉白喉寻找规律寻找规律中段尿镜检 细菌2/油镜 10 CFU/ml粪检Wbc大量 侵袭性肠炎粪检Wbc少 非侵袭性或产毒素细菌粪检G+杆菌 艰难梭菌脓液涂片 多形G-杆 类杆菌脓液涂片 G+球 葡、链脓液涂片 G+杆+硫磺颗粒 放线菌5传染病的病原治疗传染病的病原治疗治疗目标明确大多治疗疗效确切 抗病毒药、抗菌药、抗寄生虫药传染病的传染病的抗菌抗菌治疗治疗特异性病原治疗 抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗蠕虫药一般对症治疗 水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正传染病抗菌治疗事项传染病抗菌治疗事项选药针对病原剂量、疗程参照规范注意不良反应、治疗反应等注重传报与相关人群防治传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选 疗程（天）其他注意白喉白喉棒状杆菌青710大环内酯克林1.同时给白喉抗毒素2,用抗毒素前作皮试百日咳百日咳博德特菌红或复方磺胺710阿莫西林、阿莫/克拉维酸痉咳后不必用抗菌药猩红热A组溶血链球菌（C、G组极少）青10一、二代头孢、大环丙酯传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意鼠疫鼠疫耶尔森菌 庆大或链多西环素炭疽炭疽芽胞杆菌 环丙（皮 肤）环丙 多西克林 利 60 60多西环素阿莫青皮损处忌挤压或切开传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意破伤风破伤风梭菌抗毒素青霉素清创用血清前做皮试多西环素甲硝唑均静脉给药气性坏疽产气荚膜杆菌青克林多西环素氯、红头孢曲松合并需氧菌感染时联合相应抗菌药，彻底清创传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意伤寒、副伤寒 沙门菌感染沙门菌属氟喹诺酮类1014带病者6W头孢曲松头孢噻肟阿莫、氨苄西林、SMZ-TMP氯儿童、孕妇哺乳妇不宜选用喹诺酮类布鲁菌病布鲁菌属多西环素庆大（或链）6W2-3W多西利福6WSMZ-TMP 6W庆大2W传染病病原的抗菌治疗传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意钩体病钩端螺旋体青阿莫、多西、庆大、红、氯注意赫氏反应回归热回归热疏螺旋体青四、氯、红头孢曲松莱姆病的病原治疗莱姆病的病原治疗莱姆病 伯氏螺旋体疾病状况宜选药可选药备注游走性红斑多西环素阿莫，头孢呋新酯、红疗程10-20，红霉素治疗复发率高心肌炎头孢曲松，头孢噻肟、青多西、阿莫疗程3-4W面神经麻痹多西、阿莫头孢曲松脑膜脑炎头孢曲松头孢噻肟、青疗程3-4W关节炎多西、阿莫头孢曲松、青疗程3-4W孕妇阿莫青过敏者选用大环内酯类立克次体病的原治疗立克次体病的原治疗疾病病原体首选可选药 备注流行性斑疹伤寒 普氏立克次体多西四、氯 疗程7天地方性斑疹伤寒 莫氏立克次体多西四、氯 疗程7天恙虫病恙虫病东方体多西四、氯环丙疗程7天Q热贝纳可克斯体多西四、氯 疗程7天急性感染性腹泻的病原治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注病毒性腹泻轮状病毒诺瓦克样病毒肠型腺病毒对症治疗菌痢志贺菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP阿莫、呋喃唑酮、磷一、二代头孢疗程5-7天霍乱霍乱弧菌EITor霍乱弧菌氟喹诺酮类SMZ-TMP多西，氨苄西林纠正水、电解质紊乱为首要措施急性感染性腹泻的病原治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP氨苄西林磷轻症对症治疗大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌氟喹诺酮类磷轻症对症治疗葡萄球菌食物中毒产肠毒素金葡菌对症治疗急性感染性腹泻的病原治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注旅游者腹泻产肠毒素大肠杆菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等氟喹诺酮类轻症对症治疗副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素SMZ-TMP氟喹诺酮类轻症对症治疗空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类大环内酯类轻症对症治疗重症及发病4天内用抗菌药急性感染性腹泻的病原治疗急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注抗生素相关性肠炎及假膜炎肠炎艰难梭菌（重症）甲硝唑口服万古去甲万古轻症停用抗菌药耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌氟喹诺酮类SMZ-TMP氨基糖苷类对症治疗合并菌血症时才用抗菌药阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子巴龙霉素螺旋霉素兰氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑替哨唑其他感染的治疗其他感染的治疗结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风流脑等性病、梅毒、淋病等传染病的预防传染病的预防控制传染原 传报与相应的消毒处理、预防措施切断传染途径保护易感人群 人工主动免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接种，主动产生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗 死菌疫菌 伤寒、副伤寒、乙脑、流脑 类毒素 甲醛处理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、破伤风 人工被动免疫 以特异性抗体的免疫血清 提高人体免疫力 非特异性保护 抗菌药物