国家基本药物制度实施对乡镇卫生院和村卫生室 - 卫生部新型农村 bb

国家根本药物制度实施对乡镇卫生院和村卫生室的影响研究卫生部新农合研究中心 汪早立 王敬媛二九年十月一、研究背景一、研究背景?中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?和?国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案20212021年的通知?明确提出建立国家根本药物制度，并要求政府举办的基层医疗卫生机构实行零差率销售。卫生部等部门印发了?关于建立国家根本药物制度的实施意见?，要求实行根本药物制度的县市、区，政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的根本药物实行零差率销售，各地要按国家规定落实相关政府补助政策。?实施意见?要求：2021年每个省区、市在30的政府办城市社区卫生效劳机构和县基层医疗卫生机构实施根本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用根本药物并实行零差率销售；到2021年，初步建立国家根本药物制度；到2021年，全面实施标准的、覆盖城乡的国家根本药物制度。在农村地区，基层医疗卫生机构主要是乡镇卫生院和村卫生室。乡镇卫生院负责提供公共卫生效劳和常见病、多发病的诊疗等综合效劳，村卫生室承担行政村的公共卫生效劳及一般疾病的诊疗等。为分析研究国家根本药物制度实施后对村卫生室卫生人员可能造成的影响，卫生部组织专家对江苏、广东、安徽、江西、青海、云南等6省12县的村卫生室卫生人员的收入状况进行了抽样调查。同时，结合2007年对浙江、江苏、湖北、重庆4省市8县的村卫生室用药情况研究，及2021年对福建、广东、黑龙江、江西、云南、宁夏、新疆等7省14县乡村卫生人力现状及开展对策研究进行分析。二、目前我国基层医疗卫生机构人员现状二、目前我国基层医疗卫生机构人员现状2021年，我国乡镇卫生院共有107.5万人，其中卫生技术人员90.4万人，包括执业助理医师40.5万，注册护士18.8万，药剂人员7.3万，每千农业人口乡镇卫生院人员数1.22人。2021年，我国村卫生室共有乡村医生89.35万，执业助理医师11.96万，平均每千农业人口村卫生室卫生人员1.23人。一农村基层卫生人力总量缺乏，地区分布不一农村基层卫生人力总量缺乏，地区分布不平衡，西部地区表现尤为突出。平衡，西部地区表现尤为突出。2021年底，全国平均每乡镇卫生院人员27.5人，其中，东部38.2人，中部32.4人，西部17.0人。每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员数1.22人，其中东、中、西局部别为1.44、1.24和0.98人。2021年底，平均每千农业人口村卫生室人员数1.23人，东部1.45人，中部1.23人，西部1.01人。截至2021年底，全国有10个省每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员缺乏1人，有10个省平均每千农业人口村卫生室人员缺乏1人。二农村卫生人员业务水平较低，人员结构不合理。二农村卫生人员业务水平较低，人员结构不合理。调查地区乡镇卫生院卫生技术人员和注册护士均以中专学历水平和初级职称为主，业务骨干普遍缺乏。调查地区39.13%的乡镇卫生院不能开展任何手术，其中，西部地区不能开展任何手术的乡镇卫生院占到60.26%。调查地区20.29%的乡镇卫生院不能开展任何检查，其中，西部地区有43.59%的乡镇卫生院不能开展三大常规检查。在村卫生室工作的执业助理医师仅占村卫生室从业人员的11.05%。三药品是农村基层卫生机构收入的主要来源三药品是农村基层卫生机构收入的主要来源从药品收入情况看：2021年政府办乡镇卫生院药品收入占总收入的43.19%；调查地区，村卫生室药品收入占总收入的82.49%。国家根本药品制度实施后，根本药物按零差率销售，乡镇卫生院和村卫生室收入结构都将发生改变。尤其是村卫生室，将从根本上改变以药品加成收入为主要收入来源的业务收入模式，其受影响程度也将明显超过其他基层医疗卫生机构。三、乡镇卫生院和村卫生室的用药情况三、乡镇卫生院和村卫生室的用药情况?国家根本药物目录基层医疗卫生机构配备使用局部?2021版包含化学药品和生物制品205种。根据2007年对浙江、江苏、湖北、重庆4省市8县的乡镇卫生院和村卫生室的用药情况研究，其化学药品和生物制品及抗微生物药中各类别药品使用频次如下表所示。表1、表2是调查地区乡镇卫生院的用药情况 表表1 2007年抽样调查地区乡镇卫生院化学药品和生物制品使用频次构成情况年抽样调查地区乡镇卫生院化学药品和生物制品使用频次构成情况类别类别频次频次百分比（百分比（%）排序排序抗微生物用药16884819.05 2抗寄生虫病用药1580.02 20麻醉用药物70180.79 12解热镇痛及非甾体抗炎用药187562.11 9神经系统用药164831.86 10治疗精神障碍药105741.19 11循环系统用药571466.45 4呼吸系统用药253042.85 7消化系统用药375744.24 6泌尿系统用药54720.62 13血液系统用药542976.13 5激素及调节内分泌功能用药20280.23 16抗变态反应药物31130.35 15调节免疫功能用药1560.02 21维生素及矿物质缺乏症用药物9479910.69 3调节水、电解质及酸碱平衡药物27757031.31 1解毒用药51350.58 14生物制品12110.14 17诊断用药物190.00 22皮肤科、眼科、耳鼻喉科妇产科25039.752.828等专科用药表表2 2007年年抽样地区乡镇卫生院抗微生物药物中各类别药品使用频次构成情况抽样地区乡镇卫生院抗微生物药物中各类别药品使用频次构成情况目录内目录内目录外目录外药品名称频次百分比（%）药品名称频次百分比（%）青霉素3052418.08头孢噻肟93505.54苯唑西林13500.8头孢哌酮舒巴72334.28氨苄西林152849.05青霉素V钾41742.47哌拉西林5010.3氨苄西林舒巴40122.38阿莫西林99345.88氧氟沙星37922.25阿莫西林克拉17341.03头孢他啶18291.08头孢唑林75054.44头孢哌酮17071.01头孢氨苄15310.91罗红霉素15330.91头孢呋辛63193.74头孢拉定12300.73头孢曲松138358.19头孢米诺11840.7阿米卡星130997.76氟罗沙星11550.68阿奇霉素29571.75培氟沙星11070.66左氧氟沙星141428.38阿莫西林舒巴10910.65异烟肼1640.1阿洛西林1,0340.61吡嗪酰胺560.03乙酰螺旋霉素9210.55乙胺丁醇230.01头孢克肟8140.48链霉素1280.08.合合 计计11908770.53合合 计计4976129.47从表1可以看出，调查地区乡镇卫生院使用药品中，频次最高的前三位分别是调节水、电解质及酸碱平衡药、抗微生物用药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占31.31%、19.05%和10.69%。在抗微生物用药中，?目录?内的药品占70.53%。表3、表4是调查地区重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县局部村卫生室化学药品和生物制品使用情况。表表3 2007年重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县局部村卫生室化学药品和生物制品使用频次情况年重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县局部村卫生室化学药品和生物制品使用频次情况类别类别频次频次百分比（百分比（%）排序排序抗微生物用药1035243.35 1抗寄生虫病用药5432.27 9麻醉用药物3131.31 12解热镇痛及非甾体抗炎用药14776.19 4神经系统用药510.21 16治疗精神障碍药290.12 17循环系统用药3361.41 10呼吸系统用药7233.03 7消化系统用药12505.23 5泌尿系统用药260.11 18血液系统用药3271.37 11激素及调节内分泌功能用药5942.49 8抗变态反应药物1140.48 14维生素及矿物质缺乏症用药物18257.64 3调节水、电解质及酸碱平衡药物466919.55 2生物制品130.05 19皮肤科用药8843.70 6眼科用药840.35 15耳鼻喉科用药40.02 20妇产科用药2641.11 13合合 计计23878100.00-类别类别目录目录内药品内药品目录目录外药品外药品使用频次使用频次占比（占比（%）使用频次使用频次占比（占比（%）抗微生物用药910487.94 124812.06 抗寄生虫病用药543100.00 00.00 麻醉用药物30697.76 72.24 解热镇痛及非甾体抗炎用药71648.48 76151.52 神经系统用药2345.10 2854.90 治疗精神障碍药1655.17 1344.83 循环系统用药11333.63 22366.37 呼吸系统用药61885.48 10514.52 消化系统用药109387.44 15712.56 泌尿系统用药26100.00 00.00 血液系统用药14042.81 18757.19 激素及调节内分泌功能用药58798.82 71.18 抗变态反应药物11399.12 10.88 维生素及矿物质缺乏症用药物167992.00 1468.00 调节水、电解质及酸碱平衡药物461098.74 591.26 生物制品538.46 861.54 皮肤科用药26229.64 62270.36 眼科用药6071.43 2428.57 耳鼻喉科用药125.00 375.00 妇产科用药228.33 24291.67 合合 计计2003783.91 384116.09 表表4 2007年重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县局部村卫生室化学药品和生物制品与年重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县局部村卫生室化学药品和生物制品与?目录目录?比较情况比较情况从表3可以看出，调查地区村卫生室使用药品中，频次最高的前三位分别是抗微生物用药，调节水、电解质及酸碱平衡药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占43.35%、19.55%和7.64%。村卫生室使用药品中，从使用频次看，?目录?内药品占到83.91%，?目录?外药品仅占16.09%。因此，国家根本药物制度实施后，将对乡镇卫生院和村卫生室的药品加成收入将带来较大影响。四、国家根本用药目录对村卫生室的影响四、国家根本用药目录对村卫生室的影响根据卫生部2021年对全国6省12县的抽样调查，目前村卫生室人员收入主要由以下四局部构成：一是药品加成收入占56.20%；二是医疗效劳收入19.28%；三是公共卫生效劳补助占18.28%；四是农业生产收入占6.24%。2008年年12县（市）村卫生室卫生人员人均年收入情况（县（市）村卫生室卫生人员人均年收入情况（%）总 计东 部中 部西 部药品收入6416.154544.9310545.93500.61医疗服务收入2201.382982.331996.41747.32从事公共卫生收入2087.585533.2-218.51626.54农业生产人均纯收入712.08581.73753.06780.42合 计11417.213642.213076.87654.89 中部地区由于乡村医生公共卫生效劳补助较少或不到位，其从事公共卫生实际上是由药品和医疗效劳收入补贴，将上表数据调整后，村卫生室卫生人员人均年收入情况如下表所示。2008年年12县（市）村卫生室卫生人员人均年收入情况县（市）村卫生室卫生人员人均年收入情况-调整（调整（%）总 计东 部中 部西 部收入（元）比例（%）收入（元）比例（%）收入（元）比例（%）收入（元）比例（%）药品收入6416.1556.24544.9333.3210362.1379.243500.6145.73医疗服务收入2201.3819.282982.3321.861961.62151747.3222.82从事公共卫生收入2087.5818.285533.240.56001626.5421.25农业生产人均纯收入712.086.24581.734.26753.065.76780.4210.2合 计11417.1910013642.1910010362.131007654.89100从时间分配看，一年中，村卫生室人员约有76.71%的时间提供一般疾病诊疗，13.70%的时间用于承担公共卫生效劳，5.48%的时间用于从事农业生产。表表 村卫生室卫生人员一年工作时间分配情况的估算村卫生室卫生人员一年工作时间分配情况的估算（%，一年按，一年按365天计算）天计算）项 目全 部东 部中 部西 部一般疾病的诊疗服务76.7183.5675.3468.49从事公共卫生服务13.76.8515.0716.44从事农业生产5.486.855.488.22其他4.112.744.116.85村卫生室人员收入中：医疗效劳收入主要是挂号费和诊疗费。由于许多地区开展新农合门诊补偿后，为方便广阔农民就诊，取消了挂号费和诊疗费，加上一些村卫生室为同零售药店竞争，也主动采取不收取挂号费和诊疗费的措施，使得村卫生室人员医疗效劳收入一般较低。公共卫生效劳补助主要是政府采取购置效劳的方式，对村卫生室人员承担的公共卫生效劳等给予的合理补偿。截至2021年4月，全国有23个省区、市制定了公共卫生效劳补助政策，但补助标准存在较大差异。补助标准高于3000元/人/年的有7个省区、市，补助标准低于1200元/人/年或按照不低于1200元/人/年的标准给予补助的有12个省区、市，补助标准最低的是300元/人/年。由于大局部省都要求县级承担局部比例的配套资金，还有6个省区、市要求县级财政全部承担，影响了补助资金到位，甚至有些地区实际难以落实。根据2021年全国7省14 县的抽样调查，村卫生室人员中有72.82%的拥有土地，但仅有19.23%的村卫生室人员土地收入是其主要收入来源。另外还可能出现的一种情况是，根本药物零差率销售后，由于村卫生室同零售药店的竞争根底不再存在，将会按相关规定收取挂号费、诊疗费等，医疗效劳收入会有一定上升。村卫生室是我国农村三级卫生效劳网的网底和根底，医改近期重点实施方案要求，完善农村三级医疗卫生效劳网络，支持遥远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。自2004年国家启动农村卫生效劳体系建设以来，中央财政先后安排专项资金重点用于支持偏远、民族、边境、贫困及重大传染病和地方病流行地区的局部村卫生室建设。各地也根据实际，采取省级财政投入为主、地方配套，与新农村建设和村级公共效劳中心建设统筹安排等方法，进一步加大投入，加强村卫生室的标准化建设，并为村卫生室配备根本医疗设备。据不完全统计，2002年以来，山西、安徽等14省区、市先后投入村卫生室房屋建设资金约20亿元，村卫生室根本设备配备资金超过7亿元，新改、扩建村卫生室共计约12万个，占到14省区、市现有村卫生室数的36%。尽管近年来国家加大了对村卫生室硬件设施的投入，但由于村卫生室仍存在机构性质不明确、公益性弱化等问题，在实际运行中绝大多数村卫生室实行的是自收自支、自负盈亏的运行机制。村卫生室卫生人员作为村卫生室的主要执业人，在国家根本药物制度实施后，如得不到相应补偿，收入下降明显，必将出现队伍不稳的问题，公共卫生效劳及一般疾病诊疗的供给矛盾更加明显，给农村卫生带来极大地挑战和考验。五、根本用药目录对乡镇卫生院的影响五、根本用药目录对乡镇卫生院的影响根据卫生部2021年对全国7省14县的抽样调查，调查地区乡镇卫生院人员收入情况如下表所示：200元以下200-500元500-800元800-1000元1000-1500元1500-2000元2000元及以上东 部0.080.998.9418.5728.8419.5123.08中 部0.346.3115.9937.2434.784.720.63西 部0.35.0311.2615.3828.8431.667.54合 计0.23.6311.9124.83116.2512.21表表 2007年底年底14县市乡镇卫生院县市乡镇卫生院2007年底人员月均收入情况年底人员月均收入情况%乡镇卫生院人员的月均工资水平与城镇事业单位和城镇教育单位的在岗职工月均工资相比：东部和西部地区是互有上下，但中部地区除江西外，乡镇卫生院人员月工资均低于城镇事业单位在岗职工月工资水平和城镇教育单位的在岗职工月均工资水平。此外调查地区乡镇卫生院，57.46%的人员有养老保险，74.81%的人员有医疗保险，42.08%的人员有失业保险。指标名称收入情况所占比例（%）所占比例（%）总收入(万元)7824301 100.00 财政补助收入1375663 17.58 上级补助收入84198 1.08 业务收入6364441 81.34 100.00医疗收入2597986 40.82 药品收入3379503 43.1953.10 其他收入386952 6.08表表 2021年政府办乡镇卫生院收入情况年政府办乡镇卫生院收入情况n 2021年政府办乡镇卫生院收入情况如下表所示，n 财政和上级补助收入仅占总收入的18.66%，药品n 收入占总收入的43.19%。为改善农村卫生机构效劳条件，“十一五期间，国家实施?农村卫生效劳体系建设与开展规划?，由中央财政支持147.73亿元，改造和新建乡镇卫生院24875个，为23378个乡镇卫生院配备了设备。2021年10月，为拉动内需，应对国际金融危机，中央财政投入21.79亿元，支持6000个左右乡镇卫生院的建设。根据2021年对全国7省14县的调查：调查地区乡镇卫生院均配备了计算机、氧气瓶、电冰箱、妇科检查器械、产床等；超过70%的乡镇卫生院配备了吸引器、妇科检查床、高压消毒锅柜、心电图机、观片灯、急救箱、担架、B超、离心机、无影灯、手术床、X光机、双目显微镜、洗胃机等；50%以上的乡镇卫生院配备了尿分析仪、半自动生化仪、多普勒胎儿听诊器、救护车等。因此，国家根本药物制度实施后，必须保障财政补贴及时足额到位，否那么，乡镇卫生院可能通过提高医疗效劳收入弥补药品收入损失，达不到降低患者就医负担的目的；还有一种可能是乡镇卫生院再次面临正常运行的困难，给农村卫生效劳体系开展带来挑战。六、根本用药目录对新农合制度的影响六、根本用药目录对新农合制度的影响从2021年全国新农合运行情况看：获得住院补偿的参合农民有83.38%是在县内医疗机构就诊，其中50.13%是在乡级医疗机构就诊；新农合住院补偿支出中，65.87%在县内医疗卫生机构，其中26.43%在乡级医疗机构；获得门诊补偿的参合农民中，有57.73%在村级医疗机构就诊，38.92%在乡级医疗机构就诊，新农合门诊补偿资金由48.73%流向村级医疗机构，43.85%流向乡级医疗机构。从实际住院补偿比看，乡级医疗机构的实际住院补偿比为57.11%，中西部地区分别到达60.41%和59.45%；从次均住院费用看，乡级医疗机构的次均住院费用仅为984.50元，远低于县外医疗机构的7772.12元和县级医疗机构的3051.47元。下表为2021年不同医疗机构新农合的住院补偿情况。地 区县外医疗机构县级医疗机构乡级医疗机构实际住院补偿比（%）次均住院费用（元）实际住院补偿比（%）次均住院费用（元）实际住院补偿比（%）次均住院费用（元）东 部26.79 9238.07 36.77 4304.89 50.77 1498.84 中 部29.24 7964.87 45.59 2725.00 60.41 937.07 西 部28.82 5933.59 43.34 2305.79 59.45 762.90 全 国28.19 7772.12 41.45 3051.47 57.11 984.50 表表 2021年不同医疗机构新农合住院补偿情况年不同医疗机构新农合住院补偿情况可以说，新农合制度能够在较低筹资水平下，实现乡级医疗机构的实际住院补偿比到达57.11%，县级医疗机构的实际住院补偿比到达41.45%，是与农村卫生效劳体系近年来不断开展，根本做到“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县密切相关的。项 目20052007实际增长率（%）均 值（万元）构成比（%）均 值（万元）构成比（%）补助收入313.26 5.38 434.82 5.28 35.68 医疗收入3024.77 51.96 4310.47 52.37 39.30 药品收入2421.62 41.60 3343.89 40.62 34.97 其他收入61.76 1.06 142.39 1.73 125.36 年总收入5821.41 100.00 8231.56 100.0037.28 医疗支出3303.77 60.00 4853.83 59.3143.61 药品支出2138.37 39.00 3137.45 38.3443.42 专项支出22.20 0.004 181.40 2.22698.71 其他支出9.60 0.002 11.00 0.1312.00 年总支出5473.94 100.00 8183.68 100.0046.14 新农合开展前后调查县县级定点医疗机构收支构成比较新农合开展前后调查县县级定点医疗机构收支构成比较项 目20052007实际增长率（%）均值（万元）构成比（%）均值（万元）构成比（%）补助收入59.52 13.61 71.70 12.40 17.76 医疗收入186.74 42.69 259.07 44.80 35.61 药品收入181.29 41.44 235.63 40.74 27.04 其他收入9.89 2.26 11.90 2.06 17.57 年总收入437.44 100.00 578.30 10029.22 医疗支出273.84 54.25 199.57 34.39-28.76 药品支出157.46 31.19 208.14 35.87 29.21 专项支出50.93 10.08 140.74 24.25 176.35 其他支出22.53 4.46 31.90 5.50 41.58 年总支出504.75 100.00 580.35 100.00 14.97 新农合开展前后调查县定点乡镇卫生院收支构成比较新农合开展前后调查县定点乡镇卫生院收支构成比较七、对策建议七、对策建议乡镇卫生院实行根本药物零差率销售后，村卫生室也应当全部配备并使用根本药物，同时实行零差率销售。加强乡村卫生效劳一体化管理。统筹考虑乡镇卫生院和村卫生室卫生人员承担的公共卫生和根本医疗等效劳，合理确定补助标准。进一步加强国家根本药物制度实施后对新农合制度影响等的相关研究，促进新农合制度健康开展。村卫生室配备使用的根本药物实行零差率销售后，村卫生村卫生室配备使用的根本药物实行零差率销售后，村卫生室卫生人员的收入应由三局部构成：室卫生人员的收入应由三局部构成：一是公共卫生效劳补助，其中承担一是公共卫生效劳补助，其中承担?国家根本公共卫生效劳工国家根本公共卫生效劳工程程?中的相关效劳所需补助资金，可按其承担的具体任务从财中的相关效劳所需补助资金，可按其承担的具体任务从财政安排的人均根本公共卫生经费中核定支出，政安排的人均根本公共卫生经费中核定支出，2021年人均根年人均根本公共卫生效劳经费标准为不低于本公共卫生效劳经费标准为不低于15元，可按平均三分之一的元，可按平均三分之一的比例，即人均比例，即人均5元的标准补助；承担的其他公共卫生效劳和卫元的标准补助；承担的其他公共卫生效劳和卫生管理等任务所需补助资金，可由省级财政多渠道筹集解决，生管理等任务所需补助资金，可由省级财政多渠道筹集解决，中央财政对中西部地区予以适当补偿。在村卫生室工作的执业中央财政对中西部地区予以适当补偿。在村卫生室工作的执业助理医师应适当提高补助标准。助理医师应适当提高补助标准。二是在实行药品零差率后，国家对村卫生室卫生人员的经费补二是在实行药品零差率后，国家对村卫生室卫生人员的经费补贴；贴；三是村卫生室卫生人员按照相关规定合理收取挂号费和诊疗费三是村卫生室卫生人员按照相关规定合理收取挂号费和诊疗费等医疗效劳收入。这局部收入可作为绩效工资实行收支两条线等医疗效劳收入。这局部收入可作为绩效工资实行收支两条线管理。管理。对村卫生室卫生人员补助标准确实定有两种思路：对村卫生室卫生人员补助标准确实定有两种思路：一是村卫生室卫生人员年均收入确定为上年农村居民家庭人均纯收入的3倍水平，2021年农村居民家庭人均纯收入为4760.6元，3倍水平为14281.8元；二是村卫生室卫生人员年均收入根据乡镇卫生院在职人员年收入的一定比例确定，2021年乡镇卫生院在职人员年收入19640元，村卫生室卫生人员可确定为60%，即11784元进行补助，具体比例可由地方政府依据当地社会经济开展水平和农民工外出务工收入进行测算。补助标准确定的依据，是将农民工外出务工的收入水平看作时机本钱作为参考，根据人力资源和社会保障部统计数据，现在农民工的月平均工资水平大约在1400元左右，也就是每年约16800元。考虑到村卫生室卫生人员工作相对稳定，补助标准可略低。补助的发放形式可以公共卫生效劳补助以村卫生室为单位发放，药品零差率后对村卫生室卫生人员的经费补贴以个人为单位发放。