电子病历分级评价升级战方案-2020年

我院电子病历升级战实施方案根据河南省卫生健康委员会文件，河南省所有三级医院电子病历分级评价 等级于2020年必须达到四级，同时根据河南省卫健委2021年电子病历升级 战工作部署会议通知，2020年未达标的三级医院于2021年必须达标。为响应 河南省卫健委要求，进一步推进我院以电子病历为核心的医疗机构信息化建设 工作，结合我院实际情况，制定本方案。一、指导思想推进以电子病历为核心的医院信息化建设，进一步保障医疗质量和安全， 提高医疗服务效率，改善患者就医体验，加强医疗服务监管，建立健全医院管 理制度，促进医院发展。二目标任务（一）按照河南省卫健委评审要求，开展我院电子病历信息化建设评价， 持续提高我院电子病历信息化建设整体水平。（二）通过分级评价，实现诊疗服务环节全覆盖，推进系统整合和互联互 通，充分发挥信息化在医疗管理和服务上的作用。（三）通过分级评价，加强对电子病历数据传输和共享应用。三、前期准备工作（2020年10月）1. 制定评价实施方案。2. 组建电子病历系统功能应用水平分级评价专家组，布置各阶段具体的工 作安排及要求。3. 召开电子病历系统功能水平分级评价的动员会和培训会，对我院医护人 员进行电子病历评审培训，以便提高意识，准确理解评价标准内涵。、实施阶段（2020年11月2020年3月）根据电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）、电子病历系统 功能规范（试行）、电子病历应用管理规范（试行）等规范性文件，牢 牢把握4级全院信息共享，初级医疗决策支持”的总目标，我院信息部对4 级的10大角色、16个基础项、23个选择项目进行逐条对标，共查出10个不 符合项目，问题大都集中在检查、检验、治疗、医疗保障方面，其中有5项是 现有系统缺少相应的功能模块，4项是软件，有1项是硬件短缺。针对查出的 问题作出改进措施如下。4.1现有系统改造共体现在6个方面。1. 检查科室-申请与预约部分对标4级不符合项目：检查安排数据可被全院查询目前无全院统一的申请和预约，需要在HIS里增加。2. 检验处理-标本处理部分对标4级不符合项目：标本采集和检验全程记录并在全院共享目前HIS的检验结果界面，无采集日期和时间，只有标本接收时间和审核 时间。3. 检验处理-检验结果记录部分对标4级不符合项目：出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示。目前检验科审核后，护士站床位图无危急值提示，医生站无提示，在HIS 的检验结果查看界面能看到一个感叹号，医生护士处理后系统无反馈信息到检 验科。危急值是四级评审中唯一的闭环要求，它要求检验科系统里发送危急值信 息、护士站系统危急值消息提示、医生站系统危急值消息处理、处理后检验科 能收到危急值处理消息提示。需要完成危急值闭环管理。4. 医疗保障-血液准备部分对标4级不符合项目：（1）库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享；（2）血库能够查询和统计住院病人血型分布情况目前我院输血软件使用的是瑞美系统，输血申请和输血检验均使用东华系 统。4级的两项都不能满足要求，第一项，库存目前不能被临床共享，也不能 被管理部门如医务部查看，需要上线瑞美医生站模块，现在住院部ABCD病区 都已安装好医生站客户端，测试后可协调上线使用。4级的第二项，东华LIS 无此功能，需要做血型统计报表。5. 医疗保障-配血与用血部分对标4级不符合项目：配血过程有完整记录配血情况、用血记录可供临床科室查询。针对输血流程，目前用血记录没有专门的病历模板，护理上PDA未能实现 对血袋扫描处理，护理无输血记录单，系统里不能查询某个时间某袋血液的取 回或执行记录。需要上线瑞美医生站和护士站系统。4.2购买缺少的软硬件系统软件共体现在4个方面。1. 治疗信息处理一一般治疗记录部分对标4级不符合项目：（1）不同科室不同角色可以在病历浏览中查看治疗记录（2）电子病历可以引用治疗医嘱具体要求：不同科室不同角色临床医生、护士可以查看治疗科室的排班及预约安排、 执行等状态的记录。目前一般治疗信息在系统里无专门体现。2. 治疗信息处理-手术预约与登记部分对标4级不符合项目：（1）手术申请与安排记录供全院使用（2）支持麻醉医师查看手术安排记录并支持麻醉相关信息的修正完善（3）能够提供手术准备、材料准备清单目前无手术系统，需购置，建设数字化手术室。3. 治疗信息处理一麻醉信息对标4级不符合项目：（1）麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口（2）可提供1种以上自动风险评分功能具体要求：住院医生、病区护士、手术护士、医务处等不同角色可以查看患者的麻醉 记录。麻醉记录单的麻醉方法、麻醉医生等信息能自动带到手术记录中。目前无麻醉系统，需购置。4. 治疗信息处理一监护数据对标4级不符合项目：（1）监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用（2）能够提供1种以上风险评分功能具体要求：（1）临床医生可以在病历浏览中查看监护记录。（2）重症的体温自动同步到护士体温单中。目前无监护系统，需购置。硬件问题主要体现在服务器机房。机房目前存在消防问题，工业电风扇不 能再继续使用，线柜需要整理增添标识等。要加快信息机房建设，进一步整合升级系统，切实构建起信息高速公 路”，达到服务临床、提升质量的工作目标。4.3加强全院培训电子病历信息化建设工作，是全面落实国务院办公厅关于促进互联网 +医疗健康”发展的意见的重要举措，是推进现代医院管理制度建设的重要 手段，是努力为患者提供全方位健康服务的重要载体。希望全院职工能深刻认识到，创建4级电子病历系统的目的，不仅仅为了 完成上级文件指定的任务，更是为了提高医院工作效率、提高医院服务质量、 提高医院管理能力。建议我院召开电子病历系统应用水平分级评价工作动员会和培训会。通过 培训，提高全员的全局意识，使医护人员进一步明确电子病历建设目的、理解 评审标准、懂得功能要求、明了评审重点，特别是以下方面：1. 开医嘱时的知识库提醒；2.抗生素的分级审核；3.病历对检查检验结果的 引用；4.危急值的闭环处理；5.输血的双向数据流程；6.专科病历模板维护；7. 会诊流程；8.病历内容质控等。五、保障措施1.一把手工程成立以院长为领导的工作小组，作为一把手”工程推进组长：赵志刚副组长：邢海平、王驰宇、李喜民组 员：叶思明、马运刚、赵明利、张艳红、吕毅、陈淑敏、陈派强、景 贤、鲍国峰、徐敏涛2. 技术保障邀请专家对我院的分级评价工作进行指导，针对指导专家提出的意见建议， 找出分级评价工作中存在的不足，提出具体的整改措施。对分级评价过程中发 现的任何问题都要制定计划、逐一落实解决。3. 财务资金保障医院信息化建设本身是一项周期长、耗资大的系统工程，电子病历升级战, 不仅需要投入大量的人力和精力力;还需要一定的财力来支撑。它牵涉到医疗、 护理、医技、管理和服务等各个方面，缺乏充分的信息化资金支持是推进电子 病历升级战的最大障碍。要做好财务总体规划，并根据近期的需求制定分阶段 的投入目标。4. 其他协同软件公司，充分发挥驻场作用，努力推进我院信息化建设及评级工作， 尽力按照规划节点保障评级工作的顺利进行。电子病历升级战不能等、发展的脚步不能停”，电子病历系统应用水平 分级评价是三甲医院的线上复审”。通过电子病历的提速升级，实现信息共 享，切实让医护人员、让患者感受到智慧医疗的高效、安全、便捷，让医护人 员有时间、有数据、有工具，真正提升医疗质量，提升科研能力。全体同仁要形成共识、明确信息化是提升质量安全的有效手段，提高认识， 切实补短板、强弱项、堵漏洞，凝心聚力，扎实推进！同时加强培训、以点带 面，一步一个脚印前进，切实落实好电子病历4级评审相关工作，坚决打赢电 子病历升级战！