脑血管疾病CerebralVascularDisease课件

脑脑 出出 血血萍乡市人民医院神经内科萍乡市人民医院神经内科 易飞易飞脑出血脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。占急性脑血管病的2030概 述概念 脑血管病与心脏病，恶性肿瘤构成了 三大致死 疾病 其中脑出血 发病率：约60 80/10万人/年 死亡率：30 40（急性期）幸存者：50%70%遗留严重残疾概 述流行病学 颈内动脉系统（前循环）：概 述脑部的血液供应 w 眼动脉 w后交通动脉 w脉络膜前动脉 w大脑前动脉 w大脑中动脉概 述脑部的血液供应 椎-基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉 Willis环脑基底部动脉椎基动脉系统颈内动脉系统脑部的血液供应 Willis动脉环Willis动脉环n血液循环丰富，无能量储备n自动调节n分布不均n不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同概述脑血液循环调节 脑出血(Cerebral hemorrhage)病因及发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预防护理 预后o病因 高血压-最常见 先天畸形 血液病o发病机制 持续的 高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血脑出血-病因及发病机制o 出血侧大脑半球肿胀，脑回宽，脑沟浅，血液可破如脑室系统或流入蛛网膜下腔，脑出血后由于血肿的占位效应，及血肿周围脑组织水肿，引起颅内压升高，使脑组织受压移位。幕上半球的出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，使其变形、移位和继发出血，并出现小脑天幕疝、如中线结构下移，可出现中心疝；如颅内压增高明显或小脑大量出血时可发生枕骨大孔疝。脑疝是导致患者死亡的直接原因病理o 新鲜的出血呈红色，红细胞降解后形成含铁血黄素而带棕色。血块溶解吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大的出血灶形成中风囊，囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物及黄色透明粘液。病理病理o有高血压病史o多在活动状态下急性发病,迅速进展o有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍o血压明显增高o有神经系统的定位体征o可有脑膜刺激征脑出血-临床表现1基底节区出血基底节区出血 最多见,约占6070%壳核出血：三偏征、两眼可向病灶 侧凝视、优势半球可有失语。丘脑出血：意识障碍重，两眼常向 内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑 幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。脑出血-各部位脑出血的特点 2 2脑叶出血或称皮质下白质出血脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的15%年轻人多由血管畸形隐匿性血管畸形moyamoya病（烟雾病）引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶 临床症状大致可分为三组：无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别；有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者 发病即昏迷者。脑出血-各部位脑出血的特点 3 3脑桥出血脑桥出血 占脑出血10左右 小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经 交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢 弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于2448小时内死亡。4 4小脑出血小脑出血 约占脑出血的10%发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；病变侧共济失调；可见眼球震颤；同侧周围性面瘫；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。脑出血-各部位脑出血的特点 5 5脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内 出血破入脑室者。原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的35。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。脑出血-病因及发病机制o 常规检查：血尿常规、血糖、肾功等o 头部 CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位 及是否破入脑室o 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多 呈血性o 血管造影：寻找出血原因脑出血-辅助检查o诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症 状及神经系统定位体征可做出诊断o鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏 迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体 征脑出血-诊断及鉴别诊断o急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗 o恢复期治疗：促进神经机能恢复脑出血-治疗原则治疗1.就地治疗,安静卧床。止血药疗效不确切，但合并消化道出血或血液病时应 给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱 水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低5.手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过10ml；壳核出血血肿超过50ml，或向发展有脑疝迹象的；脑叶出血超过40ml；阻塞性脑积水脑出血-治疗原则o(1)应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时，然后酌情安放胃管。脑出血-治疗（一）内科治疗内科治疗o(2)水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十500ml计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压512mmHg或肺楔压在1014mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠5070mmol/L，补钾4050mmolL,糖类13.518g。脑出血-治疗（二）内科治疗内科治疗o(3)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持35d后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行ICP监测。脑出血-治疗（三）内科治疗内科治疗o 甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药2030分钟后ICP开始下降，可维持46小时；通常用20甘露醇125250m1，每68h一次，疗程710d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；o 利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日24次，静脉注射；脑水肿控制药物内科治疗内科治疗o 甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10复方甘油溶液复方甘油溶液500m1，每日，每日1次，静脉滴注，次，静脉滴注，36小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；用量过大或输液过快时易发生溶血；o 10血清白蛋白：血清白蛋白：50100m1，每日，每日1次，静次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；压，作用较持久；o 地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后功能，用药后1236小时才显示抗脑水肿作用；因小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，期短时间应用，1020mgd，静脉滴注。，静脉滴注。脑水肿控制药物内科治疗内科治疗o(4)控制高血压：脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，当ICP下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180230mmHg或舒张压105140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危重，应及时给予多巴胺、阿拉明等。脑出血-治疗（四）内科治疗内科治疗o(5)并发症的防治 脑出血-治疗（五）内科治疗内科治疗o 感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。脑出血并发症防治策略内科治疗内科治疗o 应激性溃疡：可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱0.20.4gd，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，每日12次；洛赛克每日2040mg口服或静脉注射；奥美拉唑200mg口服，每日3次；并可用氢氧化铝凝胶4060m1口服，每日4次；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素48mg加冷盐水80100m1口服，46次d；云南白药0.5g口服，每日4次；若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量；脑出血并发症防治策略内科治疗内科治疗o 抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在8001000ml/d，补钠912gd；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；脑出血并发症防治策略内科治疗内科治疗o 痫性发作：以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定1020mg，或苯妥英钠1520mgkg控制发作，不需长期治疗；脑出血并发症防治策略内科治疗内科治疗o 中枢性高热：宜先行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭375mgd，逐渐加量至7.515.0mgd，分次服用；也可用硝苯呋海因0.82.5mgkg，肌肉或静脉给药，612小时1次，缓解后用100mg，2次d；脑出血并发症防治策略内科治疗内科治疗o 下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防，一旦发生，应进行肢体血管彩超检查，并给予普通肝素100mg静脉滴注，每日一次，或低分子肝素4000IU皮下注射，每日2次。脑出血并发症防治策略内科治疗内科治疗o脑出血的外科治疗对挽救重症患者的脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期宜在超早期(发病后发病后624h内内)进行。进行。脑出血-外科治疗o(1)手术适应证：如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗：o脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；o小脑半球出血的血肿15ml、蚓部血肿6ml，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；o脑室出血致梗阻性脑积水；o年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(4050ml)，或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。脑出血-外科治疗o(2)常用的手术方法：o 开颅血肿清除术；o 钻孔扩大骨窗血肿清除术；o 锥孔穿刺血肿吸除术；o 立体定向血肿引流术；o 脑室引流术：用于脑室出血。脑出血-外科治疗o 若中风病人神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。中风病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。o 忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。此外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。脑出血患者饮食o 1、心理护理 病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。脑出血护理o 2、预防并发症 脑出血护理o（1）每日定时帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。o（2）鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。脑出血护理预防并发症o（3）瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠 脑出血护理预防并发症o（4）病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每23小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。o（5）每日行四肢向心性按摩，每次1015分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。脑出血护理预防并发症o 3、保持功能位 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。脑出血护理o4、功能锻炼 功能锻炼每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。（1）上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。（2）下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住 膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。脑出血护理o 5、日常生活动作锻炼 家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。脑出血护理o预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症o预防：防治高血压脑出血-预后及预防