陈昆山教授治疗全身型幼年特发性关节炎1例

陈夏山教授治疗全身型幼年特发性关节炎1例摘要患者邓某，男，7岁。15个月前在复旦大学附属儿科医院住院，当时患者无 明显诱因出现发热、皮疹、全身关节痛，以左肩、双膝、双踝关节疼痛甚，双足、 双手背屈稍受限，双下肢不肿，神经系统（-）。查血常规：WBC 29.0x109/L,NE% 90.9%，CRP160mg/L，ESR 88mm/h，血细胞族分化抗原（CD）系列阴性，各种 白介素测定（IL-6）35.45pg/ml，铁蛋白1738.00ng/ml；胸部5：心包积液，两 侧少量胸腔积液，两肺多发条索状影，考虑渗出影伴局部胸膜反应；头颅MRI、 全身骨平面显像未见明显异常；双踝MRI：双距骨前异常信号伴踝关节少许长T2 信号。诊断为幼年特发性关节炎（全身型）。予强的松（25mg tid）、帕夫林（白 芍总苷胶囊0.3g bid）、醋酸钙颗粒（3g bid）、美林（布洛芬混悬液10ml q6h）口 服及护胃（洛赛克20mg qd）治疗未效后，加用新赛斯平（环孢素软胶囊25mg q12h）、 甲强龙、丙种球蛋白、益赛普（注射用重组人H型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋 白12.5mg q5d皮下）等，共治疗38天患者病情好转出院。出院后患者仍长期服 用强的松、帕夫林、美林等药物。然患者仍反复发热（体温多在38.5-40.0C）， 关节肿痛。于2014年8月30日就诊于陈夏山教授。刻下症见：发热，恶风，双 手肿痛明显，可见散在红斑，全身乏力浮肿，烦躁而哭，口渴，尿黄，大便尚可， 纳寐不佳，查：满月脸，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。WBC 25x109/L，NE% 90%， CRP 150mg/L，ESR 80mm/h，肝肾功能正常。陈教授嘱西药继服强的松25mg qd， 新癀片1-2粒；中医治以清热凉血解毒，佐以通络。处方：石膏（先煎）15g，生 地20g，丹皮10g，紫草10g，忍冬藤20g，大青叶10g，甘草5g，肿节风10g， 知母10g。14剂。水煎服，日1剂，分2次温服。9月13日二诊，患者精神好转，关节疼痛减，活动好转，发热时间减少。予 强的松改20mg qd。守上方加秦艽6g。7剂。9月20日三诊，患者上述症状均有好转，但每日有1-2h不适，守上方加天 山雪莲3g。7剂。9月27日四诊，仍每日有1-2h不适，上方加柴胡8g，黄苓8g。10 月 27 日五诊，复查 WBC 26.88x109/L，NE% 82.4%，CRP 90.4mg/L，ESR 72mm/h，ASO 228，CCP（-）。守上方每日一剂。11月22日六诊，关节肿痛及全身不适继续减轻，偶有低热，纳寐良好，满 月脸渐小，舌红，苔薄白，脉弦滑。强的松已改为15mg qd。处方：石膏（先煎） 15g，生地20g，丹皮10g，紫草10g，忍冬藤20g，大青叶15g，甘草6g，肿节风 10g，知母10g，乌梢蛇8g，白芍15g，木瓜10g，天山雪莲3g。12月20日七诊，强的松已于12月6日改12.5mg qd。同上加黄芪15g 30剂。2015年3月31日八诊，已于1月20日改强的松10mg qd。偶有低热，体温 不高于38C，且发热时间短、不服药自退，关节疼痛不适症状不著，正常面容， 活动如常人。复查 WBC 13.77x109/L，NE% 78.3%，CRP 73.8mg/L，ESR 22mm/h， ASO、RF、CCP（-）。同上加黄苓10g，黄连2&。每日一剂。5月5日九诊，病情平稳，无不适。守上方30剂。2讨论幼年特发性关节炎（JIA）是指16岁以下儿童持续6周以上不明原因的关节 肿胀。其发病机制复杂，属于临床疑难疾病，且容易误诊。西医治疗JIA的药物 有NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等。临床上虽根据不 同分型及临床表现给予早期、联合和个体化的治疗方案，但用药时间长，且副作 用大。中医学没有特发性关节炎的记载，根据其症状，归属于痹证范畴。类 证治裁曰：“诸痹良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气 所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。陈老认为风寒湿潜伏体内过 久，往往会郁于化热成毒。根据其长期、反复发热、关节肿痛、肢体红斑、心烦、 口渴、尿黄的主要症状，及脉弦滑、脸红赤，陈帅将本病辨为热痹”。且小儿为 纯阳之体，脾常不足，心肝有余，感受病邪，易于热化，更易形成热证。分析其 病因病机：该患儿缘由正气不足，卫外不固，感受风湿热邪，致使湿热壅滞经络， 流注肢节，气血运行不畅，不通则痛，故见局部关节红肿热痛；热盛入营，故全 身见红斑；湿热壅滞，营卫失和，故见发热、恶风；湿热日久，化燥伤津，故口 渴、尿黄；邪热上扰心神，故烦躁而哭。脉弦滑为湿热郁滞之象。陈老辨为湿热 化毒入营血，痹阻关节经络。治以白虎汤加减。方中石膏、知母清热泻火除烦； 生地、大青叶、丹皮、紫草清热凉血，活血散瘀，兼以养阴生津；肿节风、忍冬 藤清热解毒，祛风除湿；秦艽、乌梢蛇、木瓜清热祛风除湿、舒筋通络；黄苓、 黄连清热燥湿，泻火解毒。至缓解期加用天山雪莲祛风湿，强筋骨，温肾阳，活 血通络；黄芪益气固表，补气健脾。全程治疗以清热凉血解毒，祛风除湿通络为 主，守法守方调治数月，急性期、恢复期用药有序。随症加减而收满意疗效，家 长甚为高兴。陈老说：此患儿能取得较好疗效，充分体现了中西医结合的优势，既发挥了 糖皮质激素控制病情好的优点，配以中药清热凉血解毒，祛风通络止痛，又弥补 了激素长期大量使用副作用大、减量易反跳等缺点，相互配合，相得益彰。通讯作者：戴琦女，1970年12月29日生。现从事于江西中医药大学附属医院脾胃肝 胆科，副主任中医师，副教授。擅长治疗各种肝炎肝硬化、慢性肠炎、胃炎、胃 溃疡及风湿病。