降低给药错误发生率

护理持续质量改进报告本项目名称降低给药错误发生率部 门 普外科负责人 芳起止时间2019.1.5 至 2019.6.5一、事情经过：2018年共发生2例用药错误不良事件。为正确给药，降低护理不良事件， 确保病人用药与治疗安全，我科制定了针对给药错误的整改计划。二、制定计划1. 整理2018年给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。完成时间:2019年01月2. 组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。完成时间:2019年06月3. 汇总统计2019年第一季度给药错误不良事件数，进行效果评价。完成时间:2019年09月三、实施计划1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况， 护士长定期检查工作质量。4. 格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。5. 输液单、口服药单尽量电脑打印，给药前必须双人核对。6. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。四、检查阶段1. 护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落 实情况。2. 统计2019年上半年给药错误共0例。五、处理阶段1. 护士给药正确率提高。2. 定期对护理人员进行给药流程和规。3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。六、效果评价1. 降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。2. 切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规了护理行为。护理不良事件持续改进记录表普外科2019年度主持人甘玲主任参加成员芳、贾红玲、任志琴、蓉法运用PDCA质量管理工具进行调查与改进项目名称降低护士给药错误发生率1、监测项目：护士给药错误发生率2、预期目标：护士给药错误发生率M0%3、监测结果：（1） 2018.07.01-12.30护士给药错误发生率0%（2） 2019.01.01-06.30护士给药错误发生率0%问题描述2018年共发生给药相关不良事件2例。主要以（1）延发口服药 漏用药物（4）未交接班（5）错发口服药。原因分析通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、法、 环境等多角度进行分析：1. 未格执行三查七对。2. 身份识别制度、腕带制度落实不到位。3. 操作不带执行单，违反规的操作流程。4. 输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错5. 电子医嘱核对流程、班次不谨，未格执行医嘱核对与处理流程，用 惯性思维审核医嘱。6. 交接班不谨，特殊情况未做交接。7. 年轻护士慎独意识不够。8. 用药宣教不到位。计划(Plan)一、计划容：护士给药错误发生率M0%1. 整理2018年给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。2. 对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流 程的培训，并在实际工作加以落实。3. 护士给药错误发生率降低。4. 汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。二、计划实施时间:2019年01月-06月实 施(Do)1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识 的培训。3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监 督执行情况，护士长定期检查工作质量。4. 规护理书写、剂量书写5. 格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。检查(Check)1. 科室学习后进行考核2. 护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份 识别制度落实情况。3. 听取护士长及护理人员的反馈，必要时对流程进行修订4. 统计2018年给药错误共2例。处理(Action)1. 住院病人给药正确率提高。2. 定期对护理人员进行给药相关知识的培训，实施用药流程和规。3. 继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。4.2019.01.01-06.30护士给药错误发生率为0%.PDCA案例：降低护士给药错误发生率Word文档降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下时间输液错误延发口服药漏用药物药物保存式不当给药错误发生率4月-6月21613.03%二、给药错误原因分析（特性要因图）安全意识淡薄环三、改进案1. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2. 加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药 流程等的培训。四、改进措施1. 收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。2. 加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3. 组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况， 护士长定期检查工作质量。4. 规护理书写、剂量书写5. 格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。6. 输液单电脑打印，加药前必须双人核对。7. 加强护患沟通，用药宣教落实到位。五、改进后效果7-9月住院病人给药错误发生率统计如下：时间错发口服药延发口服药7月-9月11加药错误加用药物给药错误 发生率122.08%六、2014年4-9月用药差错在不良事件中的比例（%）七、结论1. 住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。2. 落实查对制度、医嘱核对与处理流程及用药流程，监督有力。3. 强化了护理人员给药安全风险管理意识。