细菌性痢疾的防治

细菌性痢疾的防治 细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的以腹泻为主要症状的肠道传染病。主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血样大便，伴有发热。中毒型急性发作时，可出现高热并出现感染性休克症状，有时出现脑水肿和呼吸衰竭。该病呈常年散发，夏秋多见，是我国的多发病之一。一、什么是细菌性痢疾？什么原因引起细菌性痢疾？痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛。依据抗原结构不同，分为A、B、C、D 四群，即志贺氏痢疾杆菌、福氏痢疾杆菌、鲍氏痢疾杆菌及宋内氏痢疾杆菌，以及 42 个血清型（含亚型）。国外自六十年代后期逐渐以 D 群占优势，我国目前仍以 B 群为主(占 62.877.3%），D 群次之，近年局部地区 A 群有增多趋势。痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，其中以 D 群最强，B 群次之，A 群最弱。日光照射 30 分钟、加热至 60 10 分钟或 100 1 分钟即可杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活 12 周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。所有痢疾杆菌均能产生内毒素、外毒素(细胞毒素)，前者可引起全身毒血症。志贺氏菌所释放的志贺毒素(外毒索)具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，可引致较严重的临床症状。痢疾杆菌可产生耐药性，近年来国内外研究表明其耐药性日趋严重。为此，临床应用抗生素必须足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生。二、细菌性痢疾是如何传播的？（一）传染源 传染源包括患者和带菌者。患者中以急性、非急性典型菌痢与慢性隐慝型菌痢为重要传染源。（二）传播途径 痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口入消化道使易感者受感染。（三）人群易感性人群对痢疾杆菌普遍易感，学龄前儿童患病多，与不良卫生习惯有关，成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关，加之患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫，故造成重复感染或再感染而反复多次发病。（四）流行病学特征 细菌性痢疾呈全年散发，以夏秋两季多见，主要原因一是气温条件适合痢菌生长繁殖，在 2030左右痢菌在主食及肉类食品中 4 小时可增殖100800 倍，12 小时超过 50000 倍，在瓜果蔬菜中 824小时可增殖 20800 倍。二是苍蝇多，传播媒介多。三是天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品。四是胃肠道防御功能降低，如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵御细菌能力下降。三、痢疾杆菌如何引起病变？痢疾杆菌经口进入消化道后，在抵抗力较强的健康人可被胃酸大部分杀灭，即使有少量未被杀灭的病菌进入肠道，亦可通过正常肠道菌群的拮抗作用将其排斥。此外，在有些过去曾受感染或隐性感染的患者，其肠粘膜表面有对抗痢疾杆菌和特异性抗体（多属分泌性 IgA），能排斥痢疾杆菌，使之不能吸附于肠粘膜表面，从而防止菌痢的发生。而当人体全身及局部抵抗力降低时，如一些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食及消化道疾患等，即使感染小量病菌也容易发病。痢疾杆菌侵入肠粘膜上皮细胞后，先在上皮细胞内繁殖，然后通过基底膜侵入粘膜固有层，并在该处进一步繁殖，在其产生的毒素作用下，迅速引起炎性反应，其强度与固有层中的细菌数量成正比，肠上皮细胞坏死，形成溃疡。菌体内毒素吸收入血，引起全身毒血症。中毒型菌痢大多发生于儿童，其发病机制尚未查明，可能因患者为特异体质，故对细菌毒素呈强烈过敏反应。四、细菌性痢疾有哪些病理变化？菌痢的病理变化主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。病变严重者，整个结肠甚至回肠下段也可受累。根据肠道炎症特征、全身变化和临床经过的不同，菌痢可分为以下三种：1急性细菌性痢疾 病变初期呈急性卡他性炎，表现为粘液分泌亢进，粘膜充血、水肿、点状出血、中性粒细胞及巨噬细胞浸润，粘膜上皮坏死脱落后 形成表浅糜烂。粘膜下层也可见炎性反应，但程度较轻。病变进一步发展乃成为本病特征性的假膜性炎，表现为粘膜表层坏死，同时在渗出物中出现大量纤维素，后者与坏死组织、中性粒细胞、红细胞和细菌一起形成假膜（图 18-22）。假膜首先出现于粘膜皱襞的顶部，呈糠皮状，随着病变扩展可融合成片。假膜一般呈灰白色，如出血严重或被胆色素浸染时，则可分别呈暗红色或灰绿色（图 18-23）。大约在发病后一周左右，在中性粒细胞破坏后释出的蛋白溶解酶作用下，纤维素和坏死组织发生溶解液化，而使假膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的溃疡。溃疡多数浅表，甚少穿破粘膜肌层，但亦偶有深达肌层引起穿孔导致腹膜炎者。当病变趋向愈复时，肠粘膜的渗出物和坏死物逐渐被吸收、排出，组织的缺损经再生而修复。浅小的溃疡愈合后无明显瘢痕形成，深而较大的溃疡愈合后可形成浅表瘢痕，很少引起肠腔狭窄。肠系膜淋巴结偶可呈急性炎症而肿大。脾轻度肿大，白髓中细胞增生。肝、肾、心、脑等器官的实质细胞可发生变性甚至灶性坏死 2中毒型细菌性痢疾 本型的特征为起病急骤，肠病变和症状常不明显，但有严重的全身中毒症状。本型多见于 27 岁儿童，常由毒力较低的福氏或宋氏痢疾杆菌引起，由毒力强的志贺氏菌引起者反而少见。肠病变一般较轻，主要为粘液分泌增加、粘膜充血、水肿和少量中性粒细胞浸润等卡他性肠炎的改变。有时肠壁集合淋巴小结和孤立淋巴小结滤泡增生肿大，而呈滤泡性肠炎的变化。临床上常无明显的腹痛、腹泻及脓血便。3慢性细菌性痢疾 慢性菌痢的病程可长达数月或数年，在此期间随着患者全身及局部抵抗力的波动，肠道病变此起彼伏，新旧混杂，原有病损尚未完全愈合，而新的病损又可发生，此时，可能是由于肠壁神经装置受损，使再生修复过程障碍而有慢性溃疡形成。此种慢性溃疡边缘不规则，边缘粘膜常过度增生而形成息肉。溃疡多深达肌层，底部高低不平，有肉芽组织和瘢痕形成。由于肠壁反复受损的结果，纤维组织大量增生，使肠壁增厚，严重者可造成肠腔狭窄。五、细菌性痢疾有何临床表现？病人潜伏期一般为 13 天（数小时至 7 天）。病前多有不洁饮食史。临床上依据其病程及病情分为急性与慢性两期以及六种临床类型。（一）急性菌痢可分为三种类型。1急性典型起病急，畏寒、发热，多为 3839以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，量多，继则呈粘液或粘液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。病程约一周左右。少数患者可因呕吐严重，补液不及时脱水、酸中毒，电解质紊乱，发生继发性休克。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力弱的幼儿，可有生命危险。极少数患者病情有可能加重而转成中毒型菌痢。2急性非典型型 一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日 35 次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。病程一般为 45 日。3急性中毒型 此型多见于 27 岁健壮儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。依其临床表现分为三种临床类型。（1）休克型（周围循环衰竭型）：较为常见的一种类型，主要临床特征以感染性休克为主要表现：面色苍白，口唇或指甲紫绀，上肢湿冷，皮肤呈花纹状，皮肤指压阳性（压迫皮肤后再充盈时间2 秒）。血压下降，通常10.7kpa(80mmHg)，脉压差变小，2.7kpa(20mmHg)。脉搏细数，心率快（100 次/min），小儿多达 150160 次/min，心音弱。尿少（30ml/h）或无尿。出现意识障碍。以上五种项亦为判断病情是否好转的指标。重症病例休克不易逆转，并发 DIC、肺水肿等，可致外周呼吸衰竭或 MSOF 而危及生命。肺水肿时 X 线胸片提示，肺门附近点片状密度增高阴影，伴支气管纹理增加。个别病例起病呈现急性典型，可于 24 48 小时内转化为中毒型菌痢，应予以重视。（2）脑型（呼吸衰竭型）早期可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型者呈喷射状呕吐；面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；。晚期表现为反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大或不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。进入昏迷后一切反射消失。（3）混合型 以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。（二）慢性菌痢 病情迁延不愈超过 2 个月以上者称作慢性菌痢，多与急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药或机体抵抗力下降有关，也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。依据临床表现分为以下三型：（1）急性发作型 其主要临床表现同急性典型菌痢，但程度轻，恢复不完全，一般是半年内有痢疾病史或复发史，而除外同群痢菌再感染，或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染。（2）迁延型 常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症状时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便泌交替出现，病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。（3）隐慝型 一年内有菌痢史，临床症状消失 2 个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。六、如何诊断细菌性痢疾？（一）流行病学资料 菌痢多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。（二）主要临床表现 1急性典型菌痢 发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等，临床诊断并有困难。2急性非典型菌痢 急性发作性腹泻，每日便次超过3 次或腹泻连续 2 日以上，仅有稀水样或稀粘液便者，应注意：病前一周内有菌痢接触史；伴有“里急后重”感；左下腹明显压痛；粪便镜检 10 个高倍视野（HP），平均每个 HP 白细胞多于 10 个或连续 2 次镜检，白细胞总数每个 HP 超过 5 个（不含灌肠液或肠试）；粪便培养检出痢菌。具有上述前 3 项中之一和后 2 项中之一者即可诊断。新生儿及乳幼儿菌痢症状常不典型，多表现为消化不良样粪便，易引起肠道菌群失调。3急性中毒型菌痢 该型病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的临床表现先后或同时出现者。（三）实验室检查 1外周血象 急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达 1530109/L 以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象。2粪便 （1）镜检：可见较多白细胞或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。（2）培养：检出痢菌即可确疹。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠试，多次送检，可提高检出阳性率。3快速病原学检查 近年来开展荧光抗体染色法、荧光菌球法、增菌乳胶凝集法、玻片固相抗体吸咐免疫荧光技术等方法，比较简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。4乙状结肠镜检查 急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。（四）鉴别诊断 急性细菌性痢疾应同其它病因所致的急性腹泻例如阿米巴痢疾、沙门菌肠炎、副溶血性弧菌肠炎、霍乱与副霍乱等相鉴别。慢性菌痢应同慢性阿米巴痢疾、肠结核、克隆氏病以及结肠癌等疾病相鉴别。中毒性菌痢应与中毒性肺炎、脑性疟疾、流行性乙型脑炎、脱水性休克等病症相鉴别。七、怎样治疗细菌性痢疾？（一）急性菌痢的治疗 1一般治疗 卧床休息、消化道隔离。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS），呕吐者需静脉补液，每日 1500ml3000m。2病原治疗 由于耐药菌株增加，最好应用2 种抗菌药物。对痢疾杆菌敏感的抗生素药物包括磺胺类、喹诺酮类等药物，以及庆大霉素、头孢菌素类的抗生素。（二）中毒性菌痢的治疗 1抗感染 选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病属于情好转后改口服。2控制高热与惊厥 3循环衰竭的治疗：基本同感染性休克的治疗。主要有：扩充有效血容量；纠正酸中毒；强心治疗；解除血管痉挛；维持酸碱平衡；应用糖皮质激素。4防治脑水肿与呼吸衰竭 （三）慢性菌痢的治疗 1寻找诱因，对症处置。避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。体质虚弱者应及时使用免疫增强剂。当出现肠道菌群失衡时，切忌滥用抗菌药物，立即停止耐药抗菌药物使用。改用酶生或乳酸杆菌，以利肠道厌氧菌生长。2对于肠道粘膜病变经久有愈者，同时采用保留灌肠疗法。八、有哪些预防措施？（一）管理传染源 早期发现患者和带菌者，早期隔离，直至粪便培养隔日一次，连续 23 次阴性方可解除隔离。早治疗，彻底治疗。对于托幼、饮食行业、供水等单位人员，定期进行查体、作粪便培养等，以便及时发现带菌者。对于慢性菌痢带菌者，应调离工作岗位，彻底治愈后方可恢复原工作。（二）切断传播途径 对于菌痢等消化道传染病来说，切断传播途径是最重要的环节。认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。严格贯彻、执行各种卫生制度。（三）保护易感人群 痢疾菌苗疗效一般不够肯定。有人使用志贺菌减毒活菌苗口服，可产生 IgA，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有 6 个月。国内有的采用 X 线照射及氯霉素或亚硝胍诱变等不同方式获得减毒变异株，用于主动免疫，已获初步效果。感染性腹泻的预防 感染性腹泻广义系指各种病原体肠道感染引起的腹泻，这里仅指除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病。这组疾病可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危害人民身体健康的重要肠道传染性疾病。感染性腹泻一年四季均可发病，一般为夏秋季多发，人群普遍易感，有不洁饮食（水）或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史的人群为高发人群。如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史。某些沙门氏菌（如鼠伤寒沙门氏菌等）、肠致病性大肠杆菌（EPEC）、轮状病毒和柯萨奇病毒等感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行。感染性腹泻临床表现为腹泻每日不少于 3 次，且多为稀便、水样便，也可为粘液便、脓血便，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等。病情严重者，因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克。预防感染性腹泻首先要严把“病从口入”关，做好“三管一灭”即管粪、管水和管饮食，坚持“勤洗手、喝开水、吃熟食”九字方针，并做好以下几点：1、搞好环境卫生，提倡喝开水，不吃生的半生的食品；2、农村地区要改变人畜共舍的生活习惯；3、保护水源，加快城乡自来水建设及自来水卫生监督管理，在一时达不到要求的地区，必需保护水源，改善饮用水卫生，实行饮用水消毒；4、加强对饮食行业、农贸集市、集体食堂等的食品卫生管理。