胆管癌、梗阻性黄疸病程记录

2020-05-26 12:30首次病程记录病例特点：1、中年男性患者，10年前曾因“肺栓塞”于广饶县医院住院治疗，否认肝炎、结核、疟疾病 史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输 血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。2、皮肤巩膜黄染3周。3、查体：T:36.5C P:72次/分 R:18次/分 Bp:100/66mmHg。一般状况可，心肺听诊未闻 及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹 部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上 界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。4、辅助检查暂缺。入院诊断：1.梗阻性黄疸2. 胆管癌(T1N1M0)诊断依据：1、皮肤巩膜黄染3周。2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正 中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在 右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。鉴别诊断：1. 各种慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多与饮食有关，黄疸少见，利用(线钡 餐检查及纤维胃镜检查不难作出鉴别。此病人病史不支持此诊断。2. 黄疸型肝炎：初起两者易混淆，但肝炎有接触史，经动态观察，黄疸初起时血清转氨酶增 高，黄疸多在23周后逐渐消退，血清碱性磷酸酶多不高。此病人病史不支持此诊断。诊疗计划：向*副主任医师汇报患者病情。1. 普通外科护理常规，III级护理，低脂清淡饮食。2. 进一步完善检查、化验，如心电图、胸片、血常规、凝血、生化、病毒指标、肿瘤标记物 等，并行肝胆胰CT增强，必要时行MRCP检查。3. 对各项检查结果进一步分析，评估患者手术机会、耐受程度，有手术机会，准备限期行根 治术，若无法根治，也可考虑行姑息性内引流术，患者手术禁忌，可采用介入外引流术。4. 暂给予保肝、补充维生素K1改善凝血机制治疗。*2020-05-26 18:54:09*副主任医师首次查房记录患者病史明确，因“皮肤巩膜黄染3周”入院，查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张， 无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无 包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹 部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。*副主任医师查房：患者症状、体征典型，结合 患者病史及辅助检查，诊断为：1 .梗阻性黄疸2.胆管癌（T1N1M0）。鉴别诊断上，根据患者 体征及辅助检查，需与以下疾病鉴别：1.壶腹周围癌：较胰头癌少见，起病较突然，也有黄 疸、消瘦、皮肤瘙痒、消化道出血等症状。因壶腹周围癌起始多为息肉样突起，癌本身质地 软且有弹性，故引起的黄疸可呈波动性，腹痛不显著，可并发胆囊炎，出现反复发热、寒战 等；2.急慢性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴饮暴食病史，病情发作急骤，血白细胞、血尿淀粉 酶升高。慢性胰腺炎可有胰腺肿块（多为假性囊肿）和黄疸，酷似胰腺癌，而胰腺深部癌压 迫胰管也可以引起胰腺周围组织慢性炎症；3.胆石症：疼痛呈阵发性绞痛，急性发作时可伴 有发热及白细胞升高，黄疸多在短期内消退或有波动，无明显体重减轻。治疗上，应积极完 善相关术前化验检查，评估肿瘤分期，若有手术机会，排除手术禁忌后，应限期行手术治疗， 若分期较晚，则可行姑息手术治疗或化疗治疗。注意各项结果回报并及时处理。*2020-05-28 16:17:44*副主任医师查房记录患者入院后完善血检结果示：2020-05-27消化道肿瘤标志物:CA19-9144.40U/ml,CA50 180.00U/ml,PIVKA II 75.00mAU/ml,CEA 2.45ng/ml,2020-05-27 生化全 套 2:ALT 259U/L,AST 133U/L,TBIL 147.1umol/L,DBIL 88.4umol/L,IBIL 58.7umol/L,Ca 2.05mmol/L,2020-05-27 血细胞分析（五分类）：HGB 125g/L,WBC 6.5*109/L,NEUT 59.8%，患者 血红蛋白正常，胆红素升高以直接胆红素升高为著，肿瘤标志物升高明显。结合患者完善IRI 增强结果示：胆总管上段占位，考虑：胆管Ca，可疑累及胆囊管，并胆道及胆囊梗阻扩张。 结合目前检查，考虑胆管癌。拟行手术根治，结合MRI，肿瘤位于胆囊管汇入胆总管处以下， 直径约1cm左右，结合目前检查结果，拟行胆管癌根治，胆管远端侵及范围位于胰腺后方，考 虑拟行胰十二指肠切除术。*2020-05-28 18:58:03术前小结姓名：*，性别：男，年龄：55岁，因“皮肤巩膜黄染3周”于2020年05月26日09:17入 院。入院时查体:腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，脐周及上腹部 正中压痛，无反跳痛，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界 在右锁骨中线第五肋间，肝脾肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分 术前诊断:1.梗阻性黄疸2.胆管癌（T1N1M0）手术指征:患者目前胰腺肿物考虑为恶性，应积极手术去除病灶，明确诊断。良性肿瘤有继续 增大、恶变可能，若证实恶性，则需行根治手术。患者各项术前检查未见手术禁忌，术前评 估可耐受手术，患者及家属手术意愿强烈。手术名称和方式:胰十二指肠切除术麻醉方式:全身麻醉备皮方式:清洁注意事项:术前已与患方讲明疾病的替代治疗方案、手术优点以及手术必要性、危险性及可能 并发症，患方均表示知情理解并选择该手术方式，在知情同意书上签字。手术中需注意仔细 解剖，减少术中出血，注意吻合口张力及引流管位置。术后注意患者有无腹痛、发热等不适， 注意引流量、引流液性质及引流液淀粉酶变化，注意复查腹部CT明确腹腔内情况。手术日期：2020.05.29手术由*副主任医师主刀，术前看过患者，患者一般情况可，无绝对手术禁忌，评估可 耐受手术，指示手术时间较长，预计超过3小时，术前预防性应用头孢曲松钠。*2020-05-29 19:11:59术后首次病程记录患者于2020.05.29在全身麻醉下行胆管癌根治+胆囊切除+腹腔淋巴结清扫术+肠粘连松 解术。手术简要经过如下:胆囊明显肿大，约15X10X6cm大小，无明显充血水肿。胆总管肿 块位于胆囊管汇入胆总管处，直径约2cm，未侵及肝圆韧带、门静脉、肝固有动脉及其左右分 支。胆总管上端未见扩张，直径约1.5cm，左右肝内胆管囊状扩张。肝门部、胃小弯侧触及多 发肿大淋巴结，直径约0.5-1.5cm，质地硬，边界不清，肝十二指肠韧带多发淋巴结融合成团。 Kocher切口打开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠及胰头后方直至腹主动脉前方，探及肠系膜 上动脉下方多发肿大淋巴结。沿胆总管方向纵行劈开胰腺，暴露胆总管远端，距离胆管肿物 下方远端约2cm处横断胆总管，胆总管远端切取小部分予以送检快速病理，报告示胆管下缘查 见癌。再次纵行劈开胰腺，切除胆管断端以远2cm长胆管，并送检远端胆管组织病理，快速病 理报告为高级别上皮内瘤变。沿胆囊床游离胆囊后，距胆总管肿瘤近端以上2cm切断肝胆管， 送检胆管上切缘，报告示：低级别上皮内瘤变。再次切除近端胆W1cm，送检上切缘，快速病 理报告示：高级别上皮内瘤变。考虑目前肿物无肿瘤残余与家属沟通后，决定不行进一步切 除。遂清扫7、8、9、12、13组淋巴结及部分16组肿大淋巴结，清扫过程中注意保护GDA，并 可见变异的肝右动脉自肠系膜上动脉分出。距离曲氏韧带下方45cm切断空肠，将远端空肠自 结肠后方提起，应用3-0 V-lock行胆肠吻合，并距离胆肠吻合口约45cm，应用3-0可吸收缝合 线将近端离断空肠与远端空肠吻合。检查腹腔内无出血，胆肠吻合口无胆漏，3-0可吸收缝合 线缝合胰腺劈开处胰腺组织。术后诊断：1.胆管癌2.重度胆汁淤积性肝硬化3.梗阻性黄疸。 术后予心电血氧监护、吸氧、静脉补液等治疗。术后应特别注意观察:生命体征变化、手术切 口渗出情况、及腹部体征变化。目前患者生命体征平稳，已将术中情况告知患者家属。* 2020-05-30 09:15:25*副主任医师查房记录患者神志清，精神可，体温正常，自服腹壁切口疼痛，应用止痛药物后，尚可耐受，患 者自诉恶心，但无呕吐，今日拔除胃管。今日*副主任医师查房，昨日术后引流管分别引流 140ml、110ml，今晨患者咳嗽后腹腔引流管引流出鲜红色积液，考虑腹腔内有出血，积极应 用尖吻蝮蛇血凝酶及酚磺乙胺等药物止血。结合目前心电监护，心率80-90次/分，血红蛋白 117g/l，引流管内出血较少，暂继续观察，必要时择期复查增强CT。* 2020-05-31 09:24日常病程记录患者一般状况尚可，引流管引流颜色仍未血性积液，考虑腹腔内有少许出血，今日查 房，看过病人，患者腹壁切口辅料干燥，未见明显渗出。引流管引流分别为180、200ml，患 者腹水淀粉酶结果：AMY（胰腺后方）2773U/L,AMY（胆肠吻合口后）881U/L，患者目前引流 管引流颜色仍考虑血性，继续应用尖吻蝮蛇血凝酶及酚磺乙胺等药物止血，明日复查增强CT， 观察腹腔引流管引流颜色及量。考虑患者腹水淀粉酶高，术中为将胆总管末端切除将胰腺劈 开，术后出现创伤性胰腺炎。注意继续应用奥曲肽及艾司奥美拉唑等抑酸及抑制胰腺分泌药 物。*2020-06-01 09:32日常病程记录今日患者今日引流管仍有少量淡血性积液引出，考虑仍有少量腹腔出血，予以继续应用 止血药物。患者腹壁疼痛，较前无明显缓解，必要时继续应用止痛药物。患者今日再次复查 腹水淀粉酶，AMY（胰腺后方）423U/L,AMY （胆肠吻合口后）56U/L,继续应用奥曲肽及抑酸 药物。患者查血白蛋白较低，应用输注白蛋白，嘱患者加强流质饮食，可口服高蛋白食物及 白蛋白营养粉。结合今日复查增强CT检查，未见明显腹腔积液。* 2020-06-03 19:28:14 *副主任医师查房记录患者神志清，精神可，体温正常，无恶心及呕吐，无胸闷憋气，未诉憋喘不适，饮食及 睡眠尚可，腹痛较前有所减轻，未应用止痛药物，今0*副主任医师查房，看过病人，示患 者今日腹腔引流管引流淡血性积液，可停用止血药物。患者完善增强CT可见腹腔内未见明显 腹腔积液，胰腺后引流管引流约27ml，完善经引流管造影后未见明显胆漏，胰腺后方引流管 淀粉酶72U/1，遂拔除胰腺后引流管。胆肠吻合口后引流管淀粉酶24U/L，予以退管4cm。择期 待引流管引流量减少后予以拔除。*2020-06-04 07:46:23*副主任医师查房记录患者一般状况可，体温正常，无恶心及呕吐，无胸闷憋气，未诉憋喘不适，进食半流 质未诉不适，腹腔引流管引流颜色清亮，无血性积液。今日*副主任医师查房，看过病人， 昨日再次清洁换药，见切口辅料干燥，未见明显渗出，切口无红肿。引流管引流约150m 1积液， 颜色略显淡黄，不除外少量胆漏存在。暂继续携带引流管。病理结果返回:胆总管上段中-低 分化腺癌，大小：1.5X1X0.5cm，周围胆管伴高级别上皮内瘤变，间质伴淋巴细胞浸润；肿 瘤侵透胆管壁肌层达外膜脂肪组织，肿瘤侵犯神经，未见明确脉管内癌栓；第二次送检（胆 管切缘）查见高级别上皮内瘤变，第一次送检（胆管上切缘）：查见低级别上皮内瘤变；第 二次（胆管上切缘）查见高级别上皮内瘤变，胆囊未查见癌;淋巴结未查见转移性癌0/15 （1） 7、8、9、12、13、16组淋巴结0/15肿瘤病理分期pT2N0免疫组化结果示：CK19 （ + ） ,CK7 （+ ） ,CEA （ + ） ,CDX-2 （-） ,CD31 （血管+，未见脉管内癌栓），S-100 （神经+，查见神经侵 犯），Ki-67 （ +，15%） ,Vi11in （ + ） ,P53 （突变型），MUC-4 （局灶+） ,Mucin-2 （点灶+）.患者未诉其余不适，予以出院，出院医嘱：1.加强营养，注意休息2.出院后完善4周返回行 化疗3.如有不适，及时随诊。*