老年人辅助器具配置评估报告表及登记表、常用评估工具、常用辅助器具分类

附录A（规范性附录）老年人辅助器具配置评估报告表及登记表表A.1老年人辅助器具配置病历首页档案编号：姓名性别口男口女出生年月身份证号家庭住址联系电话监护人与老人关系联系电话是否有残疾证口无口有残疾等级口一级口二级口三级口四级曾使用的辅具口经常用口偶尔用口弃用障碍 类别肢体障碍：上肢（手）下肢（脚）躯干四肢视觉障碍听觉障碍平衡机能障碍声音或语言机能障碍智力障碍重要器官失去功能颜面损伤者植物人痴呆症（失智症）自闭症慢性精神病患者多重障碍者顽性（难治型）癫痫症经中央卫生机关认定，因罕见疾病而致身心功能障碍：其他经中央机关认定的障碍类别：染色体异常先天代谢异常其他先天缺陷病史 与意 外肌肉骨骼系统常见疾病：足部变形骨折关节炎截肢肌肉病变其他 神经系统常见疾病：中风脊髓损伤脑性麻痹或发展迟缓小儿麻痹其他 呼吸系统常见疾病：慢性阻塞性疾病气喘肺结核其他心血管系统常见疾病：心脏病高血压糖尿病周边血管疾病其他 其他：近半年内意外发生情况：跌倒/跌落无口1次口2次口3次以上噎食/呛咳无口1次口2次口3次以上 烫伤/触电无口1次口2次口3次以上走失无口1次口2次口3次以上导致目前障碍的疾病发病情况：接案人签字： 开案日期: 年月日档案编号：身体 功能 评估视觉无异常近视远视斜视弱视散光眼球震颤 追视异常视野异常其他：听觉无异常轻度听障中度听障重度听障全聋粗大动作头部控制良好尚可较差坐良好尚可较差站良好尚可较差 行走良好尚可较差上肢动作左手右手举起与携 带能力良好尚可较差良好尚可较差手臂力气良好尚可较差良好尚可较差手抓握能 力良好尚可较差良好尚可较差需 求 评 估活动需求 与使用目的口日常生活口功能训练口疾病预防口休闲口社区活动 口其他：使用环境室内：口卧室口洗手间口床上口餐桌、书桌口其他 室外：口社区口外出口其他辅具需求口医疗辅具口训练技能辅具口假肢、矫形器口护理防护辅具 口移动辅具口家务辅具口家具及改造口沟通和信息辅具 口处理物品辅具口环境改善辅具口休闲辅具口成品口改制口定制经费：口自费口补助口免费评估人： 评估时间：档案编号:住宅类型与改造要点住宅位置：城镇 乡村建筑年代：年 居室数量：个面积：建筑形式：公寓独立住宅建筑构造：结构电梯 楼梯楼层层场所问题点问题点细化玄关与走廊门宽不足 开门动作难以操作门铃使用效果不佳有高差难以通过空间不足有杂物待整理有地毯易滑动空间行走无撑扶需要坐位支持 需要起立扶手照明不足其它无障碍起居室与餐厅无回转空间地面杂物待整理 地面材质不当空间行走无撑扶 照明不足座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑 桌子高低不当，容膝空间不足其它无障碍厨房与家务场所门宽不足开门动作难以操作 有高差难以通过空间不足空间行走无撑扶照明不足作业流线不良 台面高度深度不当 橱柜高度不当容膝空间不足 水槽深度不当 龙头形式位置不当 需扶手电器使用不便需安装报警设备其它无障碍卫生间入口与内部空间门宽不足 开门动作难以操作有高差难以通过空间不足 空间行走无撑扶地面湿滑材质不当照明不足回需安装报警设备其它无障碍如厕马桶边需扶手需更换坐式马桶马桶高度不当厕纸冲厕按钮位置不当 需操作平台，置物架需使用其他方式如厕其他无障碍洗浴淋浴房难以进入花洒、置物架位置太高需使用洗浴椅无扶手 浴缸入浴起浴困难浴缸占据空间过多，不合用需使用其他方式洗浴其他无障碍盥洗台面高度不当 容膝空间不足需扶手龙头形式位置不当镜子位置不当储物空间设置不当需使用其他辅具其他无障碍表A.3 （续）卧室与书房门宽不足 开门动作难以操作 有高差难以通过空间不足 空间行走无撑扶地面材质不当床高度不适于转移卧位到坐位需扶手辅助起身穿衣需依靠扶手或墙壁衣柜开门无空间挂衣杆过高或抽屉过低座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑 桌子高低不当，容膝空间不足照明不足其它无报警设备无障碍外出（确定是否可以改造）小区小区道路是否可通过：是否（包括井栏、地面、斜坡，宽度和潜在的障碍物）停车位无障碍： 是否不需要缺乏指引标识楼外坡道有高差无坡道斜率过大 宽度不足 无防护挡台无回转平台或设计不当 无扶手或设计不当路面防滑效果不佳其它无障碍大门门前平台空间不够门坎及高低差门太窄门太重 门把手难以抓握门把手门铃按键位置不当其它无障碍电梯内部空间不足候机空间不足开门时间不足扶手设计不当 操作版面设计不当无语音提示其它无障碍楼梯与台阶需升降设备 楼梯宽度不足 休息平台不足阶梯高度深度不当，不一致单侧扶手，扶手设计不当照明不足，边缘色差不足其它 无障碍通路宽度不够转弯空间不足无扶手或设计不当色彩对比、照明不当路面不平或止滑效果不当缺乏指引标识评估人：评估时间：表 A.4 老年人辅助器具配置方案表档案编号：分类辅具名称是否需要拥有方式备注（如具体需要什么 样的相应辅具）助行类轮椅是否购买租赁其他拐杖是否购买租赁其他助行器/架是否购买租赁其他代步车是否购买租赁其他爬楼机是否购买租赁其他起居类护理床是否购买租赁其他床垫是否购买租赁其他扶手是否购买租赁其他护理移位机是否购买租赁其他吊带是否购买租赁其他移位板是否购买租赁其他助浴类沐浴凳是否购买租赁其他沐浴椅是否购买租赁其他沐浴腰带是否购买租赁其他浴缸是否购买租赁其他防滑垫是否购买租赁其他如厕类坐厕椅是否购买租赁其他移动坐便器是否购买租赁其他接尿器是否购买租赁其他接便器是否购买租赁其他纸尿裤是否购买租赁其他尿垫是否购买租赁其他座便扶手是否购买租赁其他生活类衣服是否购买租赁其他鞋是否购买租赁其他餐具是否购买租赁其他口腔护理是否购买租赁其他护理类护理滑布是否购买租赁其他护理腰带是否购买租赁其他防治褥疮床上用品是否购买租赁其他防治褥疮充气床垫是否购买租赁其他换位垫是否购买租赁其他防走失定位手环是否购买租赁其他其他表 A.5 老年人辅助器具配置登记表档案编号：应解决生活困难需求预期达到的目标12345选定辅具名称辅具状态数量规格与要求预算（元）1成品改制定制2成品改制定制3成品改制定制4成品改制定制5成品改制定制6成品改制定制备注说明：接受以上关于辅助器具配置方案及说明。用户或家属签名：年月 日档案编号：应解决生活困难需求预期达到的目标12345选定设备与项目数量规格与要求预算（元）123456改 造 设 计 图平面图与侧视图（可附页）评估师签名：年月 日接受以上关于住宅无障碍改造方案及说明。用户或家属签名：年月 日档案编号：辅具名称辅具使用训练事项使用评价解决方案1好 一般无异议调试或修改更换2好 一般无异议调试或修改更换3好 一般无异议调试或修改更换4好 一般无异议调试或修改更换5好 一般无异议调试或修改更换辅具使用前后对比图：其他使用注意事项：表A.8老年人辅助器具配置跟踪随访/结案记录表档案编号：回访日期：年月日基本 情况姓名性别出生日期开案时间家庭住址联系电话生活自理口完全自理口需他人部分帮助口完全依赖他人帮助回访 情况配置辅具名称/ 环境改造项目辅具配置/环 境改造时间辅具/环境改造后 使用情况使用评价1年月日口每天使用口偶尔使用 口很少使用口弃用好一般差2年月日口每天使用口偶尔使用 口很少使用口弃用好一般差3年月日口每天使用口偶尔使用 口很少使用口弃用好一般差4年月日口每天使用口偶尔使用 口很少使用口弃用好一般差5年月日口每天使用口偶尔使用 口很少使用口弃用好一般差6年月日口每天使用口偶尔使用 口很少使用口弃用好一般差服务目标 达成提高环境安全性达成部分达成未达成 改善独立生活能力达成部分达成未达成 减轻护理者负担达成部分达成未达成 促进社会参与达成部分达成未达成弃用原因 简述口个案自身因素口辅具适用训练缺乏口辅具配置不当 口辅具损坏口其他：个案 满意度口满意口不满意，原因：个人意见 及其他需求回访结果口现辅具符合实际应用口辅具使用训练口检查修改口重新配置 口提供转介服务口其他结案结案原因口现辅具符合实际应用口案主不愿意继续接受服务 口情况有变（如案主死亡）口其他个案确认个案知道服务已结束并知道在有需要时如何得到服务口是口否备注个案签字：结案人：结案日期：督导签字：（资料性附录）常用评估工具表B.1简易智能评估量表（MMSE）定向力 （10 分）1、今年是哪一年10现在是什么季节？10现在是几月份？10今天是几号？10今天是星期几？102、你住在哪个省？10你住在哪个县（区）？10你住在哪个乡（街道）？10咱们现在在哪个医院？10咱们现在在几楼？10记忆力（3分）3、告诉你一种东西，我说兀后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各 1分，共3分）皮球10国旗10树木10注意力和 计算力 （5分）4、100-7= ?连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错 了，但下一个答案正确，只记一次错误）计算 100-7=？10再次运算10再次运算10再次运算10再次运算10回忆能力 （3分）5、现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？皮球10国旗10树木10语言能力（9分）6、命名能力出示手表，问这个是什么东西？10出示钢笔，问这个是什么东西？107、复述能力我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四 只石狮子）108、阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按其意思去 做！107、三步命令 我给您一张纸请您 按我说的去做。用右手拿着这张纸10用两只手将它对折起来10放在您的左腿上10表B.1 （续）语言能力（9分）10、书写能力要求受试者自己写一句完整的句子1011、结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！wi10测评总分测评医师表B.2日常生活功能指数评定量表一改良Barthel指数（MBI）项目评分标准得分完全独立少量帮 助中等帮 助大量帮 助完全依 赖1.进食1085202.洗澡543213.个人卫生543214穿衣1085205.大便控制1085206.小便控制1085207如厕1085208.转移15128309行走151283010.上下楼梯108520总分评分标准：0-20分：极严重功能缺陷；25-45 分：严重功能缺陷；50-70 分：中度功能缺陷；75-95分：轻度功能缺陷；100分：ADL能自理表B.3魁北克辅助科技使用者满意度评估（QUEST）评估对象：评估人:题目评估 时间非常、卄宀. 满意、卄宀.满意尚可不满意非常 不满意备注1.请问您对目前使用辅具舒适 度的满意度为何？5432154321543212.请问您对目前使用辅具尺寸 （长、宽、高）的满意度为何？5432154321543213.请问您对医疗人员提供辅具 专业服务的满意度为何？5432154321543214.请问您对医疗人员所提供的 后续辅具咨询与追踪服务的满 意度为何？5432154321543215.请问您对目前使用辅具是否 容易使用的满意度为何？5432154321543216.请问您对目前使用辅具的帮 助或成效的满意度为何？5432154321543217.请问您对目前使用辅具的维 修服务满意度为何？5432154321543218.请问您对目前使用辅具的坚 固耐用性的满意度为何？5432154321543219.请问您对目前所使用辅具是 否容易安装与调整的满意度为 何？54321543215432110.请问您对目前使用辅具安全 性的满意度为何？54321543215432111.请问您对取得辅具服务渠道 与取得效率的满意度为何？54321543215432112.请问您对目前使用辅具重量 的满意度为何？543215432154321QUEST是属于由访问者面访的问卷，访问者叙述题目后，辅具使用者依据李克特（Liken）五分法回答，共分为“非常满意”、“满意”、“尚可”、“不满意”、“非常不满意”等五个等级，分数依序5分至1分，分数 越高即表示满意度越高。附录C（资料性附录）老年人常用辅助器具分类表C.1老年人常用辅助器具分类表辅助器具类型选择标准序号名称第1类助行下肢障碍；行走困难； 行走困难或不稳1可折把轮椅2弯把四爪手杖3框式助行车4双手助行器第2类洗浴洗澡困难需要帮助;手功能障碍；下肢运动障碍5长柄洗澡刷6带靠背带扶手洗澡椅第3类助食手功能障碍7保温防洒碗8可折弯握力勺9带兜型老年人用餐护理饭兜第4类备餐手功能障碍10酷手11直把刀具第5类助听听力障碍（没有使用助听器）12电话扩音器13闪震门铃第6类穿衣手功能障碍；弯腰困难14老年人拉链全开式病号服15可折叠穿袜器16穿衣杆第7类助视视力障碍17放大镜指甲刀18光电高倍放大镜第8类沟通言语障碍；听力障碍（没有使用助听器）19电脑免驱手写板20小语音沟通板第9类服药记忆力减退；21服药提醒器22一周（21格）药盒第10类如厕如厕困难；下肢运动功能障碍23移动便携马桶24马桶助力架25防溢尿壶26马桶增咼垫表C.1 （续）第11类安全听力障碍（没有使用助听器）；视 力障碍；走路困难或不稳27无线呼叫器28两节伸缩式轮椅坡道第12类环境洗澡困难需要帮助；如厕困难； 下肢运动功能障碍29浴室（L型）扶手30脸盆扶手31马桶（上翻型）型扶手