宁波市第一医院心肌梗死再定义及心电图诊断新理念培训教材48页x

宁波市第一医院心脏中心宁波市第一医院心脏中心杜先锋杜先锋 （2007 AHA/ACC/ESC/WHF2007 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）专家共识）（2009 AHA/ACCF/HRS2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）科学声明）（重要性（重要性复杂性复杂性新进展）新进展）分型分型 （由原发性冠状动脉事件引起由原发性冠状动脉事件引起 斑块侵蚀和斑块侵蚀和/或破裂或破裂 裂隙或夹层裂隙或夹层由心肌氧供减少或耗氧增加引起由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞 贫血贫血 心律失常心律失常 高血压或低血压高血压或低血压 常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状 新发新发STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据证据4a4a型：型：伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型：冠脉造影或尸检证实的冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心伴发于支架血栓形成的心肌梗死肌梗死伴发于伴发于CABGCABG的心肌梗死的心肌梗死 新发病理性新发病理性Q Q波波;新发新发LBBB;LBBB;冠脉造影证实新发桥血管冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的新出现的存活心肌丢失的影像学证据。影像学证据。1.1.【1】【1/4】诊断标准诊断标准 2.2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 术标志物术标志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影像/冠造冠造 5.5.有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现1 1项缺血证据：项缺血证据：症状症状 新缺血新缺血ECGECG（STST或或LBBBLBBB）新新Q Q波波 影像影像(丧失丧失/运动异常运动异常)标志物标志物（上限（上限）缺血症状缺血症状 ECGECG演变演变 心肌酶学心肌酶学 症状症状标志物标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 20072007年新标准年新标准 o 首选首选:肌钙蛋白（肌钙蛋白（T T或或I I）：）：至少至少1 1次正常上限次正常上限 （首次（首次、6 69h9h后，必要后，必要121224h24h）o 次选次选:CK-MB:CK-MB：至少至少1 1次正常上限次正常上限 （首次（首次、6 69h9h后，必要后，必要121224h24h）o 再梗死再梗死:再次出现症状，检测较前升高再次出现症状，检测较前升高2020 且正常上限（且正常上限（即测、即测、3 36h6h复测）复测）心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到30的体表面积时过度劳累两个两个相邻导联相邻导联新出新出现的现的在在J J点的点的STST V V2 2V V3 3 女女 其他其他 STST段段 STST段段两个两个相邻导联相邻导联新出新出现现的的缺血型缺血型STST两个两个相邻以相邻以R R为主为主导联导联新出现新出现T T波倒波倒置置注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除注意：有时可出现一个导联或未达标准，不能排除 影响因素：假阳性（影响因素：假阳性（1010种）、假阴性种）、假阴性 T T（）（）假阳性 过早复极 LBBB Brugada综合征 心包/心肌炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（如高钾血症）J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线 导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法 胆囊炎假阴性 心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高 起搏节律 LBBB 1V V2 2-V-V3 3导联：导联：2I I、IIII、avLavL、avFavF、V V4-64-6:且且3V V1 1-V-V2 2导联：导联：R/S1 R 0.04s0.04s,伴正向伴正向T T(无阻滞无阻滞)STST段再次抬高（相邻两个导联）段再次抬高（相邻两个导联）新出现病理新出现病理Q Q波波特别是伴缺血症状特别是伴缺血症状20min20min 应想到再梗诊断应想到再梗诊断 （注：（注：STST段再抬高亦可见于心脏破裂）段再抬高亦可见于心脏破裂）o PCI PCI：（术中、术后）：（术中、术后）同自发同自发AMIAMI（标志物（标志物3 3倍）倍）o CABGCABG：新出现病理新出现病理Q Q波或波或LBBBLBBB （标志物（标志物5 5倍）倍）心电图及技术心电图及技术 心电图诊断术语心电图诊断术语 室内传导障碍室内传导障碍 心室复极心室复极 心室肥大相关心室肥大相关ECGECG改变改变 是是AMIAMI早期心肌缺血损伤表现早期心肌缺血损伤表现 指出指出:两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段改变段改变 上限可作上限可作 为诊断依据。为诊断依据。是是AMIAMI早期分型、指导治疗依据早期分型、指导治疗依据 分为分为:“ST“ST段抬高型段抬高型”(再灌注治疗再灌注治疗)“)“非非STST段抬高型段抬高型”。是是AMIAMI定位和相关动脉分析依据定位和相关动脉分析依据 ST：V2-3（40岁内岁内0.25mv)其它其它 同同 V3R-4R（30岁内岁内0.1mv)0.05mv V7-9 ST：V2-3 其它其它 （1 1）I I、aVLaVL、V1V4V1V4导联导联STST，IIIIII、aVFaVF、IIII导联导联STST 提示：提示：LADLAD近段病变近段病变致致广泛前壁广泛前壁AMIAMI（缺血）（缺血）（2 2）V3V6V3V6导联导联STST段段，IIIIII、aVFaVF、IIII导联无导联无 STST 提示：提示：LADLAD中远段病变中远段病变致致前壁前壁AMIAMI（缺血）（缺血）（3 3）IIII、IIIIII、aVFaVF的的STST段段，I I、aVLaVL导联导联SISI 提示：提示：RCARCA远段病变远段病变致致下壁下壁AMIAMI（缺血）（缺血）（4 4）如同时伴）如同时伴V3RV3R、V4RV4R导联导联STST 提示：提示：RCARCA近段病变近段病变致致右室右室+下壁下壁AMIAMI（缺血）（缺血）（5 5）8 8个或个或8 8个以上导联，伴个以上导联，伴aVRaVR和和/或或V1V1导联导联STST 应想到：缺血原因为应想到：缺血原因为多支多支或或左主干左主干病变病变 建议建议开发软件显示开发软件显示STST空间向量，自动分析空间向量，自动分析IRAIRA广泛前壁广泛前壁AMIAMI 介入治疗后介入治疗后LADLAD中段病变中段病变V3-6V3-6导联导联STST，ST ST、aVLaVL无无,ST ST、aVFaVF无无 下壁下壁AMIAMI 左主干病变左主干病变 介入治疗后介入治疗后 LADLAD近段狭窄近段狭窄 介入介入后后 QRS主波主波：ST段段 0.1mv QRS主波主波：ST段段 0.1mv （V1-V3）ST段段 （结合临床、动态变化、心肌标志物）（结合临床、动态变化、心肌标志物）上述上述AHA/ACCF/HRSAHA/ACCF/HRS建议标准国家学会正在组织学习和应用建议标准国家学会正在组织学习和应用 特异性高特异性高同向性改变同向性改变 敏感性低敏感性低 死亡率高死亡率高ECG：LBBB;ST V3-V4 抬高抬高0.5mV.CAG:LAD中段完全中段完全 闭塞闭塞LADLAD支架植入术后，无残余支架植入术后，无残余狭窄，狭窄，TIMI3 TIMI3 级级 LBBBLBBB并并AMIAMI1 1l应用心肌梗死再定义，学习应用心肌梗死再定义，学习ECGECG诊断新标准；诊断新标准；lECGECG仍是仍是AMIAMI诊断最重要诊断最重要、最常用的检查方法；最常用的检查方法；l加强对加强对AMIAMI心电图复杂性认识心电图复杂性认识(不典型不典型、掩盖掩盖、鉴别鉴别)；l关注再灌注治疗对心电图的影响关注再灌注治疗对心电图的影响(有效、损伤有效、损伤);l重视重视AMIAMI早期早期ECGECG，有助早期诊断有助早期诊断、指导治疗。指导治疗。