4第一章 病人准备与标本的采集

第一章 检验前病人准备和标本采集一、检验前病人准备病人准备和标本采集是检验质量保证的重要环节之一。由于病人受到各种内在和外界的影响， 可使检验结果产生或大或小的误差，为此检验前病人须作适当准备，可减少随机分析误差。病人准备除了特殊检验有专门规定外，一般要求病人处于安静状态，生活饮食处于日常状态， 目前已公认过度空腹、饮食、饮酒、吸烟及姿势体位等可影响某些检验结果，现分述如下：1、运动：肌肉活动的影响可分短暂性的和持续性的两类，短暂性影响为血浆脂肪酸含量，可因运动而暂时减少，而后渐渐增加而恢复。丙氨酸可因运动暂时增加达 180%，而乳酸则 可增加至 300%。受到持续性影响主要是一些肌肉有关酶，如肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱 氢酶等，据称一场60min的手球训练赛后llh,肌酸激酶活性比赛前仍增加达125%,长期 坚持体育锻炼还会提高性激素水平，因此采血前宜安静，不作过大的活动。2、食物：进餐后血浆脂肪、蛋白质、糖类有所增加。有人研究于高脂餐后24h采血，多数人碱性磷酸酶含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系， O 型或 B 型兼为 Le+分泌型者增高更明显。一般认为高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，但不影响肌酐含 量，高比例不饱和脂肪酸食物，可减低胆固醇含量；香蕉、菠萝、番茄可使尿液5-羟色胺 增加数倍；含咖啡因饮料，可使血浆游离脂肪酸增加，并使肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺。食物如含有动物血液，可引起粪隐血假阳性。故在做相应检验时，应对食物有一定的控制。3、过度空腹：一般血液生化检验要求病人晚餐后禁食，至次日晨采血，空腹约1214h。但过度空腹，若达24h以上，某些检验会有异常结果。例如血清胆红素可因空腹48h而增加240%； 血糖可因空腹过长而减少为低血糖；血脂空腹过度，甘油三酯、甘油、游离脂肪酸反有增 加，而胆固醇无明显改变。故空腹并非越长越好，近年国外有人主张胆固醇单项检验，不 必空腹抽血。4、饮酒：饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、己醛、乙酸盐增加。长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高，平均红细胞体积增加，谷氨酰转肽酶（GGT）亦较不饮酒的人为高，甚至可以将这 项作为嗜酒者的筛选检查。5、吸烟：瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达 8%，而不吸烟者含量在 1%以下。此外儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为多；血液学方面亦有变化，白细胞数增加，嗜酸粒细胞 减少，中性粒细胞及单核细胞增多，血红蛋白偏高，平均红细胞体积偏高。 Dalferes 认为 吸烟组血浆硫氰酸盐浓度明显高于非吸烟组。6、药物：药物对检验的影响非常复杂， 15000多种药物对检验有干扰作用。众所周知，抗结核药、抗生素、抗白血病制剂、磺胺类药物，对肝功能有大小不一的影响，甚至几片常用药 物可以引起严重的药物反应，故在采样检查之前，暂停各种药物是为上策，如不可停用， 则应了解可能对检验结果产生的影响。7、体位：体位影响血液循环，由于血浆和组织间液因体位不同而平衡改变，则细胞成分和大分子物质的改变较为明显，例如由卧位改为站位，血浆白蛋白可因此而浓度增大，总蛋白、 酶、钙、胆红素、胆固醇及甘油三酯等亦因站位而浓度增加；血红蛋白、血细胞比容、红 细胞计数亦于站位时增加。由于体位的因素，不要让病人自己到检验科来采血做血常规， 或复查红、白细胞计数，以免体位引入的误差。8、其他：病人准备还应考虑病人的生物钟规律，因此复查以在大体相同的时间采样为好。采 血时止血带结扎过久，也是一种误差因素，如以结扎lmin的样品结果为基数,则结扎3min, 可使血浆总蛋白增加5%,胆固醇增加5%,铁增加6%,胆红素增加8%。血气和PH值测 定的血液以动脉血为原则，且不可漏气。细菌培养的样品要采用无菌技术，防止污染。二、标本采集标本采集是直接关系检验结果的基本功,如果标本采集不当,即使最好的仪器设备,也难以弥 补在采集标本时引入的误差和错误。标本采集时应做到以下几点：1）采集标本前应仔细核对标本容器上的标签与化验单上的姓名、床号、住院号是否相符。2）采集血液标本时禁止在输液侧肢体采血或在输液后立即于该侧采血3）血集血液标本时实行一人、一针、一管、一带、一垫,防止交叉感染。4）由于血小板极易凝集,采集血液标本时应首先采集常规血,其次为出凝血、血沉,最后才 是生化与免疫标本。5）静脉血一般用肘静脉,也可选用颈静脉或股静脉,采血处应避免有皮肤红肿、溃疡等现象。 现将各种标本采集要点分述如下:2.1 临检标本采集2.1.1 血常规标本采集方法1) 抗凝管：EDTA-K2抗凝管(1:9),检查试管底部是否有抗凝剂。2) 采血量： 1ml 血， ，立即颠倒混匀不少于5 次，避免剧烈振荡，以免产生气泡。3) 若要进行比较性测定,应尽量在同一时间采血,不同时间的细胞数可能有较大的变化 2.1.2 血沉标本采集方法1) 抗凝管：枸橼酸钠管抗凝管(1:9),检查试管底部是否有抗凝剂2) 尽量空腹采血,采血要顺利。3) 血沉管中加血至2ml刻度处，务必要准确，颠倒充分混匀5、6次。及时送检。 2.1.3出凝血标本采集方法1) 抗凝管：枸橼酸钠管抗凝管(1:4)，检查试管底部是否有抗凝剂2) 尽量空腹采血，采血要顺利。3) 血沉管中加血至2ml刻度处，务必要准确，颠倒充分混匀5、6次。及时送检。2.1.4 其他常规血液项目标本采集方法1) 血中微丝蚴：在夜间10时至凌晨2时之间，取末梢血23滴于干净玻片上，制成厚涂片,立即送检。2) 红斑狼疮细胞(LE):抽干燥管5ML。3) 疟原虫：最好在全身开始寒战初期，将血滴涂成薄涂片，立即送检。2.1.5 尿液标本采集方法根据采集时间可分为晨尿、随意尿、空腹尿，计时尿（2h 3h 12h 24h等），午后尿、餐后尿 等。晨尿为住院病人留尿的主要方法，早晨起床后采集第1 次排尿，可用于常规检验。随时尿不受 时间的约束，多为门诊病人的留尿方法。空腹尿为进餐后4h左右排尿，收集下1次的尿液供检验， 主要用于了解葡萄糖代谢情况。计时尿不论几小时，均应于计时开始进排空尿液，然后于规定时间 内排尿，计时尿多用于肾功能和有形成成分排出率的评估，亦用计算淀粉酶或肌酐的排出率。 24h 尿多用于化学组分的测定，亦用于泌尿道抗酸杆菌的检查。尿液原则上不用防腐剂为好，如需12h 或 24h 尿，首选以冷藏为妥，次为根据检验申请加用合适的防腐剂。1）尿液分析（URT）：取晨起第一次小便中段尿，或第二次小便中段尿约20ml置洁净器皿 内， 30min 内送检。如急诊可取随机尿。2）尿淀粉酶（UAMY）:晨尿或随机尿约10ml, 30min内送检。3）尿本一周蛋白（Bence-Jones）:取晨尿20ml，30min内送检。4）乳糜试验：随机尿20ml，30min内送检。5）妊娠试验（尿hCG）:晨尿中段或随机尿中段约10ml，立即送检。6）尿三杯试验：采集标本时应连续排尿，中间不应有间断，取前、中、后三杯，各杯不少于 10ml，立即送检。2.1.6 粪便标本采集方法 采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定温度，且立即送检。如检查虫体或绦虫头节， 应全部粪便送检，如检查蛲虫则不必送送验粪样，而应于晨起排便前用棉拭擦肛门周围，可得虫卵。粪便标本不应污染容器外表，且不太满，30g容器装510g为妥。如大便上有粘液或是血液，应采 集此处标本，以提高阳性率， 30min 内送检，放置过久易导致细胞的破坏，特别是阿米巴等原虫。2.1.7 其他标本采集方法1）脑脊液、浆膜腔液、关节液：均由临床医师穿刺采样，检验科应提供专用的各种试管或容器，相互配合并及时检验。2）骨髓：采集由临床医师穿刺，为使涂片满意，必要时本科协助作骨髓涂片。3）胃及十二指肠液：一般均在门诊室或病房采集后送检，收样时应核对标本。胃液分基础胃酸分泌（BAO）、最大胃酸分泌（MAO）等；十二指肠液分甲、乙、丙管，甲管来自总胆 管为橙黄色，乙管来自胆囊为黄绿色，丙管来自胆道为柠檬色，细菌培养应从乙管取样接 种培养。4）阴道分泌物：由妇产科医师采样后送检，如成批送检应在37C加温数分钟后检查，否则影 响滴虫动力，容易漏检。5）精液和前列腺液：采集精液应在 35 天内勿排精，且于排精后 30min 内保温送达检验科，容器以广口小玻璃瓶为好，不可贮于避孕套或塑料瓶内。收到标本后应及时检查。前列腺 液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后应立即检查。2.2 细菌标本的采集正确的采取、处理与运送用于细菌培养的标本是临床细菌检验成功的关键。必须予以充分重视。2.2.1 血液细菌标本的采集临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。及时、 准确地从患者血液中分离出病原菌，才能正确实施有效的抗菌治疗，从而有助于治愈率的提高和医 疗费用的降低。1）采血时机 在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，从正在发冷、发热时或发热前半 小时为宜。（对已用药而不能中止的病人，也应在下次用药之前）。2）采血的次数及间隔 根据研究，仅抽血培养1 次分离率约占80%，培养2 次的分离率约占90%， 而培养3 次的分离率约占99%。仅抽血培养1 次，除了分离率低（其实因菌血症常会暂时消 失）外，且将很难评估病原菌是污染还是与感染有关。如果抽血培养2 次或3次，则能够得 到肯定。在急性发热性疾病如脑膜炎、细菌性肺炎等需要马上做抗菌治疗或急性骨髓炎、化 脓性关节炎等要急性手术的患者，应立即从两臂分别抽取2 份标本，对感染性心内膜炎患者，在24小时内取血3次，每次间隔不少于30min,必要时次日再做血培养2次。对发热原因不 明者两次抽血间隔60min；必要时于2448小时后再抽血2次。3）采血部位 多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。要避免从插管或导 管内取血，因插管常被污染，其培养结果不能反应真实情况。4）采血量成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少，平均13 ml血液中仅有一个细菌。所以 采血量一定要足够。成人一般为10m 1,新生儿与婴儿为15 ml o5）采血部位 用75%乙醇和2%的碘消毒。 成人： 从肘部取血；新生儿可从脐带、颈静脉抽血； 感染病灶局部附近血管采集2.2.2 下呼吸道分泌物（痰培养）的标本采集1）采集痰液标本的时间一般以清晨为好。多数病人清晨痰量较多，即使对咳痰量较少的病人， 也是晨痰最米集。2）痰量的采集方法：a）留取标本前，须用牙膏刷净牙齿，然后从气管深处咳出痰液，吐入无菌容器内。咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。幼儿可用手指轻扣胸骨柄上方以诱发咳痰。b）气管下采集法：通常用于在给患者行纤维支气管镜时顺便抽取。c）气管穿刺法：仅用于昏迷患者，由临床医师进行。3）标本采集后应立即送检。如不能立即进行检查则应暂时放于4C冰箱中，存放的标本应在 24小时内检查。2.2.3 尿液细菌培养标本采集和保存1）标本需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物 5 天之后留取尿液标本；尿液在膀胱内应停留 68小时以上，使细菌有足够的时间繁殖。2）尿液标本收集通常采用清洁排尿法，须以肥皂和清水洗净尿道口，排泄出的尿液前段需弃 去，收集中段或近后段的尿液装于无菌的容器内，以无菌导管收集尿液（特别是女性患者） 的方法，若非必要，应尽量避免，因其易引发尿道感染。3）收集的尿液若不能及时送检，就将标本置于冰箱（48C）内，最好不要超过6小时。2.2.4 粪便标本的采集粪便标本应在发病早期并且尽量在用抗生素治疗前采集，直接装入无菌容器内。一般说来，粪 便中含有粘液的部分，最适合作微生物检查。2.2.5脓汁及创伤感染分泌物标本的采集1）封闭性脓肿 患者病灶局部的皮肤或粘膜表面，先用碘酒消毒，再用 75%酒精脱碘，以无菌干 燥注射器穿刺抽取，将采集的脓汁注入无菌试管中。2）开放性脓肿和脓汁分泌物 在患部附近的皮肤或粘膜用无菌纱布或棉布擦拭，供培养用的标 本尽可能从深部流出，如为瘘管可在无菌操作下取组织碎片。3）大面积烧伤的创面分泌物 由于创面的部位不同，细菌种类也不同，故应用无菌棉拭子采取多 创面的脓汁或分泌物，置于无菌试管送检。2.2.6 生殖道标本的采集1）男性标本 如疑为急性淋病奈瑟氏菌或其他化脓性细菌感染应在清洗龟头部后，以碘伏或其他 非粘膜刺激性消毒剂消毒后，挤出分泌发报立即以无菌棉拭子采取，立即送检。如疑为前列腺 炎，精囊炎或慢性淋病奈瑟氏菌感染应由医师按摩前列腺，以无菌手续自尿道口采取前列腺液 送检。2）女性标本 成年妇女自宫颈采取标本，应在扩阴器的支持下选取有炎症或分泌物部位，先以无 菌棉拭子试去浅表层分泌物，再用另一拭子取分泌物送检。如未成年幼女疑患性传播性疾病 时，不应使用扩阴器，应以无菌棉拭子在阴道口处采取分泌物送检。2.2.7 脑脊液的细菌学标本采集1）均由医师以无菌手续取得，盛于灭菌容器中立即送检。2）脑膜炎奈瑟氏菌能产生自溶酶，离体后迅速自溶；肺炎链球菌及流感嗜血杆菌亦易死亡。因 此，脑脊液无论作涂片检查或培养，必须于采集后立即送检，否则影响检出率。3）天冷时宜将标本置于35C的条件下保温送检，以免病原菌死亡。3特殊检验项目抽血要求（抗凝管类）1）所有抗凝试管抽血后均要充分摇匀，有凝块属于不合格需重抽。2）送检标本上必须标记有病人姓名床号等信息。3）除以下所列的项目需要抗凝外，其他检验项目均可以使用干燥管。检验项目备注血浆纤维蛋白二项血浆鱼精蛋白副凝试验、D-二聚体EDTA或肝素锂3ml溶血四项含蔗糖溶血试验、血清酸化溶血试验、直接抗人球蛋白试验、血 浆游离血红蛋白（FHb）肝素锂5ml风湿四项干燥管3ml+柠檬酸钠1:4术前常规EDTA.K2+柠檬酸钠1:9+肝素锂+干燥管糖尿病相关肝素锂+干燥管贫血三项、C肽空腹干燥管3ml检验项目常用代码抽血量试管类型试管颜色备注急诊生化3ml肝素锂含心酶、肝功血细胞分析BRT2 mlEDTA.K2含血型凝血四项1.8 ml柠檬酸钠1:9血沉ESR1.6 ml柠檬酸钠1:4血氨AMM3 ml肝素锂糖化血红蛋白HBA1C3 ml肝素锂血液流变学5 ml肝素锂血气分析2 ml肝素抗凝注射器动脉血血细菌培养8-10 ml专用培养瓶无菌操作高血压四项2 mlEDTA.K2 2 支促肾上腺皮质激素ACTH2 mlEDTA.K2地贫初筛2 ml柠檬酸钠1:4G6PD2 ml柠檬酸钠1:4骨钙素3 ml肝素锂HLA-B272ml1:4或1:9柠檬酸钠D-二聚体2 ml柠檬酸钠1:9微量兀素5 ml肝素锂网织红细胞 嗜酸细胞计数2 mlEDTA.K2