急性冠脉综合征的抗血小板治疗

从从近期国际登记研究看近期国际登记研究看急性冠脉综合征的抗血小板治疗急性冠脉综合征的抗血小板治疗Anderson G and Chu E.N Engl J Med 2007;356:209211心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担根据疾病或障碍分类的健康生命损失根据疾病或障碍分类的健康生命损失(伤残调整生命年伤残调整生命年)和死亡和死亡心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病心脑血管疾病的心脑血管疾病的死亡率占低收入死亡率占低收入国家所有疾病死国家所有疾病死亡率的亡率的29心脑血管疾病的心脑血管疾病的死亡率占全世界死亡率占全世界所有疾病死亡率所有疾病死亡率的的30Fox KAA et al.JAMA 2007;297:18921900GRACE登记研究登记研究(19992006年年)中中STEMI患者的治疗趋势患者的治疗趋势:采用有循证医学证据药物治疗和介入治疗的患者逐年增加采用有循证医学证据药物治疗和介入治疗的患者逐年增加1A级证据的推荐用药级证据的推荐用药药物治疗药物治疗指南推荐的其它药品指南推荐的其它药品没有指南支持没有指南支持钙通道阻滞剂再灌注和介入治疗再灌注和介入治疗药物再灌注药物再灌注无再灌注无再灌注心脏插管溶栓所有噻吩吡啶 非他汀类降脂药噻吩吡啶（非PCI）他汀类阿司匹林临床实践中对药物治疗和介入治疗的提高临床实践中对药物治疗和介入治疗的提高使使STEMI或或LBBB患者的院内及患者的院内及6个月的临床结局显著改善个月的临床结局显著改善Fox KAA et al.JAMA 2007;297:18921900院内结局院内结局6个月结局个月结局CHF或肺水肿或肺水肿死亡死亡心源性心源性休克休克24小时心梗小时心梗或心梗复发或心梗复发卒中卒中卒中卒中死亡死亡GRACE登记研究登记研究(19992006年年)中中NSTE-ACS患者的治疗趋势患者的治疗趋势:采用有循证医学证据药物治疗和介入治疗的患者逐年增加采用有循证医学证据药物治疗和介入治疗的患者逐年增加Fox KAA et al.JAMA 2007;297:18921900药物治疗药物治疗1A级证据的推荐用药级证据的推荐用药指南提到的其它药品指南提到的其它药品没有指南支持没有指南支持钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂再灌注和介入治疗再灌注和介入治疗介入介入无再灌注无再灌注心脏插管心脏插管阿司匹林阿司匹林所有噻吩吡啶所有噻吩吡啶 非他汀类降脂药非他汀类降脂药噻吩吡啶（非噻吩吡啶（非PCIPCI）他汀类他汀类NSTEMI和和UA患者的院内及患者的院内及6个月时个月时临床事件发生率下降临床事件发生率下降Fox KAA et al.JAMA 2007;297:18921900院内结局院内结局6个月结局个月结局CHF或肺水肿或肺水肿死亡死亡心源性休克心源性休克24小时心梗小时心梗或心梗复发或心梗复发脑卒中脑卒中卒中卒中死亡死亡患者患者调查和研究主要集中于调查和研究主要集中于具体的风险因素具体的风险因素区分疾病的不同表现区分疾病的不同表现地理区域局限地理区域局限(大部分在欧洲和北美大部分在欧洲和北美)治疗手段有限治疗手段有限(大部分是住院患者大部分是住院患者)缺乏整体的眼光缺乏整体的眼光缺乏对比亚组人群风险的能力缺乏对比亚组人群风险的能力普通公众的认识和了解水平很低普通公众的认识和了解水平很低原因原因现在的局限现在的局限北美北美拉丁美洲拉丁美洲东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳大利亚澳大利亚27,7461,93117,8868465,9032,872*up to 15 patients/site(up to 20 in the US)西欧西欧5,0485,656Baseline paper：JAMA 2006;295(2):180-9 中国中国 69 中心中心710 个病人个病人必须包括必须包括签署知情签署知情同意书同意书年龄年龄 45 岁的患者岁的患者至少至少4个标准个标准中的中的确诊患有脑血管疾病确诊患有脑血管疾病缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作确诊患有冠脉疾病确诊患有冠脉疾病心绞痛、心绞痛、MI、血管成形术、血管成形术支架搭桥术支架搭桥术确诊曾患或现在有确诊曾患或现在有间歇性跛行，并间歇性跛行，并伴伴 男性男性 65 岁岁或女性或女性 70 岁岁当前吸烟当前吸烟15 支烟天支烟天1型或型或2型糖尿病型糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病肾病糖尿病肾病高血压高血压静息时任何一下肢静息时任何一下肢 踝臂指数踝臂指数无症状性颈动脉无症状性颈动脉狭窄狭窄 70%至少存在一个颈动脉至少存在一个颈动脉斑块斑块1个个 至少至少 个动脉粥样硬化个动脉粥样硬化 血栓形成危险因素血栓形成危险因素3入组人群入组人群68 129(100%)仅有危险因素仅有危险因素12 419(18.2%)确诊患者确诊患者 55 710(81.8%)单部位症状单部位症状 80.6%二个部位症状二个部位症状17.4%三个部位症状三个部位症状 1.8%中国：中国：711中国：中国：11（1.5%）中国：中国：700（98.5%）中国：中国：481(68.7%)中国：中国：186(26.6%)中国：中国：33(4.7%)82的患者有动的患者有动脉粥样硬化的临脉粥样硬化的临床表现床表现*11.Bhatt DL et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006;295(2):180-189.20%的的AT患者有患者有多个部位的病变多个部位的病变冠心病冠心病PAD4.7%8.4%1.6%脑血管疾病脑血管疾病仅有高危仅有高危因素患者因素患者 18.3%44.6%59.3%的的 REACH研研究对象有冠心病究对象有冠心病(CAD)1.Bhatt DL et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006;295(2):180-189.中国中国CAD：16.6%4.7%REACH研究对象中研究对象中%有有CVD中国中国CVD：12.2%的的REACH患者有患者有 PAD中国中国PAD：3.4 中国仅有高危因素中国仅有高危因素患者比率：患者比率：全球全球中国中国单血管床病变单血管床病变65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病变多血管床病变15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98仅危险因素仅危险因素18.31.98高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期5.94%心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中时间时间(月月)4.03%非致死非致死性卒中性卒中心血管死亡心血管死亡非致死非致死性心梗性心梗n=708累累积积事事件件发发生生率率%全球数据全球数据1中国数据中国数据2 中国中国1年随访时心脑血管事件累积发生率高于全球年随访时心脑血管事件累积发生率高于全球 中国患者卒中的发生率相对较高中国患者卒中的发生率相对较高()，可能与基线时有脑血管事件史患者所占比例较高有关，可能与基线时有脑血管事件史患者所占比例较高有关Steg PG et al.JAMA 2007;297(11):11971206高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期*如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整仅有多重危仅有多重危险因素组险因素组(n=11,766)心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中，卒中，因动脉粥样硬化血栓因动脉粥样硬化血栓形成事件住院形成事件住院*心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中非致命性卒中非致命性卒中非致命性心梗非致命性心梗确诊确诊AT患者患者(n=53,390)合计合计(n=64,977)心血管死亡心血管死亡全因死亡全因死亡Steg PG et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2007;297(11):11971206总体总体总体总体总体总体CADCVDPAD(n=38602)(n=18013)(n=8581)1年中每年中每6名名CAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1年中每年中每7名名CVD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件1年中每年中每5名名PAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件患者患者 (%)心血管死亡心血管死亡非致命性心梗非致命性心梗非致命性脑卒中非致命性脑卒中心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/脑卒中脑卒中心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/脑卒中脑卒中/住院住院*单个动脉血管床病变单个动脉血管床病变多血管床病变多血管床病变按年龄和性别调整按年龄和性别调整Steg PG et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2007;297(11):11971206所有 p值均*3个风险因素但无症状的患者，计为 0，即使存在无症状的颈动脉斑块或ABI降低*TIA、不稳定心约痛、其它缺血性动脉事件，包括外周动脉疾病恶化Steg PG et al.JAMA 2007;297:11971206比较伴有不同数量的有症状的疾病部位，比较伴有不同数量的有症状的疾病部位，1年心血管事件的发生率年心血管事件的发生率*TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化更新的发生率按年龄和风险因素调整Steg PG et al.JAMA 2007;297(11):11971206l与只有与只有CVD相比，存在相比，存在2个部位的疾病的住院费用翻倍个部位的疾病的住院费用翻倍l与只有与只有CVD相比，存在相比，存在3个部位的疾病个部位的疾病(CVD+CAD+PAD)，住院费用是前者的四住院费用是前者的四倍倍截肢截肢PAD血管成形术血管成形术/支架植入术支架植入术外周动脉搭桥术外周动脉搭桥术颈动脉手术颈动脉手术颈动脉血管成形术颈动脉血管成形术/支架植入术支架植入术CABG冠脉血管成形术冠脉血管成形术/支架植入术支架植入术CAD=冠心病冠心病;CVD=脑血管疾病脑血管疾病;PAD=外周动脉疾病外周动脉疾病 CABG=冠脉旁路移植术冠脉旁路移植术;按年龄和性别调整按年龄和性别调整Steg PG et al,on behalf of the REACH Registry Investigators JAMA 2007;297(11):11971206Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:121212150510152025心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡/卒中卒中/MI心血管死亡心血管死亡/卒中卒中/MI+住院率住院率发生率发生率1 年年2 年年多个风险因素多个风险因素有症状的人群有症状的人群1年年2年年5%10%全世界全世界 北美北美 拉丁美洲拉丁美洲 西欧西欧 东欧东欧 中东中东亚洲亚洲 澳大利亚澳大利亚Ohman M,et al.WCC September 2006.Barcelona,Spain 东欧和中东的心血管事件率东欧和中东的心血管事件率（心血管死亡（心血管死亡/心梗心梗/卒中）的发卒中）的发生率远远高于全球平均水平生率远远高于全球平均水平全球全球 北美北美 拉丁美洲拉丁美洲西欧西欧东欧东欧 中东中东亚洲亚洲澳洲澳洲1-年年2-年年*Event curves first occurrence of event2.5%5%亚洲的心血管死亡比率与亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似全球平均比率相似全球全球北美北美 拉丁美洲拉丁美洲西欧西欧 东欧东欧中东中东亚洲亚洲澳洲澳洲1-年年2-年年*Event curves first occurrence of event2.5%5%亚洲、东欧、中东、拉美亚洲、东欧、中东、拉美等地区的非致死性卒中的等地区的非致死性卒中的发生率高于全球平均水平发生率高于全球平均水平全球全球北美北美 拉丁美洲拉丁美洲西欧西欧 东欧东欧 中东中东亚洲亚洲澳洲澳洲1-年年2-年年*Event curves first occurrence of event2.5%5%亚洲非致死性心梗的发生率亚洲非致死性心梗的发生率居所有地区最低水平之一，居所有地区最低水平之一，而中东的发生率最高。而中东的发生率最高。*TIA,unstable angina,other ischemic arterial event including worsening of peripheral arterial disease%动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成(AT)是是“全身性疾病全身性疾病”，而不是单个血管床的独立性疾病，而不是单个血管床的独立性疾病。稳定稳定AT门诊患者心血管事件发生率很高，门诊患者心血管事件发生率很高，1年内每年内每7个患者中就有个患者中就有1个会发生心血个会发生心血管事件，其中：管事件，其中：l1年中每年中每6名名CAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件l1年中每年中每7名名CVD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件l1年中每年中每5名名PAD患者中有患者中有1人发生事件人发生事件 AT患者发生心血管事件（心血管死亡患者发生心血管事件（心血管死亡/心梗心梗/卒中）的发生率随着有症状的疾病部位卒中）的发生率随着有症状的疾病部位数升高而明显升高，治疗费用也相应大幅增加。数升高而明显升高，治疗费用也相应大幅增加。AT患者中采用侵入治疗的比率很高，高达患者中采用侵入治疗的比率很高，高达10%的的PAD患者在第患者在第1年内采用了侵入年内采用了侵入性治疗，而性治疗，而CAD和和CVD患者的这一比率分别为患者的这一比率分别为5%和和1%。对于采用内科治疗的患者，对于采用内科治疗的患者，仍然需要强化有循证医学证据药物的使用，以使其得到同采用侵入性治疗的患者同样仍然需要强化有循证医学证据药物的使用，以使其得到同采用侵入性治疗的患者同样的保护。的保护。随访随访2年时年时AT患者心血管事件发生率比患者心血管事件发生率比1年时增加年时增加1倍，提示倍，提示AT风险长期持续存在，风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。对于这一疾病防治同样需要长期持续。未阻未阻塞的塞的管腔管腔血栓血栓团块团块ACSACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现现通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa介导介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa纤维蛋白原纤维蛋白原动脉管壁动脉管壁血小板血小板破裂的斑块破裂的斑块ACSACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。的一组临床病状。ACSACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。征。稳定型稳定型心绞痛心绞痛不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成新术语新术语旧术语旧术语斑块破裂斑块破裂NSTE-ACSSTE-ACS*2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南抗缺血治疗抗缺血治疗抗栓治疗：抗栓治疗：抗血小板抗血小板、抗凝、抗凝再灌注：血运重建（再灌注：血运重建（PCIPCI，CABGCABG）、溶栓）、溶栓调脂治疗调脂治疗凝血酶是损伤的组织、凝血块和血小板激活之间的联系凝血酶是损伤的组织、凝血块和血小板激活之间的联系胶原胶原组织组织因子因子凝血酶凝血酶血小板激活血小板激活凝血酶原凝血酶原ADPTXA2血浆性血浆性凝血凝血血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维纤维蛋白蛋白血小板聚集血小板聚集Becker R,Butenas S,Carr M,et al,J Invas Cardiol.2003;Aug(suppI):1-15 Narayanan S.,Ann Clin Lab Sci.1999;29:275-280纤维纤维蛋白蛋白血血小板小板UFHLMWH戊糖戊糖Xa因子拮抗剂因子拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶拮抗剂ASA氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶凝血酶血小板血小板P2受体及其信号转导受体及其信号转导(mod.after Gachet C,Annu Rev Pharmacol Toxicol,46:277-300,2006)GqCa2+ATPcAMPGPIIb/IIIa 激活激活血小板聚集血小板聚集放大放大启动启动ATPP2X1ADPP2Y1NF 449MRS2179MRS2500AC形状改变形状改变ADPP2Y12AR-C66096AR-C67085AR-C69931MX噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类(噻氯匹定噻氯匹定,氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷)AZD6140INS 化合物化合物Gi分泌分泌PGI2IPGsECG显示显示ST段恢复的患者段恢复的患者(%)在救护车上给予氯吡格雷的患者伴在救护车上给予氯吡格雷的患者伴ST段恢复段恢复Verheugt F et al.J Thromb Thrombolysis 2006;Dec 6 epub给予负荷剂量后的时间给予负荷剂量后的时间3,491名名 76岁的岁的 STEMI患者，接受患者，接受溶栓溶栓治疗，治疗，随机分组接受随机分组接受氯吡格雷氯吡格雷或或安慰剂，安慰剂，在救护车或入院时给药在救护车或入院时给药STEMI,ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死;ECG,心电图心电图再梗的患者(%)氯吡格雷氯吡格雷治疗消除了再梗风险随血小板计数的升高而升高治疗消除了再梗风险随血小板计数的升高而升高3,491名STEMI患者按血小板计数分类300015105n=364n=9533.6%n=3235.4%9.0%n=370n=970n=3283.2%4.1%3.3%血小板计数(x103/L)安慰剂+ASA氯吡格雷+ASAGibson et al.Am J Cardiol 2006;98:761763随机分组后的天数随机分组后的天数(最长最长28天天)安慰剂:N=22,891(2,310次事件:10.1%)氯吡格雷:N=22,961(2,121次事件:9.2%)事件事件(%)氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂 1 4007211428 6253 9 7 8109%RRR(p=0.002)COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621COMMIT主要终点主要终点:死亡、再梗、脑卒中死亡、再梗、脑卒中安慰剂:N=22,891(1,845 次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961(1,726 次事件:7.5%)氯吡格雷氯吡格雷安慰剂安慰剂 07211428140 6253 9 7 8随机分组后的天数随机分组后的天数(最长最长28天天)死亡率死亡率(%)7%RRR(p=0.03)COMMITCOMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621联合主要终点联合主要终点:死亡死亡(院内死亡率院内死亡率)类型类型 氯吡格雷氯吡格雷 安慰剂安慰剂 p 值值 (N=22,961)(N=22,891)(0.58%)(0.55%)(3.6%)(3.1%)大出血大出血脑出血 致命致命3941 非致命1615非脑出血非脑出血 致命致命3637 非致命4636所有大出血所有大出血小出血小出血所有小出血所有小出血COMMITCOMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621氯吡格雷安慰剂危险比&95%CI氯吡格雷更优安慰剂更优出血(22,960)(22,891)大出血82(0.4%)73(0.3%)小出血831(3.6%)721(3.2%)所有联合所有联合896(3.9%)777(3.4%)16%SE 5升高升高(P=0.004)Chen ZM,et al.Lancet.2005;366:1607-1621氯吡格雷安慰剂危险比&95%CI氯吡格雷更优安慰剂更优事件发生日(22,958)(22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)23449451(2.0%)(2.0%)47432463(1.9%)(2.0%)828295347(1.3%)(1.5%)合计21252311(9.3%)(10.1%)9%SE 3(p=0.002)0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6Chen ZM,et al.Lancet.2005;366:1607-1621主要终点:血管性死亡、心梗、脑卒中NEJM 2001;345:494-5026安慰剂安慰剂+ASA20%RRRp3 x ULN的危险比隐静脉血管成形术氯吡格雷氯吡格雷预处理降低预处理降低PCI后的后的CK-MB过度释放过度释放933名行择期 PCI的患者56多血管血管成形术无氯吡格雷负荷量预处理656名名NSTE CAD患者行择期患者行择期 PCI的观察性研究的观察性研究引自 Nienhuis MB et al.Thromb Haemost 2006;95:337340氯吡格雷氯吡格雷与与PCI后肌钙蛋白后肌钙蛋白T升高的关系升高的关系危险比危险比0.00.51.01.52.02.53.0 3.2年龄年龄(岁岁)心绞痛心绞痛CCS 4氯吡格雷预处理氯吡格雷预处理糖尿病糖尿病男性男性多血管疾病多血管疾病多血管多血管PCILAD的的PCI 曾行曾行PCI吸烟吸烟肌钙蛋白肌钙蛋白T升高风险降低升高风险降低肌钙蛋白肌钙蛋白T升高风险升高升高风险升高血管造影前接受治疗的患者血管造影前接受治疗的患者(%)Spontaneous STRp=94206名因名因STEMI入院的连续患者，在入院的连续患者，在 PCI前，前，18%的患者的患者ST段自动恢复段自动恢复(STR)Jabaren M et al.Am J Cardiol 2006;98:14351438PCI术前早期使用氯吡格雷术前早期使用氯吡格雷PCI,经皮冠脉介入术经皮冠脉介入术;STEMI,ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死4,160名计划行名计划行 PCI的患者接受的患者接受氯吡格雷氯吡格雷 300 mgPCI前氯吡格雷预处理的益处前氯吡格雷预处理的益处引自:Szuk T et al.Am Heart J 2007;153:289295.ARR,绝地风险绝地风险降低降低;TVR,目标血管血运重建目标血管血运重建;PCI,经经皮冠脉介入术皮冠脉介入术;CI,可信区可信区间间;MI,心肌梗死心肌梗死重大不良事件发生的时间重大不良事件发生的时间(天天)负荷量预处理负荷量预处理植入支架后给予负荷量植入支架后给予负荷量051015202530死亡、心梗或反复死亡、心梗或反复TVR的累积风险的累积风险0162927名患者在PCI后处方氯吡格雷23第30天时出现心血管事件的患者(%)2.86%氯吡格雷治疗延迟 48小时的患者5.24%冠脉植入支架后，延迟处方氯吡格雷伴第冠脉植入支架后，延迟处方氯吡格雷伴第30天内不良心血管事件增多天内不良心血管事件增多Brophy et al.Am Heart J 2006;152:263-945n=63/2202n=38/725调整OR292名接受300或600 mg 氯吡格雷负荷剂量的支架植入的NSTE ACS连续患者ST=支架血栓形成Cuisset et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:133945无心血管事件生存(%)100809095300 mg600 mg事件(%)心血管事件0脑卒中300 mg600 mg302010085时间(天)ACS事件ST心血管死亡氯吡格雷氯吡格雷 600 Mg与与300 Mg负荷剂量负荷剂量抑制血小板聚集(%)更高剂量的负荷量伴更快速的抑制更高剂量的负荷量伴更快速的抑制103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受300、600或900 mg 氯吡格雷0Montalescot et al.JACC 2006;48:931-805010203040123456时间(小时)5 mol/L ADP*p0.05 与300 mg相比900 mg600 mg300 mg600 mg300 mg*900 mg*30天时出现的死亡、心梗、紧急血运重建或脑卒中(%)600 mg负荷量可能比负荷量可能比 300 mg负荷量更有效负荷量更有效165名行急诊PCI的STEMI患者Jung et al.Am J Cardiol 2006;Oct 22-27(TCT Abstracts)014861012600 mg 负荷量300 mg 负荷量n=98n=673%11%42按紧急血运重建的差异驱动的主要终点入院前住院期间，至出院或第7天急诊行血管造影3主要终点PCI(次要终点)死亡、再梗、TVRRASA+UFH/依诺肝素N=327氯吡格雷 600 mgN=327无负荷量根据研究者的治疗强烈建议PCI前给予氯吡格雷负荷量N=654STEMI急性急性STEMI 20 分钟2导联ST段抬高或新的/推测的 LBBBZeymer et al.Cardiology 2007;108:265-272氯吡格雷氯吡格雷高剂量组高剂量组氯吡格雷 600 mg负荷剂量第1天，接第2-7天150 mg;第8-30天75 mg氯吡格雷氯吡格雷标准剂量组标准剂量组氯吡格雷 300 mg(+安慰剂)第1天，接第2-7天75 mg(+安慰剂);第8-30天75 mg随机分组随机分组随机分组随机分组ASA 低剂量组低剂量组第1天至少 300 mg;D2-D30 75100 mgASA 高剂量组高剂量组第1天至少 300 mg;D2-D30 300 mg325 mgASA高剂量组高剂量组第1天至少 300 mg;D2-D30 300 mg325 mgASA低剂量组低剂量组第1天至少 300 mg;D2-D30 75100 mg计划早期介入治疗的 UA/NSTEMI患者，即有意在24小时内尽早行PCI的患者随机分组随机分组PCI:经皮冠脉介入术UA/NSTEMI:不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗CURRENT在荷兰，首次因心梗入院的回顾性分析在荷兰，首次因心梗入院的回顾性分析ACS患者处理和结局中的关键差异患者处理和结局中的关键差异NSTEMI患者接受更少的患者接受更少的:血管造影血管造影+血运重建血运重建 氯吡格雷，出院时氯吡格雷，出院时 ACE抑制剂，出院时抑制剂，出院时引自 Rasoul S et al.BMC Cardiovasc Disord 2007;7:8.NSTEMI,非非ST段抬高型心梗段抬高型心梗;STEMI,ST段抬高型心梗段抬高型心梗累积死亡率累积死亡率(%)20400123时间时间(年年)0STEMINSTEMI氯吡格雷可降低氯吡格雷可降低NSTEMI患者患者1年年严重心脑血管不良事件发生率严重心脑血管不良事件发生率1年事件率年事件率(%)*MACCE=重大心脑血管不良事件(死亡、非致命性再梗、脑卒中)Zeymer U et al:私人沟通2051015202530死亡死亡再梗再梗脑卒中脑卒中MACCE阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷NSTEMI后给予氯吡格雷后给予氯吡格雷ACOS登记研究登记研究MACEs 1 year FUAdapted from the American Heart Association.Get With The Guidelines.2001.遵循指南遵循指南 强化交流强化交流 确保依从性确保依从性 提高医疗治疗和效果提高医疗治疗和效果二级预防二级预防心内心内急诊治疗急诊治疗Quarter 1,2002 through Quarter 4,2004Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920CRUSADE研究结果研究结果 院内死亡率院内死亡率(%)(%)对指南的依从性每对指南的依从性每 10%院内死亡率院内死亡率 11%抗血小板治疗对临床结局的影响抗血小板治疗对临床结局的影响迅速起效的抗血小板药物是迅速起效的抗血小板药物是ACS治疗成功的必要条件治疗成功的必要条件早期给予早期给予氯吡格雷氯吡格雷负荷量负荷量(300 mg)降低降低CURE试验中试验中 24h的早期的早期事件发生率，且减少事件发生率，且减少PCI后的后的ST 及及CK释放释放各种来源的证据均更支持各种来源的证据均更支持600 mg的负荷剂量的负荷剂量,最终的证实正在进行最终的证实正在进行中中(Current试验试验)(指南指南IIa-B)抗血小板药物治疗应该长期持续，以改善患者的长期预后抗血小板药物治疗应该长期持续，以改善患者的长期预后2007年年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用可采用600mg负荷剂量以更快负荷剂量以更快达到抑制血小板功能达到抑制血小板功能B BA AA A20072007年年AHA/ACC NSTE-ACS AHA/ACC NSTE-ACS 指南对指南对氯吡格雷氯吡格雷的的推荐推荐B BA AA A如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至至少持续少持续1个月，最好持续个月，最好持续1年年A AI IIa IIb III氯吡格雷氯吡格雷75毫克毫克谢谢谢谢