第四章-酸碱平衡失常的诊治

第四章第四章 酸碱平衡失常的诊治酸碱平衡失常的诊治Diagnosis and Treatment of Diagnosis and Treatment of Acid-Base DisordersAcid-Base Disorders兰州大学第二医院兰州大学第二医院 外科外科ICUThe Second Hospital of Lanzhou University,Surgical ICU董晨明董晨明Dong Chenming前言前言Foreword 酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围 Acid-base balance is required to maintain normal metabolism and physiological functions of the human body.Produced in the metabolic process of acidic substances through the body acid-base balance buffer system and lung,kidney to regulate,which were maintained within the normal range前言前言Foreword 酸碱平衡失常临床非常多见 围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要 Diagnosis and treatment of acid-base balance in perioperative period,intensive care,cardiopulmonary cerebral resuscitation process is particularly important第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念一一、酸碱的概念酸碱的概念(The concept)Bronsted-Lowry酸碱定义：可释放氢离子（H+）的物质是酸(Acid)可结合氢离子的物质是碱(Alkali)体液酸碱平衡实际上就是体液H+的平衡 酸碱总是同时存在的成对存在的酸碱成对存在的酸碱酸 碱 CH3COOH CH3COO-+H+H2PO4-HPO42-+H+H2CO3 HCO3-+H+NH4+NH3+H+HCO3-CO32-+H+H2SO4 HSO4-+H+第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念二、二、酸碱酸碱平衡平衡(Acid-base balance)呼吸酸（肺）：H2CO3 CO2+H2O 代谢酸（肾脏）：一般来自氨基酸、脂肪和碳水化合物的中间代谢产物。第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念三、三、酸碱酸碱平衡理论平衡理论(Theory)Henderson-Hassebalch方程式方程式：pH=pk+logH2CO3/pCO2 换算后：换算后：HCO3-/H2CO3=20/1 HCO3-：代谢分量（肾脏）pCO2：呼吸分量（肺脏）酸碱平衡指标：酸碱平衡指标：符号名称单位H+氢离子浓度nmol/LpH氢离子浓度负对数无单位PCO2二氧化碳酸氢盐mmHgAB实际碳酸氢盐Mmol/LSB标准碳酸氢盐Mmol/LBB缓冲碱Mmol/LBBp血浆缓冲碱Mmol/LBBb全血缓冲碱Mmol/LBEp血浆碱超Mmol/LBE全血碱超Mmol/LBE5细胞外液碱剩余（SBE、即标准BE）Mmol/LBD碱缺（即一BE）Mmol/L血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义Parameters and clinical significanceParameters and clinical significance pH：正常值7.357.45 判断酸碱失常时取7.40 PCO2：正常值3545mmHg 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 动脉血PCO2肺泡气PCO2血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义Parameters and clinical significanceParameters and clinical significance HCO3-：以SB和AB表示，正常值24(2227mmol/L),正常时SB=AB 呼吸性酸中毒SBAB 受呼吸和代谢双重影响血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义Parameters and clinical significanceParameters and clinical significance TCO2：正常值28mmol/L(2432mmol/L)受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。TCO2：CO2潴留或HCO3-TCO2：CO2减少或HCO3-呼酸伴代酸时，pH，但TCO2正常 BB(缓冲碱)：正常值41mmol/L 主要为HCO3-和血浆蛋白Pr-，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础血液酸碱分析的参数及临床意义血液酸碱分析的参数及临床意义Parameters and clinical significanceParameters and clinical significance BE(碱剩余)：正常值3mmol/L代酸、代碱是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标 AG:正常值12mmol/L(816mmol/L)AG(mmol/L)=Na+-(Cl-+HCO3-)是代谢性酸碱失调的重要指标第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念四、四、酸碱酸碱平衡的调节平衡的调节(Regulation)（一）体内缓冲系统(Buffer system)1、碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3 细胞外液最重要的缓冲对 NaHCO3+强酸 H2CO3 CO2 肺 H2CO3+强碱 HCO3-肾2、血红蛋白系统及血浆蛋白系统：循环血液经组织HHbO2供氧缓冲H2CO3 能力强的HHb/BHb3、磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4 存在于细胞内4、不可挥发性酸缓冲（二）肺对酸碱平衡的调节 PCO2或pH呼吸深快CO2排出 PCO2或pH呼吸浅慢CO2排出（三）肾脏对酸碱平衡的调节1、肾小管分泌H+和重吸收HCO3-2、肾小管制造NH3并排泄NH43、调节尿中磷酸盐 UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3-V（四）离子交换的酸碱平衡调节第一节第一节 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念四、四、酸碱酸碱平衡的调节平衡的调节(Regulation)第第二二节节 酸碱酸碱失失衡的衡的诊断诊断Diagnosis一、分类和命名一、分类和命名Classification and nomenclature第第二二节节 酸碱酸碱失失衡的衡的诊断诊断Diagnosis二、各种酸碱失衡的特点二、各种酸碱失衡的特点Characteristic（一）单纯性酸碱失衡（一）单纯性酸碱失衡Simple acid-base imbalance1、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 Metabolic acidosis 代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和(或)排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少(如休克)、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。代谢性酸中毒亦可发生在HCO3丢失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时。作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导致PaCO2下降，从而可减轻pH下降的幅度。因此，这种病人的AB、SB均下降，但ABSB。作为代偿，当PaCO2升高时，通过肾脏H+被排出，HCO3则被再吸收，因此体内HCO3增加，但这一作用的完成需要时间，此时SB升高，BE增加，但AB仍大于SB。4、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒Respiratory alkalosis 呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。因此体内HCO3减少(AB)，因此AB下降，ABSB。由于临床上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代偿作用常不明显，所以pH常随PaCO2的下降而上升。当HCO3无改变时，PaCO2每下降10mmHg，pH大致升高008单位。（二）复合型酸碱失衡（二）复合型酸碱失衡Mixed acid-base disturbances 二重酸碱失衡(Double acid-base imbalance)：1、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 2、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 3、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 4、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 三重酸碱失衡(Three triple acid-base imbalance)：代谢性酸中毒和代谢性碱中毒可以同时存在，在此基础上加上呼吸性酸碱失衡，就构成了三重酸碱失衡。第第二二节节 酸碱酸碱失失衡的衡的诊断诊断Diagnosis三、诊断和分析方法三、诊断和分析方法Diagnosis and analysis method（一）（一）酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断Diagnosis 对酸碱平衡失常的诊断应了解病因(The etiology)、病程（pathogenesis），并对实验室指标(Laboratory indexes)包括电解质等进行综合分析。一个正确而全面的诊断就是这三者的综合。最重要的是三项，即pH、PaCO2和BE，被称为酸碱平衡三要素，对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位。诊断标准诊断标准 酸血症pH7.35;碱血症pH7.45 代谢性酸中毒 BE-3mmol/L或SB21mmol/L 代谢性碱中毒 BE3mmol/L或SB27mmol/L 呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg 呼呼性碱中毒PaCO2 35mmHg（二）（二）酸碱失衡的分析方法酸碱失衡的分析方法Analysis method1、根据根据pHpH数值确定有无酸血症或碱血症。数值确定有无酸血症或碱血症。变量方向总是与原发分量相一致，代偿不会过度，即代偿分量改变不会超过原发分量改变。PH（HCO3原发/PaCo2继发）PH（HcO3继发/PaCo2原发）PH（HCO3原发/PaCo2继发）PH（HcO3继发/PaCo2原发）PH改变，与HCO3及PaCo2密切相关。PH方向变化总是与原发分量相一致。继发分量改变不会超过前者。2 2、根据、根据PaCoPaCo2 2与与HCOHCO3 3的变量关系确定有无复合型的变量关系确定有无复合型酸碱失衡酸碱失衡：当Paco2与HCO3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。（HCO3/PaCo2）代碱合并呼碱 （HCO3/PaCo2）代酸合并呼酸 当呈同向变量，即同时增加或减少时，有下列几种情况：（1）单纯性酸碱失衡：二者之间的关系是属于原发性改变与继发性改变的关系。如表示代酸呼吸代偿或称呼吸分量代偿代谢分量。（2）复合型酸碱失衡：决定代偿出现的时间和限度，该高的不高，该低的不低，超过“正常”升高，超过“正常”降低。3 3、代偿的时间、代偿的时间 Compensatory timeCompensatory time 体内代偿的方式有两种，即代谢分量代偿呼吸分量（肾代偿肺）和呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿肾）。肺快肾慢是其特点。肺代偿起始于代谢分量发生变化后3060min，24h达高峰。如同一个代酸患者，通过呼吸代偿，pH在6h内正常应诊断为代酸合并呼碱。同一患者若48h后pH仍小于7.35提示代酸合并呼酸。3 3、代偿的时间、代偿的时间 Compensatory timeCompensatory time 肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后1248小时，57天方能达到高峰。慢性呼酸如果三天内PH就正常了，说明有代碱复合。反之若大于两周，PH仍不正常提示有代酸复合。代偿的消退仍遵循肺快肾慢的原则。一旦代谢性酸酸失衡被纠正后，肺代偿不久即中止。而呼吸性酸碱失衡被纠正后，肾脏的代偿还会持续12天方能逐渐消退。4、代偿的限度、代偿的限度 Compensation limit 这是判断复合型酸碱失衡的主要依据。代偿是有限度的。HCO3-40mmol/L或15mmol/L就是肾脏代偿的极限。慢性呼酸最大代偿应小于40mmol/L若大于40mmol/L，提示呼酸合并代碱。慢性呼碱肾脏代偿HCO3不应低于15mmol/L，如果HCO3低于15mmol/L，说明已超过了肾脏的代偿限度，应诊断为呼碱合并代酸。代酸肺代偿的最大限度为Paco2不低于15mmHg，代碱肺代偿最大限度为Paco2不高于55mmHg。如果一个代碱患者Paco2大于55mmHg，应诊为代碱合并呼酸。一个代酸患者Paco2如果小于15mmHg，这提示代酸合并呼碱。5 5、根据阴阳离子平衡原则、根据阴阳离子平衡原则5 5、根据阴阳离子平衡原则、根据阴阳离子平衡原则Cation anion balance principleCation anion balance principle（1）据阴阳离子平衡原则，当低钠血症时阴离子中的HCO3也应相应下降，从而产生低钠性酸中毒。反之高钠，HCO3也应相应升高，产生高钠性碱中毒。（2）当血氯升高时，要保持阴离子总数不变，HCO3相应下降，升高多少下降多少，产生高氯酸中毒，同理，低氯碱中毒。6、确定有无、确定有无AG增高，增高，判断有否复合型酸碱失衡判断有否复合型酸碱失衡 当AG升高时，HCO3相应下降，产生高AG代酸。当HCO3下降是由Cl和AG两种原因升高引起者为高氯合并高AG代酸。在AG中，若有两种以上引起的代酸成为高AG加高AG复合代酸。AG=Na-Cl-HCO3正常值16mmol/L（临床上大於16mmol/L诊断AG升高）根据AG与HCO3-二者综合分析判断有否复合型酸碱失衡。例例1pH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/L例例2pH=7.40 pH=7.40PaCO2=51mmHg PaCO2=31mmHgBE=+6.2mmol/L BE=-4.7mmol/L第三节第三节 酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗酸碱失衡的诊疗原则(Treatment principles)：必须系统监测Must the system monitoring 必须综合分析Must be a comprehensive analysis 治本为主，治标为本The main symptoms of the disease 急病急治，慢病慢治Emergency ills emergency treatment,slow ills slow cure disease 呼吸问题靠呼吸解决，代谢问题靠代谢解决Respiratory problems to solve by breathe,metabolism problems to solve by metabolism.治一步，看一看Treatment step,and see 与其偏碱，不如偏酸 acid is better than alkali.一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 病因治疗(Etiological treatment)碱性药物(Basic drugs)n 紧急使用：5%碳酸氢钠24ml/kg、11.2%乳酸钠14ml/kg或3.6%THAM23ml/kgn 碳酸氢钠的补充量：补碱量(mmol)=(27-HCO3-实测值)体重（kg）0.2c.注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量a.补钾(Potassium supplement)二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒 病因治疗(Etiological treatment)对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HCl 0.10.2N 对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 病因治疗和改善通气(Etiological treatment and improve ventilation)重视电解质失衡的纠正(Electrolyte imbalance correction)慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能(Treatment of lung disease,improve lung ventilation function)为了支持机体的调节功能，必须适当补充C1-和K+切忌盲目补碱(Avoid blindly alkali)四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 病因治疗，治疗原发病 (Etiological treatment,the treatment of the primary disease)含5%二氧化碳的氧气吸入(Containing 5%CO2 inhalation)对症治疗(Symptomatic treatment)镇静剂(Sedative)肌肉松弛剂(Muscle relaxants)当PaCO2下降的同时伴有PaO2下降时，提示有换气功能障碍，应警惕ARDS的发生。五、复合性酸碱失衡五、复合性酸碱失衡（一）（一）代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 病因病因Pathogenyq心跳呼吸骤停Cardiac respiratory arrestq严重肺水肿Severe pulmonary edemaq药物过量或麻醉手术后Drug overdose or anesthesia after operationq慢性呼吸道阻塞性疾病Chronic obstructive airway diseases 治疗治疗Treatmentq 病因治疗+水电解质紊乱的纠正a.5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行)（二）（二）代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 病因病因Pathogenyq 肝功能衰竭Liver function failureq 严重创伤Severe traumaq 脓毒血症Sepsisq 呼吸机过度通气Respirator hyperventilationq 妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血q 心力衰竭过度通气+利尿剂Hyperventilation+diuretics in heart failureq 麻醉中过度通气+碱性药物Hyperventilation+basic drug anesthesia 治疗治疗Treatmentq 尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒a.预后较差（三）（三）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 病因病因Pathogenyq 感染性休克Septic shockq 糖尿病酸中毒Diabetic acidosisq 肾衰伴高热Renal failure associated with high feverq 水杨酸中毒Salicylate poisoningq 肝功能衰竭并发肝肾综合症Liver failure complicated with hepatorenal syndromeq 晚期肾小球肾炎并发肺水肿Advanced glomerulonephritis complicated with pulmonary edemaq 麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气Anesthesia operation of metabolic acidosis and artificial ventilation 治疗治疗Treatmentq 病因治疗q 纠正水电解质紊乱q 呼碱严重时禁用碳酸氢钠（四）（四）代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 病因病因Pathogenyq 慢阻肺并用利尿剂Chronic obstructive pulmonary disease and the use of diureticsq 二氧化碳潴留纠正过快Carbon dioxide retention corrected too fastq 麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物Anesthesia in the operation of respiratory inhibition with basic drugs 治疗治疗Treatmentq 病因q 一般不使用碳酸氢钠q 慎用利尿剂和激素a.机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质（五）（五）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 病因病因Pathogenyq各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠q慢性肾功能衰竭伴呕吐Chronic renal failure with vomitingq腹泻伴呕吐Diarrhea and vomiting 治疗治疗Treatment 主要是治疗病因THANKS！