医院质量管理流程图

医院质量管理流程图 Jenny was compiled in January 2021 前 言 医院管理流程化，是当今医院管理最常用、最先进的管理方法之一。是集全面质量管理、目标任务管理、医院标准化管理为一体的重组、整合、完善。使医院管理工作程序更加科学化、合理化、规范化。本图是结合北京金桥医院的实际情况，以图表的流程形式，整理和归纳了现代医院管理大部分岗位的工作流程。全书共分四大部分 115 个岗位，流程内容合理、实用性强。各科室可结合临床参照应用。流程图中的图形说明：表示实践活动的开始或结素：表示实践活动的实施过程；：表示实践活动的附加说明；：表示实践过程的方向；：表示实践过程中有选择性的某一项活动。流程图中的要点说明是质量控制的关键点，理解和执行这些说明，能使我们的工作达到事半功倍的效果。本书中流程图的使用意图是，帮助管理人员建立一种管理思路，即任何管理的内容都可以按照过程模式来识别、分析和提出控制的要点，使得管理能够系统化、标准化，但在应用时是要在对管理内容分析的基础上来实施的。所以管理流程不是一成不变的，最终要通过不断改进，直至体现出管理效果来。希望各职能部门、各临床科室、各岗位工作人员，必须按自己的工作范围，认真学习，严格执行；临床各科室专业技术人员要熟练掌握各种诊疗仪器的维护保养和操作原理，严格操作规程，爱护仪器设备。新调入的各级各类专业人员，要在专业人士的指导下考察、实践诊疗仪器的功能特点、工作原理、治疗方法，合格者方可上岗。鉴于上述流程图医院首次试行，各科室在应用中如发现存在问题，要及时向医院反映，以便总结经验，使其不断完善。编 者目 录一、行政管理工作流程图（一）行政办公流程图 1、总经理/院长工作流程图 总经理/院接受上级指令 卓有成效的完成上级交办的各项任务 资源配置 人、物、环境、组织机构、责任和权方针、目标 把握和制定医院发展的方向和原则 医疗服务质量 医疗服务全过程的管理、指导、监督、规章制度 医院管理的基本要求和各项规章制度的科研技术 提高医疗服务质量的重要手段，加强科医院发展 创造良好的社会效益、经济效益 企业文化 追求精神文明，增加员工凝聚力，树立重大事宜决策 包括对市场、品牌、管理的决策 2、业务副院长工作流程图 医疗质量 规范操作、技术把关、业务考核、业务副院护理质量 规范操作、消毒隔离、过程控制、医技 规范操作、技术指导、质量控制、科研 组织课题、立项落实，验收通过，投其他 协助院长搞好其他工作 3、办公室主任工作流程图 安排各种行政会议，做好会议记录，负责工作计划草拟总结，并督促其贯彻执行。负责医院行政管理工作 办公室主任 文件管理，转达、传阅、立卷、归协调各职能科室工了解、收集医患双方的意见，承上启下，改进工作。负责印鉴保管，来信来访及外来者的接待工作 做好相关信息统计工作 负责院长临时交办的其完成工作目目标考核 4、人力资源部主任工作流程图 按人事政策、负责人员的招聘、录用、辞退等工作。对人力资源现状 人力资源部主按有关规定，制定工资制度、奖金制度，福利制度，并组织实施 提出全院各类人员的培训、学习，进修、职称晋升计划并组织实施。实施全院员工的考评工作与聘任工作。按国家规定，做好员工的“三全”管理工作 负责员工人事档案的收集、整理、归档，专业技术档案、资料，健全完成工作目考核奖惩挂5、医务部主任工作流程图 医务部主任 具体组织实施全院医、教、研、预防深入科室，督促制度落实和常规的执拟订有关业务计划，报批主管院长后制定预案，定期检查，处理投诉，严组织科研课题的申请、验收工作 组织执业医师申请考试 组织全院医技人员进行业务培训与技审核、安排、考核进修人员 负责外来专家的管理工作 督促检查药品、医疗器械的供应和管完成工作目标 督促做好消毒隔离工作 考核奖惩挂6、临床各科主任工作流程图 7、护理部主任工作流程图 主任（总护士长）负责全院护理工作 与各科室主任取得联系 科主任 依法行医，规范行为，人性化服规范诊疗常规，开展医疗新技术，开发科研新课解决疑难杂症 组织学习，撰写论文，完成学分 协调关系，增强凝聚力 接待处理投诉，降低上访率，提高满意成本核算，增收节支 做好考评，奖惩分明 1 学习新知识新技术；2 疑难病例讨论；3 阅读心得交流；4 病历、处方书写规范；5 首培养人才，科技兴院 中级以上人员，论文12篇/年 妥善解决矛盾 完成工作目考核奖惩挂反馈 护理部 计划 拟订全年的工作计划、目标，安排全年学习计划，检查护理工作质量，按期总结汇报 组织全体护理人员的政治学习和业务学习培训，严格执行各项规章制度和法律法规，提高整体素质，组织和指导全院的教学工作，开发和应用护理新技术 掌握本院各科室的护理工作情况，加强对护士长及主管护师的指导与培养，定期组织她们相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量 各科室护理之间关系，合理调配护理人员，协同人事部门做好各科护士和护士长的任免、考核、晋升工作 负责对全院护士的职业道德、职业责任教育，培养她们树立全心全意为患者服务的思想，热爱护理专业，杜绝护理差错事故发生，并负责对有关问题进行处理 检查各科室的消毒隔离工作、操作常规及清洁工作 实施 沟通 协调 培训教育 监督 考核奖惩挂钩 完成工作目标 8、后勤部部长工作流程图 接受主管院长领导 总务 财产建章管理。设备保养、维修。员工食堂、宿舍管理医院建设环境卫生。消防安全和医院安全完成工作目考核奖惩挂后勤部部长 9、质控办工作流程图 上级检查 医院检查 总结评比 报总经理/院科主任 1 周 1 次 严格诊疗操作规范 检查规范操作、服务态度、消毒隔离 检查情况汇报总经理/院长/管理者代需要时制定整改措按纠正和预防措施循环改进 质量检查 医务科 1 周 1次，结合内审计按上级 QMS 要求 抽查重点对象病历质量 汇报总经理/院长、并反馈到科10、总经理/院长办公会议流程图 院领导、部门及有关人员参办公室收集情况 各部门领导及相关人员发言 其他人员发言及补充 重要问题讨论形成共识 有关问题未形成共识下次再院领导总结办公会情况 按会议上确定内容传达 建立记录与信息发布制度 确定办公会议内容 会议效率评价制度 总经理/院长主持 11、院质量控制会议流程图 质量控制办公室负责通知 院长主持 院领导、有关科室主任参加 质量控制办公室记录 各部门报告上月医疗、行政、安全、护理、医技、质全院人员工作质量情况奖惩确定各种满意度测评奖罚 确定上月超额科室和情况 上月其他事项奖罚 到会人员发表意见 进一步确定各项奖罚标准 会议通报并落实具体奖罚情12、医院总值班（24 小时）工作流程图 机关轮流值班 行政科室负责人及有关领导确定值班人员及安排值班表 会议交接班 交班准备 交班者交班 确定重点事项交代 书写交班记录 核定昨日值班处理事打扫值班室卫生 汇报值班情况 交代遗留问题 交接班者共同签字 清点有关物资并签字 24 小时坚守岗接班员提前 10 分钟接接班者接班 接班时清点值班室物资、床上物品接值班记录并处理有关遗留问题 上、下午到门诊、急诊查坐诊人员急诊科有病人抢救时到现场指挥并接待来人、处理有关问题 每天晚上医院巡查 向院领导汇报重要情13、领导、总值班晚查房流程图 院领导、值班人员及相关人员一起检查临床科、医技科、及有关单位 了解科室值班、收治情况 需要时报告院领导 重点查看值班者在位、重病房病人了解病人住院情况 了解重病人、手术等情况 记录查房内容 相关后勤部门及有关单位情况 重点巡视急诊、危重病房 了解医院安全情况并检查重点部位 记录重要情况 解决急需解决问题 14、假日全院安排值班表工作流程图 科室（主任、护士长）负责办理 征求每个人意见尽量照顾个人特点 确定值班时间 节后办公会确定表扬科室、人和事 确定值班小组 科室公布 上报院办公室 周会讲评 院办汇总征求意见 办公会通过 发放到科室 按表执行 总值班、科室监督检查 15、印章使用管理工作流程图 印章使用 医院印章 各部门印章 总经理/院长总经理/院长总经理/院长各部门负责人签办公室登记 用印名用印时用印份内容摘用印单承办人签字 留存存根并归档 定期检查制度 领导检查 安全防范机制 工作小结与评估 16、文件借阅工作流程图 办公需要 院领导批准 保管员查找所需资料 办理登记手续 按规定时间借阅 按规定保密、限定人员借借阅签字 需要文件者由专人登记复用后及时归还 借阅归还签字 查收存档 17、员工档案管理流程图 员工档案 人力资源负责 员工调动表 员工工资档案表 员工专业技术表 员工奖惩表 员工（三证）资料 员工考核表 员工履历表 员工归档资料审查 档案进柜 定期检查核实档案情建立员工、交流、讲资料归档保管 档案管理评估并改进 员工学历培训记录 18、文件接收工作流程图 上级文件 专人负责 网络通知与定时上网下总机 详细记录 值班话务员送交文文员签收 文员签收 医院收发员送院办交分类、登记、存放 紧急文件按规定传按规定签字、批示 落实文件内容 落实文件内容跟踪反馈信息 上报、指示、落实 19、文件复印工作流程图 机密文件须专管人员在场复领导工作需要 文员查找所需文件 科室工作需要 文员查找所需文件 登记文件名、文件号、复印院办公室 复印 交接收部门 借阅人签字 按规定复印份数 按成本核算记入科室 文件跟踪、保管、收缴 防范有害毒物侵害 工作评估 20、车辆派遣工作流程图 提出用车申请 市内短途 市外长途 填写派车单据 院办批准 通知司机出车时出车前车辆检查 出车 回车汇报 车辆回院 汇报出车情况 回院检查车辆 车辆保养 司机交班 回车汇报 出车 通知司机出车、检领导批准 提出申请 白天，地点 夜间，地点 21、全面质量管理工作流程图 医疗业务管理医疗质量控制医疗纠纷处理医疗人员管理医疗经济管理医疗协作管理科研工作 新业务新技术专科建设 医疗业务培训继续医学教育实习进修管理为病人服务 医疗改革 事故差错管理社保医疗保险义诊、宣传 医疗工作 科研工作 培训工作 医政工作 医保工作 制订年度工作计划 医院 医疗工作 医保工作 医政工作 培训工作 科研工作 半年质量工作总季度质量工作总科务会 月质量工作总结 年度质量工作总办公会 落实奖罚措施 会议研究计划 征求意见 院周会 22、医疗查房工作流程图 医务科组织相关院领制定医疗查房计划 临床科室（每月第一个星期二）医技系统（每月第三个星期二）行政后勤系统（每月第四质量信息连续登记与发布质量信息通报 与分配挂钩 月质量控制会评估讲检查小结周会讲检查小结周会讲检查小结周会讲危重病人诊治情况 病历书写质量情况 医疗制度落实情况 无菌操作情况 毒麻药品管理情况 医德医风情况 病人管理情况 医疗制度落实情况 检查报告质量 医疗设备维护情况 医德医风情况 检查相应科室与单位 23、全院组织会诊工作流程图 科室填报会诊申请单 制定会诊计划 通知相关科室专家 院领导或医务科主持专家经治医师汇报病历 科主任补充情况 查看病人 专家提出诊治意见 归纳专家意见 医务科提出意见 院领导小结 取得共识，确定诊治方案 医务科 24、临床科会诊工作流程图 临床科 打印会诊全部资料 申请院内会诊单 申请院外会诊单 必要时请院外专家或进行远程会诊 经治医师提出 病人和家属同意并签科主任同意 医务科批准 医务科通知有关科室医务科主持 诊治方案形成共识 详记病案 必要时召集专家医生经治医师提出 病人和家属同意并签科主任同意并签字 医务科批准并签字 报医院领导同意 医务科邀请有关医院院领导或医务科主持 诊治方案形成共识 详记病案 必要时全院讨论 25、病人转诊工作流程图 疑难危重或医院不具备诊治条件的病人 经治医师提出转诊申科室进行病例讨论决不需要转诊病人 需转诊病人 经治医师提出转诊申科主任签字批准 病人同意转院 经治医师书写病历摘要并提出转转诊介绍信及有效医务科开具转诊介绍医务科长签字 留科治疗 危重病人 经治医师书写病历摘要并提出转诊意见，医务科长签字 转诊医院诊治 需转院病人 不需要转院病人 转院治疗 返回治疗 26、病历质量检查工作流程图 医务科、质控办公室 制定病历质量检查计划 入院病历检查质量 出院病历检查质量 病历书写质量 病历完成及时性 各种检查、报告单情况 医疗制度落实情况 病历书写质量 病人合理费用情况 检查和治疗合理情况 医疗制度落实情况 检查报告质量 病历首页填写质量 治疗治愈符合率 诊断符合率 护理质量情况 单病种费用情况 反馈科室情况 检查小组周会讲评 月质量控制会 与个人奖金挂钩 质量信息通报 建立病历检查档案登记制度 27、医疗质量控制工作流程图 医技科室质量控制满意度测评 报告质量控制诊断质量控制工作质量控制诊断质量考评报告质量考评医德医风检医疗纠纷情况 为病人服务情况 病历质量控医德医风检查 工作质量考评 诊断质量考评 事故病历质量考评 出院病历质量考评 在院病历质量考评 满意度测评 治疗质量考评 医疗制度落实情况考核医疗质量控考评结果 考评结果汇总 月质量控制会 月质量控制通报 医疗质量控制办公制定质量控制计划 临床科室质量控制季度医疗质量分析 半年工作总结 年度工作总结 评定质量奖 质量管理委员会 28、医疗差错/事故/纠纷查找原因流程图 医务科组织分析原因 医院方面 病人方面 技术因素 责任因素 医德医风因素 抢救不及时 语言不当 服务态度不好 病历记录不完整 病人无力支付医疗费 与医院有遗留矛盾未住院期望值太高 缺乏医学知识 病人及家属动机不良 认为服务不满意 认为医生承诺兑现不手术因素 本科工作人员之间矛科室间矛盾 行政管理因素 生活饮食不周 环境因素 提出改进措施 认为手术不理想 受他人指使 家庭经济困难想减免对医院个别人不满意 对医院环境不满意 对医院管理不满意 提出改进措施 29、院内感染控制工作流程图 医务科质控部 科室院感控制小院感控制办公室 制定院感控制医院感染控制 医院感染专业医院感染监测 出院病案感染医院感染监督 院感登记报告 落实感染管理制度 合理应用抗生 素 制定科室控制措施 环境卫生学监测 消毒灭菌监测 感染病例监测感染技能培训 感染知识培训 感染措施落实 抗感染药物应用 药品器材监督 散发报告控制 消毒灭菌与隔离 疫情登记报告 监督考评 感染预防知识检测结果分析 感染措施落实 控制结果分析 工作情况总结 流行发报告控完善控制措施 30、医务人员参加学术会议流程图 按年度计划执行 科主任、护士长、学科带头人、中青年、骨干为主负责领导根据规定批准 主管领导签字 按程序办理审批手续 按规定天数参加 回院后按规定报医务处 向领导汇报学术情况 在科室会议上汇报情况 在全院会议上介绍学术会材料归档 医务科制定学习计划 31、业务培训工作流程图 制订年度业务培训、考核理论培训 实践技能培训 新理论学习 三基理论学习 医院情况介绍 科内业务学习 规章制度学习 新知识学习 个人素质培训 内外急诊科基本功培训 泌尿外科基本功培训 医技药类实践技能训练 理论考核 专家评审考核结实践技能考考核结果讲评 考核结果奖惩兑现 半年业务考核 年度业务考核、讲院办公室、人事部、医务服务礼仪培训 32、新员工和进修人员工作流程图 院办公室 人力资源 制订新员工、进修新员工工作 进修工作 办理新员工制订培训计制订培训计审核申请表 业务理论培训 实践技能培训 业务理论培训 实践技能培训 办理进修手入科前培训 入科进修 检查进修情业务考核 业务考核 检查实习情入科实习 入科前培训 进修鉴定 新员工鉴定 情况反馈 情况反馈 工作总结 情况通报 33、医学计量工作流程图 医学计量 医务科、质各科计量员 血压计 各科治疗检查天平、砝码 自主检定 计量器具台帐 检定纪录、证外送检定 周期检定制度 检定合格标志 不合格计量动态登记与定期抽查计量器具，建立质量管理和登记制度 心电图机 34、统计工作流程图 资料保存 动态分析 数据真实 服务医院 各部门原始资料采统计室 建年鉴汇编 建统计台帐 数据库上报 统计分析 数据核查 全院汇总 分科汇总 全院日统计 分类日统计 分科日统计 上级机关 院领导 院职能科室 院内通报 每月、季、半年、年度分35、病案建立过程流程图 住院处 急诊 门诊 专科或观察专科、有关病房 出院处 病房 病案室 病案管理员 B 病案管理员 A 当日完成的病案统一上当日完成的病案统一上当日完成的病案汇总上当日完成的病案统一上统计医生病案书写及接诊情况 核查封面与病案无误后装订 准备质量检查的校对病案归档与出院登记是否一每份出院病案质量检查登记 36、处方书写管理流程图 医务科 正确、全面、清晰认真填写各项目。接收处方 用药正确，一般用量为 3 天，慢性病酌情 1 处方药品数量：一律用阿拉伯字书写 2 用量：用克、毫克、毫升等国际单位计算 3 剂量：以片、丸、胶囊示 4 针剂：以支、瓶为签字者必须是执业医结束 药剂师不得擅自修改处方，不合方可退改 药房每日抽查、分析处方 1 次，提出整改措施 定期复核留样医师签字 一般处方保存 1 年，毒、麻药品处方保存 3年，到期请示院长批准结束（三）护理工作流程图 1、护理业务查房工作流程图 护理部 制订护理查房计治疗室（每月第二个星输液室（每月第一个星门诊、供应室等（每月第三个星危重病人护理情况 护理文书书写质量 护理常规落实情况 整体护理落实情况 护理技术操作情况 无菌技术执行情况 毒麻药品管理情况 急救器材、药品情况 陪护制度落实情况 病区卫生情况 检查小结周会讲向院领导汇报情与效益挂钩 质量信息通报 护理查房资料保根据工作情况安排 2、护理人员业务培训工作流程图 护理部 制订年度业务培训、考理论训练 实践技能训练 新理论学习 三基理论学习 二十项护理技术培训 科内业务学习 院内业务学习 新知识学习 无菌技术培训 消毒技术培训 理论考核 实践技能考核 半年业务考核 业务考核通报 年度业务考核 业务考核通报 与奖惩挂钩 3、护理质量检查流程图 质检 预检台 中心供应室 各科室 消毒隔离 1 主动问候 2 对传染病患者及时分诊隔离 3 向患者提供牙病咨询和就诊指导 按 照 质 控 考 核 标 准 1 候诊秩序良好 2 台面、治疗椅用消毒液擦拭 3 空气消毒每日 2次，并记录 不合格 评估 合格 合格 良好 优秀 结束 1 门诊消毒隔离考核表 2 门诊各科室考核结束 1 口腔器械浸泡消毒 2 无菌物品的放置及有效期 3 一次性物品毁形及消毒 4 消毒液配制准确 4、急救物品和药品管理流程图 急救物品、药分类 药品 急救药品 定位放置 急救用后，器械等按常规定位、定人保管 定时核对 定点放置 定量供应 结束 配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等 配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等 配齐注射器、输液器、皮肤消毒液、棉签等 结束 每日清点并核对数量、质量控制贮存条备用药全，标签清晰，数量正确，使用后立即清点，并5、供应室消毒隔离流程图 清洁物品与污染物品分清洁区，无菌区地面每日消毒 2分类 无菌包 无菌物品 消毒时间 消毒炉 空气消毒 注明物品名称、有效期、灭菌指专柜放置，消毒柜内无灰尘定期有效期为 1 周，梅雨季节为 3 天 每日每锅有化学指示带监测记录每日 2 次紫外线照射消毒，每月 1次空气培养，并结束 6、空气消毒流程图 开始 消毒场所紫外线或臭登记 定期监测菌结束 候诊室 消毒剂喷护士长验结束 自然通风，空每日 2 次喷每日 2 次照保存检测记登记 治疗室（四）财务工作流程图 1、门诊收费工作流程图 门诊收费窗挂号、医生问候语 核对病人发票费用、姓名、收治科电脑划价 告知患者修改单是 否 输入姓名、人员类别、费输入项目类别 中药 西药 化验 检查 治疗 血费 住院 输入执行科室 划价完毕 告知患者所需费用 收款 打印票据 票据、处方、单据盖章，发票第二联、第告知患者取药、检查、化验、治疗、住院科2、办理入院手续工作流程图 导医专人陪护 住院患者 出示住院证 是否医保 核对患者姓名 陪患者办理医是 询问住院史 否 住院登记新病案用以前旧号登记住住院登记 姓名 性别 年龄 工作单位 家庭住址 联系电话 收治科室 诊断 收治医生 住院检查 住院治疗 导医送资料到住院科住院通知书 病案质量检生活用品单住院记帐卡 3、出院手续工作流程图 审核病历（查对医药费 化验费 检查费 护理费 手术费 麻醉费 治疗费 床位费 血费 补划当天费用 科室上报病历 出院审核窗口 其他费 科室通知结帐补给费用 病人结算 患者出示住院记帐卡、押查对患者住院费用 多退少补 打印发票 第二、第三联发票交病人 4、医疗保险管理工作流程图 财务科医保办 制订工作计划 财务科医保办 联系定点医院 指导科室政策学习 门诊检查审批 门诊用药审批 住院手续审核 慢性病审核 联系定点医院 门诊住院审核 境外参保病人 财务科医保办 签订定点协议 政策知识考评 合理检查考评 合理用药考评 住院用药审批 住院检查审批 签订定点协议 月质量考评 季度经费结算 季度经费结算 病人信息反馈，年度工作总结 征求工作意半年工作总办理定点手续 5、医疗保险病人就医管理工作流程图 财务科、医软件 住院 住院手续审相关科室住用药、检查医保窗口记出院结算 门诊 门诊检查审门诊用药审医保窗口登医保窗口缴检查、取药 建立登记制度 及时维护设施 病人离院（五）质量管理信息工作流程图 1、质量管理信息工作流程图 信息收集 有关媒体 图片稿 文字稿 审稿 编稿 领导审阅 修改稿件 图文排版 印刷、装订 印发至各科室 有关媒体 信息发布 定期刊物整体评定期刊物质量分2、计算机中心硬件维护工作流程图 日常工作 硬件维护 日常事物 计算机 打印机 局域网设备 名片制作 办公表格制作 重要课件制作 办公器材请领 线路 交换机 集线器 整机 散件 消耗品 办公楼 硬件维护 硬件维护 硬件维护 硬件维护 硬件维护 硬件维护 维修 定期公布耗材情每月耗材成本核科室 3、统计数据工作流程图 病案首页 病人入出转信息 住院病人收费信息 门诊病人收费信息 门诊就诊记录 检查信息 月、季、半年、年度信息查询结果显示 科研教学病案信息 医疗纠纷病案信息 综合查询子系统 危重病人抢救病历 重要信息跟踪查询信息 查询用中间数据库 大手术统计信息 手术分专科统计 后台统计子系统 手术信息 4、出院病人信息沟通工作流程图 出院病人信息沟通中心 收集科室出院病人信息 对每日出院患者发放调查资料 病案科室简介资料 医院简介资料 医疗信息资料 满意度调查表 病人须知 收集反馈信息 整理科室满意度 当月调查情况通报（质量质量控制会 归纳、分析反馈信息、评审沟通计划 评估运行过（六）后勤工作流程图 1、后勤保障工作流程图 后勤保障工作会议 各班组交班会 传达上级精神 民主讨论达成共识 提出要求 讲评布置工作 表扬好人好事 研究布置下步工作 明确会议议题 通知相关班组参加 总务各班组会议 行政办会议记传达院办公会精讲评上周工作布置本周工作 明确注意事项提出要求 会议记录 会议结束 2、安全检查工作流程图 制订安全检查计划 成立安全检查小组 组织实施 每月 25 日前重大节日经常性检查日常管理 人员管理 业务管理 安全记录 安全措施 重点部位 记录通报检查结果 针对检查不合格项制订整改措施安全防范风险预警机制 动态跟踪并记录 安全工作质量提高并持续改进行政副职或一名主要领导负责 3、物品出入库工作流程图 采购物品合格 填写物品请领出库单 出库 供给仓库 仓库 请领人签字 后勤办公室负责人科室负责人签字 科室主任和护士长签超过一定金额领导签仓库请领 仓库保管员核实 物品领取 出入库登记 定期出入库科室请领情按规定扣除科室成本 每月公示请领数额和扣除成本情况并定期清仓 详细登记成本核入库 4、办公用品请领工作流程图 使用科室填写办公用品科室负责人签字 专人请领 后勤部 兼职请领医技科室 兼职请领医务科 兼职请领行政 兼职请领开办公用品支拨单 仓库请领 出库登记 定期下科检查使用请领数反馈科室 资料汇总归档保存 每月公布请领情况并核算扣除科出库登记 科室办公5、保洁员卫生工作流程图 清洁、保洁 保洁员集合现场分工 卫生大厅 会议室 走廊 病房 病房 VIP 病房 收集垃圾 拖洗地板 病人治疗休息时请勿打扫 收集垃圾 拖洗地面 清水擦拭室内摆放84 消毒液1：500 擦室经常消毒 随时保洁 每月评价内外环境，环境质量与奖6、污水处理流程图 污水管理控制流向 排入污水池 加消毒剂 排放 监测 排放要求 结束 各科室污水统一排放入定时加消毒剂并记录 定时、定人操作并记录 每逢双月做 1 次细菌培养，并保制定应对措施并实施 不符合 符合 7、保安巡逻工作流程图 办公楼 住院部 门诊部 急诊科 停车场 院员工区 其他 巡逻医院重点部位 制订医院保安措施 正常 异常 一般事故 报行政办公巡逻记安全评审，不断改拨打 110 报重大事故（七）客服部工作流程图 1、患者投诉处理及信访管理流程图 患者 向当事人申诉 值班领导接待并做好记电话投诉 投诉专线电专人接听，能否妥善科主任参值班领导或医务能 不结束 不能解能解决 否 患者是 需要时分管院长参作出处理意见，并落实处理结果 结束 处理重大问题，报告院长及相关对当事人按奖惩条例处理 相关记录、汇总分析报分管院长 答复投诉人、申需要时按“纠正和预防措施要结束 结束 结束 来信来访(包括上级转2、患者满意度测评流程图 满意度测评 测评方法的科患者要求 编制患者满意度调查表 院办每季度对来本院看病的患者发放调查表，请患收集调查表，并由院办对收集到的数据作汇总 得出患者满意度测评结果 作出分析报告 需要时，提出整改和改 1 将定性的问题形成定量的数据 包括：1 各项调研项目的答案百分比；2 主要问题 按纠正和预防措施实施有 无 本报告交院长及各科室主任 院质量管理结束 3、内部沟通管理流程图 建立沟通公开规章制度、管理文件、员工内部刊物 会议交流 科务会 员工大会 每周：每周院领导 每周：中层干部会 全院职工/科室 各科室建立沟通制度发现问题及时沟口头请示 反馈答复 书面请示 电话沟通 反馈院领导 上下沟通 4、导医工作流程图 5、导医服务细节流程 患者进入大厅 迎宾导医主动询问需求 导医咨询台导医询问初步病情、分诊、登记 收费处挂号 楼层导医将患者带入医生诊室，并介绍医生（医生开出检查单）导医将患者带至收费处交费，然后将病人带至化验室进行相应检查（检查毕）可让病人在医生诊室或候诊区等候结果 结果出来，带病人到专家诊室 导医就回答患者咨提供即时服 1 微笑服务 2 规范用语 3 有问必答 1 引导就诊患者，扶老携幼 提供即时服结束 医生开出处方、治疗单，导医再带到收费处交费、药房取药 将病人带至治疗区，交楼层导医登记并转交给治疗护士或液疗护士 做好治疗后，如还需要去医生诊室，可由护士或导医引导 病人离院，一楼导医热情相送至医院大门，礼貌送别。注：导医在整个引导的过程中要与患者沟通，始终保持微笑服务，让病人有种温馨感，对病人还要有绝对的耐心。二、门诊工作流程图（一）门诊部工作流程图 1、门诊就诊工作流程图 2、门诊导医服务台工作流程图 3、门诊挂号工作流程图 4、门诊护士工作流程图 门诊病人 挂号处挂号 门诊服务台专科诊室诊诊断不明 开具检查单 收费室交费 相关科室检必要时临床医生会服务台人员送至科诊断明确 提出治疗意需住院 不需住院 开具处方 收费室交费 调剂室取药 病人离院 开具住院手办理住院手专科科室住复诊 门诊护士 准备工作 分诊 维护秩序 测量体温 医生处置 执行医嘱 5、住院病人住院流程图 病人（家属）持住院证 导医陪病人办理入院手续 病人持入院手续入院 导医陪同病人到住院科室 与住院科室办公室护士交接办公室护士为病人输科室入办公室护士为病人准备好病办公室护士送病人到病床 办公室护士向病人交代住院办公室护士引领经治医师见与病人建立和谐诊治关系 采血 注射 协助病人检不需住院者护送院其他治疗 重危病人优先诊协助病人办理住院手6、医生初诊流程 初次接诊 询问病史 查体（局部、检验和辅助检分析报告、阐述目的：让病人了解自身病情及危害，坚定临床初步诊住院治疗 门诊治疗 制定诊疗方住院流程式 目的：为临床诊断提供参考依据，增加疾病诊目的：通过临床表现与病人互动，初步取得病目的：采集信息，找目的：体现人文关怀，再次拉近医患距离，掌握严把服务质量关，疗效关，注重医护之间的沟通协调配合，加目的：方案科学、安全、可行、疗效确目的：为制定诊疗方案目的：建立沟通、病人要点：1、通过病历首页填写获取职业、住址、文化程度、电话等信息；2、观察表情，建立沟要点：1、病人主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、婚孕等；要点：1、注意语言；2、尽可能全身检查；3、初步交待病情，告知需要检验的理由；4、做必要的检要点：规范、准确；注意医技之间整体配合要点：1、结合各项体征剖析报告结果；2、结合临床解剖图及专业术语，加以通俗易懂的讲解；注意表现力；3、根据当时病人心理要点：1、诊断尽量全面，避免漏诊、误诊；2、把握诊断的技要点：1、要根据病人的病情、心态把握节奏；2、方案要多样化，根据病人当时情况，实施个性化；3、方案要统筹安排，循序渐要点：1、治疗或输液中，要关心病人用药及治疗时的反应；2、交待相关注意事项及禁忌症；3、交待下一步治疗跟踪服务 复 诊 手术治疗 局部治疗 物理治疗 药物治疗 7、医生复诊流程 （二）急诊抢救工作流程图 1、急诊病人诊疗工作流程图 2、休克抢救流程图 3、心肺脑复苏抢救流程图 A：开入气道 B：人工呼吸，气管托管，呼吸皮囊 第一阶段 ABCD（初步复苏）C：胸外按压 D：电除颤、药物除颤 A：气管插管 B：清理呼吸道分泌物，机械通气 第二阶段 ABCD（稳定循环）再次问诊 必要时查体 补充或调整检验和辅再次分析报告、阐临床确定诊断 修正治疗方案、拉架治疗治疗实施、完善 巩固治疗、定期复病志移交客服部 主持管理评审，推动医院不断改革、不断发展 要点：耐心倾听，运用引导、暗示性的语言，强调目的：体现关心，评估要点：关心病人，掌握病人初诊后的反应 目的：完善、确定诊断，增加效益，对病人要点：1、要科学、可行、完善；2、加强团队协作，相互维护和支持 目的：完善、强化初步诊断，更具说服力，信任度和科学严谨性 要点：同初诊 目的：进一步明确治疗要点：科学、准确、规目的：方案更科学、更安全、更可行，更有效 要点：1、保证疗效；2、病人满意度；3、效目的：足药量、足疗程，最佳疗效 要点：1、中西结合，巩固疗效；2、结合生理特点定期复查；3、注重预C：搞心律失常药物、血管活性药物 D：纠正酸中毒，保护中枢神经细胞及对症治疗 A：保证有效通气 第三阶段 ABCD（危重症加强监护室救治）B：依血气分析结果评估通气与换气效果 C：维持有效循环、评估生命体征 D：危重症加强监护室系统监测（自主循环、脏器功能等，进一步脑复苏，防止并发症）三、临床科室工作流程图 1、临床科室工作流程图 科主任 制订年度科室工科室医疗业务指科室行政管病人管理 科室科研工医疗教学工业务学习 组织科室业务学习组织伤病员座谈会科室经济管理 专家门诊 病例讨论 科内病人抢救 科间会诊 疑难病例讨论 科室业务查房 医疗文书检查 组织科研工作 指导实习进修人员科室医生业务指导医疗纠纷 科室早交班 组织科务会 防护管理 上报科研奖项 医疗质量考科研业务考科室业务考参加院周会 传达院周会行政工作考科室月质量季质量分析 半年、年度质量工2、临床科室住院医生工作流程图 有住院指病人就诊 护士分诊病接诊病人 指导病人填写门诊病历本 问病史、查体、书写门诊诊断不明 诊断明确 开检查单 接诊病人 根据检查结果进行诊初步诊断 完成门诊病有住院指无住院指离院 填写住院开处方取3、临床科室接诊病人工作流程图 医疗工作 护理工作 病人入院 护士接诊 问病史、查通知医制定诊疗计安置床位 入院宣教 制订护理计处理医书写病历 开检诊单 医疗操作 医嘱 观察病执行护理计完成护理病其他处置 取药发药 护理 治疗 病程记调整诊疗方撰写护理病出院 转科 转院 办理离科手出院宣整理住院病病历质量控制与检查并住院病历归住院病历归出院结4、新入院病人医生工作流程图 接诊病人 问病史、查制定诊疗计开检诊单 医疗操作 医嘱 书写病历 至护理程序 观察病情 调整诊疗方病程记录 病情分析 每日查房 病例讨论 出院小结 转科 出院 转院 完成病历 5、临床科室新入院病人护理工作流程图 自医生工作入院病人 接诊 转诊 入院宣教 安置床位 撰写护理病制订护理计处理医嘱 执行医嘱 治疗工作 护理工作 取药工作 其他处理 巡视病房 危重病人护理陪重病人检查维持病区程序办理离科手整理住院病出院宣教 出院结算 执行护理计完成护理病住院宣教 健康教育 至收治病人医生工作不符合收治范6、临床科室办公室护士工作流程图 参加科早会 交接班 床头交接班 检查护理文书整理出院病历传达上级通知接待入院病人补充办公用品巡视病房 清楚病人费用处理医嘱 查对医嘱 负责记帐 联系科间会议打印医嘱 打印各类执行单催缴病人欠款通知执行医嘱办理出院手续床头交班 物品交班 书写交班报危重手术病人交班安排床位 入院宣教 通知医生 通知护士 填写病人一览表填写床头牌 填写小黑板 7、临床科室上午班护士工作流程图 参加科早会 交接班 床头交接班 查看相关记重新评估护理诊断与计划当日护理工作 与负责医生了解病人情维持病区秩序按计划执行当日护理生活护理 各种治疗 健康宣教 按时发药 送服药盘 心理疏导 巡视病房 陪同病人检查填写、修订护理诊断、问与中午班交书写交班记8、临床科室主班护士工作流程图 提前接班 查对输液记录本、液体、配置第一组完成输液治巡视病房、观察病人输液提前午餐 接班，明确午间护理工作 陪病人检查 巡视病房 督促病人午休执行午间治疗执行午间护理消毒治疗室 观察病情并记录维持病区秩序与下午班交书写交班记9、临床科室下午班护士工作流程图 10、临床科室晚班护士工作流程图 11、临床科室夜班护士工作流程图 12、麻醉科医生麻醉工作流程图 与午间班交接班 危重患者床头交了解本班护理任制定本班护理计巡视病人 测体温、血压、脉搏核对口服药 按时发药 生活护理 各种治疗 健康宣教 心理疏导 护理记录 完成护理文书 与晚班交接 危重病人床头交书写交班报告 巡视病人 完成夜间治疗 维护病区秩序 完成晚间护理 保持病区卫生 处理新入病人 查对白班医嘱 督促病房熄灯 危重病人心中有数 保持通信、床头呼叫器畅通 按时完成护理文书 书写交班报告 与夜班交接危重病人床头交班 制定本班护理计划 与下午班交接班 床头交接危重、术后、特殊病人 查看治疗、服药单，了解本版的任务 晚班护士 与晚班护士交接班危重患者床头查看治疗单、服药单，了解本班制订本班护理计按时处理操持完成维护完成察看病人保持督促夜班护士 术前到病房了解病人病情 问病史、查体 制定麻醉计划 签麻醉同意书 麻醉前准备 全麻手术当日麻醉诱导 椎管内麻醉行穿刺 给予实验计量 13、麻醉科护理工作流程图 手术护士 术前访问病手术当日提前 30 分钟接病人入制订护理计麻醉整体护理宣执行护理计协助麻醉医生完成随时准备机动工作 注意观察手术间情况 关照好手术病人 完成护理病协助送病人 向病人家属及时 整体护理随访麻醉维持 测量平面给予全量 调整诊疗方案 维持麻醉平稳 送病人回科室 转科 转院 观察生命体征 随访病人 评估麻醉效果 制定麻醉风险预案 四、医技科室工作流程图（一）放射科工作流程图 1、X 线透视拍片工作流程图 患者 门诊患者 住院患者 门诊医师开具申主管医师开具申放射科划价 记账 门诊交费 登记室登记、编号 透视、曝光拍片 出具诊断报告 登记诊断报告 办理报告交付手续 2、X 线造影检查工作流程图 患者 门诊患者 住院患者 门诊医师开具申主管医师开具申放射科划价 记账 门诊交费 登记室登记、编号、造影前准备、过敏试注射造影剂检查、摄洗片 出具诊断报告 登记诊断报告 办理报告交付手续 3、床边 X 线摄影检查工作流程图 住院患者 主管医师开具申请单 记账 登记室登记、编号 放射科值班技师出诊 床边摄片（摆好体位、选择条件、洗片 办理报告交付手续 登记诊断报告 出具诊断报告（二）B 超室工作流程图 1、彩色超声/B 超检查工作流程图 特殊情门诊患者 住院患者 门诊医师开具检查申主管医师开具检查申门诊划价 记账 门诊交费 登记室登记、编号、预约 告知检查前准备事项（如肝胆检查虚空腹；子宫膀胱前列腺检查需饮进行彩超检查（根据检查部位选择探半小时内出具检查报告 登记诊断报告 办理报告交付手续 报告上级医报告科主2、心电图检查工作流程图 特殊情门诊患者 住院患者 门诊医师开具检查申主管医师开具检查申门诊划价 记账 门诊交费 登记室登记、编号、预约 连接各导联 进行心电图检查 半小时内出具检查报告 登记诊断报告 办理报告交付手续 报告上级报告科主任作出相应决定 重要阳性结果嘱患者定期（三）检验科工作流程图 1、血常规操作工作流程图 临床科室标本由临检室工作人员下科室采门诊病人在临检室采血 采取血标本 血液标本 标本编号 结果传输 打印报告 上机操作 仪器废液处理 标本集中处理 急诊结果 电话报告 病房结果当日15 时前送至科病房结果当日 15 时前送至科室 机器清洗自检 门诊 1 小时后取结仪器分类异常者推片镜检分报告上级医报告科主2、血型检验操作流程图 血标本采取 配置 5%细胞悬液 取两只试管并标明 A、试管内分别滴入 5%红细胞悬液 23 滴 A、B 试管内分别滴加抗 A 标准血清及抗 B放入离心机 1500 转/分 离心 1 分钟左右 取出试管轻摇，观察凝结显微镜确定结果 填写报告、登记 报告发出 3、急诊化验工作流程图 4、体液常规操作流程图 医生开急诊化验单 急诊值班人门诊血常规检 科室护士采取急诊标本送至 三十分钟内出报生化检查送至生化室其他检查 2 小时完成急诊工电话报告急诊结结果登记 发送检验报次日早 8 时与值班员交接班 体液标本 标本编号 标本处理 外观 镜检 细胞计数 蛋白试验 特殊试验 细胞分类 审核后填写报告 登记结果 门诊 30 分 钟后取结果 病房结果当日 急诊结果 电话报告 5、细菌室工作流程图 标本采取 标本立即送检查排序 标本接种 细菌分型鉴药物敏感试结果审核 结果登记 报告发出 急诊结果 电话报告 有疑问检验及时研究 得出共识 结果资料存档 质量控制 标本储存 培养基置备 特殊菌种保存 标本处理 6、生化室工作流程图 门诊 临床科标本采集、送检 检验科接收 查对标本 标本分析前 处理、排序 试剂检更换试检查校仪器检质控分标本分结果审结果登标本储标本处病房结果当日 15 时前送至科急诊结果 电话报告 7、生化室室内质控工作流程图 每天工作前取出溶解标准血分装（每份 400-20保存 解冻至室温 并摇匀 随当日标本 上机检测 察看检测结结果正常 保存质控结某些项目失检查试剂 及仪器状态 对失控项目 进行定标 保存质控结（四）药剂科工作流程图 1、门诊中西药房工作流程图 门诊中西药药品请领 门诊处方发计划 请领、登记 分类上架 定期、不定期 药品补充 防止药物变质失日查日清日审核处方 处方调配 核对 发药 对病人交代每一处方交叉核妥善保存处方，每月盘货 12、药库工作流程图 药库 编报药品采购 报药采办 按规定限额报 商家送货 超规定限额 医院研究 招标 验货 填写入库单 输入全院信息分类入库 发票交药采每季以文字形式 经研究后 供方供货 采购办、库房、货票一致后业务院长签字后连审会签 转财务转账 连续登记 核算办核算 每月报库 存清单一次 信息联网 账务统一 科室请领 填报请领表 主管领导按 规定限额批发货 填写出库登月底统计报核每季公布一次科室请领库存建立回款连续3、毒、麻、精神药品管理工作流程图 全员重视 专人负责 专柜保管 专帐登记 严格手续 定期检查 及时补充 控制室内温定期向医务处汇报管定期向药事委员会汇报科室使用情执行制度情每季讲评 14、药品库房管理工作流程图 库房管理 出库登记表 入库登记表 定期清查数量定期核实有库存汇总表 每月打印库存完善入库、出库按规定办理 积压材料清分类统计库每月库存清每月耗材报耗材申请 成本核算 采购清单 按规定上报 按规定办理 建立档案 领导审批 全员信息网每月一次 药品库存清单 科室药品清单（五）治疗室工作流程图 一、各职能部门、各临床科室、各岗位工作人员，必须按自己的工作范围，认真学习，严格执行。二、临床各科室专业技术人员要熟练掌握各种诊疗仪器的维护保养和操作原理，严格操作规程，爱护仪器设备。三、新调入的各级各类专业人员，要在专业人士的指导下考察、实践诊疗仪器的功能特点、工作原理、治疗方法，合格者方可上岗。四、各科室在执行“医院管理模式”中遇到什么问题，要及时向医院反映，使其不断完善。红外线治疗 治疗医师 制订治疗计划 根据疾病类型 及治疗目的选择理疗部相关治疗项目 治疗结束 交待注意事项 患者 患者离院 治疗登记，归档