临床电子病历课件

让医生有更多时间关注临床让临床文书处理变得更轻松医星医星电子病历解决：医护人员关注的问题医护人员关注的问题特点一：临床专业化电子病历特点一：临床专业化电子病历遵从医生、护士的作业习惯符合医院的医务流程和规范囊括与临床相关的各类信息临床专业化电子病历左肾区疼痛左肾区疼痛1月，加重月，加重1天天左肾区疼痛1月，加重1天 入院前月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。录入的同时：医学术语的语义解析医学术语的语义解析 自动实现结构化存储自由录入自由录入 按照自己习惯的方式按照自己习惯的方式随心随心录入录入神经内神经内科科使用使用个人词条个人词条提高功效提高功效词条编写词条编写 一键完成一键完成使用使用科室词条科室词条符合专科特点符合专科特点更加更加快捷快捷只需填入只需填入必要内容必要内容快捷复制快捷复制在先在先逻辑纠错逻辑纠错在后在后复制操作复制操作权限分明权限分明亦可授权用于亦可授权用于学习学习模板复制模板复制 病历内容瞬时完成病历内容瞬时完成更加更加高效高效提高下达医嘱的效率提高下达医嘱的效率互用医嘱互用医嘱他人医嘱我也可以用他人医嘱我也可以用组合医嘱组合医嘱成组下达成组下达重用医嘱重用医嘱已用医嘱再次下达已用医嘱再次下达逐条医嘱逐条医嘱逐一斟酌逐一斟酌医嘱医嘱提速提速现在工作流程：在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱减少了下检验医嘱的步骤流程再造：以前工作流程：1、先下检验医嘱，2、再开检验申请单检验医嘱检验医嘱 一键完成相关内容一键完成相关内容一键一键医嘱医嘱脉搏短绌脉搏短绌使用心脏起搏器使用心脏起搏器使用呼吸机使用呼吸机灌肠后大便一次灌肠后大便一次因故未测体温因故未测体温数字化体温单数字化体温单 自动生成自动生成自动自动生成生成自由化录入 结构化存储更加更加快捷快捷词条编写 一键完成更加更加高效高效模板复制 病历瞬间完成一键一键医嘱医嘱快捷快捷不会不会出现出现差错差错？随心随心录入录入一键医嘱 完成相关内容医星医疗质量管理提供：智能监控张冠李戴张冠李戴等问题？等问题？如：病程记录规程时限到期？诊断与医疗文书出现矛盾？临床诊疗可能出现的差误？张冠李戴张冠李戴等问题等问题一旦出现 :警示、提示、等监控报告将会及时杜绝病历中的差误！将临床出现的问题消灭在发生之前在临床处理环节实现的质控目标：病人出院质控起始质控终结特点二：即时的差误监控特点二：即时的差误监控入院登记电子病历电子医嘱L I SPACS出院病历病历归档病人入院智能监控1、即时释读文书语义2、对照专业化监控字典病史-体检之间有逻辑错误医星临床专业化电子病历时刻关注：基本项目填写是否齐全医星临床专业化电子病历病历书写过程：病历必填项是否漏填纠正病史、体检过程中是否有遗漏医星临床专业化电子病历病人出院质控起始质控终结时限监控缺项监控内涵监控入院登记电子病历电子医嘱L I SPACS出院病历病历归档病人入院医务人员使用后评说医生想到的没想到的细节、深层特点三：监控到临床关联和细节特点四：临床全局内涵监控电子病历监控系统住院病历住院病历病程记录病程记录医嘱单医嘱单体温单体温单护理记录护理记录PACS报告报告LIS报告报告手术记录手术记录合理用药合理用药合理输液合理输液年龄、性别不同，贫血诊断标准不同新生儿（10天)血红蛋白浓度：145g/L十天到三个月婴儿:血红蛋白浓度100g/L三个月到不足六岁:血红蛋白浓度110g/L；六到十四岁血红蛋白浓度120g/L；成年男性：血红蛋白浓度120g/L；成年女性:血红蛋白浓度110g/L；孕妇:血红蛋白浓度100g/L为贫血；血红蛋白浓度90-120g/L为轻度贫血。血红蛋白浓度60-90g/L为中度贫血，血红蛋白浓度30-59g/L为重度贫血，血红蛋白浓度收缩压，肢体活动自如与各型瘫痪诊断不符肠鸣听诊记录与麻痹性肠梗阻诊断不符病程记录不能描述病程记录不能描述“体温正常体温正常”当日体温超过37.5医星临床电子病历与医疗质量管理体系实现对病历归档的管理。将病历出现的问题消灭在病人出院之前在病人出院环节实现的质控目标：病人出院入院登记电子病历电子医嘱L I SPACS出院病历病历归档病人入院特点七：病历归档把关 根据评定结根据评定结果，找到出错的果，找到出错的具体内容。进行具体内容。进行问题病历追踪。问题病历追踪。电子病历质量监控系统报告病历的问题电子病历质量监控系统报告病历的问题病历把关：只有甲级病历才能归档问题病历不能归档体现中医特色、遵循中医规程解决中医院关心的问题具有中医特色的门诊电子病历具有中医特色的门诊电子病历,比较不同日期的舌苔具有中医特色的证侯字典常用中医词条，可自行维护准备了大专院校教材包含的全部中药方剂准备了中药常用给药途径病人李照清开中药处方处方存盘前自动进行十八反、十九畏等合理用药审查针灸及外治临床路径中医临床路径定义临床路径与电子病历无缝衔接中医临床路径表单解决医院关心的问题通过全国600多家医院使用 300多家医院电子病历应用案例：辅助临床的效果 医疗质控的目标 内行设计的优势取得了广大医务人员的认同和好评！尤其在国内最佳医疗软件评测中名列前茅！