家庭治疗知情同意书

家庭治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 诊断家庭住址 联系人 联系电话治疗项目（请在相关治疗项目旁的口内划V）：肌肉注射口皮下注射口静脉注射口静脉输液口静脉抽血口膀胱冲洗口伤口换药口其他（须注明）家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。如您坚决要求在家中进行治疗， 请签订此知情同意书，以确保双方权益。由于因违反此协议而造成的后果，由各自承担相应的责任。一、医务人员职责1、医生将告诉您在家中进行治疗的风险；2、护士遵医嘱为您提供治疗，特殊情况将事先通知您并与您协商治疗时间；3、严格遵守操作规程及查对制度；4、将向您或家属交代该项治疗的护理及注意事项；5、教会您的家属：拔出针头口 按压穿刺点口 更换引流袋口 冲洗会阴口 鼻饲口 其它的操作方法；6、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录；7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品及其他需作皮试的药物不在家庭中使用；8、原则上两组以上的药液不在家中进行输液治疗；9、非本院开出的药品或一次性材料及各种耗材一律不出诊10、下鼻饲或留置导尿管不出诊。11、其他：社区站限制应用的药品一律不予出诊。12、仅为60岁以上行动不便患者出诊。二、患者及家属职责：1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作。如擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下开窗通风、备好输液架及护士操作用台面等；2、 家属需全程看护患者，禁止随意调节输液滴数；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌、皮下组织水肿、等异常情况，应立即停止输液并与医院联系（电话：）或呼叫120、999急救电话进行处理；3、输液完毕拔针后，使用无菌棉签按压穿刺点5-10分钟防止出血；4、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位突然变化；5、妥善保管治疗用药品；经医生告知，患者及家属已充分了解家中治疗风险，对其中疑问已得到经治医生解答，仍坚持申请家庭治疗 并同意签定家庭治疗知情同意书，医生已履行告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。患者或家属签名：医生签名：护士签名:年 月 日北京市*医院