临床诊断的内容和格式

实用文档.临床诊断的内容和格式 在临床诊断上，不仅要定性诊断，还要进展定量诊断，这样才能对病情作出更好的判断，如一个诊断为风心病的患者，假设为如心功能 1 级，还可上山砍柴，假设为如心功能4 级，睡在床上还出现呼吸困难；又如一个冠心病患者，假设为心绞痛 1 级还进展体力活动，假设心绞痛为 4 级体力活动就受到明显限制。倘假设我们只作出风心病或冠心病的诊断，就达不到对病人病情准确的判断，也就无法制定准确的治疗方案。综合的临床诊断是医生制定治疗方案的重要依据，必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：1病因诊断 根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的开展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。2病理解剖诊断 对病变部位、性质、细微构造变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等，其中局部自然需要组织学检查，但局部也可由临床表现联系病理学知识而提出。3病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必须的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。4疾病的分型与分期 不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不一样，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功代偿期与失代偿期之分。对疾病进展分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。5并发症的诊断 是指原发疾病的开展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。6伴发疾病诊断 是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出病症或体征为主题的“待诊方式来处理，如发热待诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊等，对此，应尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如发热待诊：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。黄疽待诊：药物性肝内胆汁淤积性黄疸；毛细胆管性肝炎待排除。以便合理安排进一步检查和治疗，尽可能在规定时间内明确诊断：如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个病症的待诊等于未作诊断。诊断之后要有医生签名，以示负责。根据教材的要求、国际日益对诊断的量化、医师对临床病情严重程度的判断及制定治疗方案的需要，有必要标准我们的住院病历书写中的诊断内容。临床综合诊断内容和格式举例如下：例 1 风湿性心瓣膜病 心脏扩大 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤抖 心功能级 实用文档.亚急性感染性心内膜炎 慢性扁桃体炎 肠蛔虫症 例 2 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 室性早搏 肺心功能失代偿期 肺性脑病 龋齿 例 3 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心脏扩大 窦性心律，频发室性早搏 心功能 3 级 肺部感染 六医师签名或盖章 要求：在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。带教教师审核签名应在实习医师的左侧，并以斜线相隔。此文档局部内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持