学校疫情防控排查登记表

姓名性别毕业 院校身份证 号手机 号现居住 地是否为高、中风险地区 和湖北来甘人员是（）否（）考生抵（在）甘时间疫情期间未离甘（）抵甘时间：年 月 日是否为吉林、黑龙江、内蒙 等地人员是（）否（）是否为已治愈的确诊病例是（）否（）近期有无发热、咳嗽、 呼吸不畅等症状是否为无症 状 感染者家属和密切接触人员是否有 感染新冠肺炎和其他情况的是否为近1 月有境外旅居史 人员以上所有内容务必如实填写完整。日期体温日期体温2020年6月7日2020年6月8日2020年6月9日2020年6月10日2020年6月11日2020年6月12日2020年6月13日2020年6月14日2020年6月15日2020年6月16日2020年6月17日2020年6月18日2020年6月19日2020年6月20日其他需要说明情况：考生本人承诺：根据疫情要求，如实填写各项信息，如实测量、记录每日体温，保证以上信息真实、准确、有效，如有隐瞒，承担相应法律后果。承诺人：日期：年 月 日姓名身份证号是否为境外或疫情多发地返乡人员是/ 否若是，是否隔离观察14天是/否有无发热（37.3、干咳、胸闷等不适症状有/无根据中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件应急条例 等相关规定，在疫情防控期间，任何单位和个人都有依法履行报告责任，不得 隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐偿缓报、谎报，造成一定后果的，将依法追究 报告人责任。为了确保每名考生身体健康和生命安全，我本人做出以下保证和 承诺：1. 近14天内没有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者；2. 近14天内没有发热、持续干咳症状；3. 近14天内家庭成员没有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者；4. 近14天没有与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切接触者有接触史；5. 近14天内没有与发热患者有过密切接触。本人体温是否正常是/否开考前14天体温监测结果日期体温日期体温月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午月 日上午月 日上午下午下午