唐山工人医院刘晓堃ppt课件

唐山工人医院唐山工人医院 刘晓堃刘晓堃 危险就在欢声笑语中危险就在欢声笑语中 PCI 术后并发症术后并发症1 出血性并发症出血性并发症 2 栓塞性并发症栓塞性并发症 3 造影剂并发症造影剂并发症4 拔管综合征拔管综合征5 感染性并发症感染性并发症 患者：患者：女性，女性，73岁岁 主诉：主诉：阵发性心前区疼痛阵发性心前区疼痛1年，加重年，加重1天入院于天入院于2019623 既往史：既往史：无高血压、糖尿病史无高血压、糖尿病史查体：查体：Bp130/70mmHg，余无阳性体征，余无阳性体征心电图：心电图：窦律，心率窦律，心率75次次/分，分，V4-V6 T波低平波低平心脏超声：形状构造未见异常，心脏超声：形状构造未见异常，EF 67%临临 床床 资资 料料血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、离子、心肌酶等均正常血脂、离子、心肌酶等均正常 实验室检查实验室检查第一次第一次PCI术过程术过程(2019-6-24 入院第二天入院第二天 战略和器械选择战略：处置前降支病变战略：处置前降支病变入径：右股动脉途径右桡动脉痉挛入径：右股动脉途径右桡动脉痉挛器材：器材：6F EBU 3.5 GC；BMW GW；2.5*20mm RYUJIN BALLOON；2.75*28mm STENT；3.5*18mm STENT垠艺垠艺 3.5*15mm NC SPRINTER BALLOON手术经过手术经过LAD-PCI手术经过手术经过LAD-PCI手术经过手术经过LAD-PCI手术经过手术经过LAD-PCI手术经过手术经过LAD-PCI患者主诉胸痛，无大汗、呼吸困难；患者主诉胸痛，无大汗、呼吸困难；查体：查体：血压血压150/80mmHg，双肺双肺-；心率；心率85次次/分，律齐，无早搏分，律齐，无早搏心电图：心电图：V1-V4 T波高尖波高尖注：术后肝素注：术后肝素1000u/h泵入泵入术后术后3 3小时小时(第一次血栓构成第一次血栓构成缘由：支架内急性血栓构成？痉挛？缘由：支架内急性血栓构成？痉挛？处置：吸氧、吗啡、硝酸甘油处置：吸氧、吗啡、硝酸甘油 急诊冠脉造影明确病因急诊冠脉造影明确病因分析缘由和处置分析缘由和处置第二次第二次PCI术过程术过程(2019-6-24 支架内急性血栓构成：支架内急性血栓构成：支架膨胀不全，支架贴壁不良支架膨胀不全，支架贴壁不良支架直径差别较大支架直径差别较大?处置：处置：球囊后扩张球囊后扩张(3.5*15mm NC SPRINTER BALLOON)(14atm*10s)冠脉内冠脉内IIB/IIIA受体拮抗剂受体拮抗剂(10ug/kg,10ml)第二次第二次PCI术过程术过程(2019-6-24 第一次第一次PCI后后4h 第二次第二次PCI术过程术过程(2019-6-24 第一次第一次PCI后后4h 第二次第二次PCI术过程术过程(2019-6-24 第一次第一次PCI后后4h 术后处置：肝素术后处置：肝素1000u/h1000u/h静脉泵入，静脉泵入，24h24h后改为速碧林后改为速碧林0.4/12h 0.4/12h 皮下注射皮下注射 拜阿司匹林拜阿司匹林 0.3 1/0.3 1/日日 波立维波立维 75mg 1/75mg 1/日日 替罗非班替罗非班 0.15ug/kg.min(6ml/h)0.15ug/kg.min(6ml/h)泵入泵入36h36h第二次第二次PCI术过程术过程(2019-6-24 患者出现恶心，呕吐咖啡样物患者出现恶心，呕吐咖啡样物50ml，潜血，潜血3+，思索急性胃粘膜病变、上消化道出血；思索急性胃粘膜病变、上消化道出血；处置：替罗非班处置：替罗非班 0.15ug/kg.min 减至半量减至半量3ml/h；肝素肝素 1000u/h 减至减至 600u/h；奥美拉唑奥美拉唑80mg 静点静点 1/日日 云南白药云南白药 口服口服 1/8h 后患者未再出现上述病症，病情逐渐稳定后患者未再出现上述病症，病情逐渐稳定第二次第二次PCI术后术后(2019-6-24 21：00 第三次第三次PCI术术(入院第入院第8天天，第二次血栓构成，第二次血栓构成 2019-7-1 21：28 患者再次诉胸闷、胸痛，为胸骨后闷痛，无放散，不患者再次诉胸闷、胸痛，为胸骨后闷痛，无放散，不伴出汗伴出汗 查体：查体：BP:150/90mmHg，两肺，两肺(-)。心率。心率95次次/分，分，律齐，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音 心电图：心电图：窦律，心率窦律，心率95次次/分，分，V1-V3 ST段抬高段抬高0.050.3mv,T波高尖波高尖 缘由：支架内亚急性血栓构成缘由：支架内亚急性血栓构成!处置：吸氧、吗啡、硝酸甘油处置：吸氧、吗啡、硝酸甘油 溶栓还是再次溶栓还是再次PCI?PCI?单纯球囊扩张还是支架置入术？单纯球囊扩张还是支架置入术？外科外科CABG?CABG?分析缘由和处置分析缘由和处置支架内亚急性血栓构成：支架内亚急性血栓构成：处置：处置：球囊球囊:3.5:3.5*12mm VOYAGER BALLOON12mm VOYAGER BALLOON (16atm (16atm*10s)10s)支架：支架：2.52.5*23mmFirebird2 STENT(14atm23mmFirebird2 STENT(14atm*10s)10s)冠脉内冠脉内IIB/IIIAIIB/IIIA受体拮抗剂受体拮抗剂(10ug/kg,10ml)(10ug/kg,10ml)术后处置：肝素术后处置：肝素500u/h500u/h静脉泵入，静脉泵入，24h24h后改为速必林后改为速必林0.4u/12h 0.4u/12h 皮下注射皮下注射 停用阿司匹林停用阿司匹林 0.3 1/0.3 1/日日 西洛他唑西洛他唑 50mg 2/50mg 2/日日 波立维波立维 150mg 1/150mg 1/日日 替罗非班替罗非班 0.15ug/kg.min(6ml/h)0.15ug/kg.min(6ml/h)泵入泵入48h48h术后用药情况术后用药情况 2019-7-3 08:30 患者晨起再次发作胸闷、胸痛，伴多汗，患者晨起再次发作胸闷、胸痛，伴多汗，查体：查体：BP145/80mmHg，双肺，双肺-，心律齐，心律齐，100次次/分，分，未闻及早搏及杂音未闻及早搏及杂音 心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，V1-4 ST 上抬上抬0.2-0.5mv，T波高尖波高尖 第四次第四次PCI术入院第术入院第10天，第三次血栓构成天，第三次血栓构成 缘由：支架内亚急性血栓构成缘由：支架内亚急性血栓构成!内皮损伤，高凝形状，阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗内皮损伤，高凝形状，阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗处置：吸氧、吗啡、硝酸甘油处置：吸氧、吗啡、硝酸甘油 溶栓还是再次溶栓还是再次PCI PCI？单纯球囊扩张还是支架置入术单纯球囊扩张还是支架置入术？外科外科CABGCABG？分析缘由和处置分析缘由和处置支架内亚急性血栓构成：支架内亚急性血栓构成：处置：处置：球囊后扩张球囊后扩张(3.5(3.5*12mm VOYAGER NC BALLOON)12mm VOYAGER NC BALLOON)(14atm (14atm*10s)10s)冠脉内冠脉内IIB/IIIAIIB/IIIA受体拮抗剂受体拮抗剂(10ug/kg,10ml)(10ug/kg,10ml)冠脉内尿激酶冠脉内尿激酶2525万注射万注射术后处置：肝素术后处置：肝素600u/h600u/h静脉泵入，静脉泵入，24h24h后改为速碧林后改为速碧林0.4u/12h 0.4u/12h 皮下注射皮下注射 西洛他唑西洛他唑 50mg 2/50mg 2/日日 波立维波立维 150mg 1/150mg 1/日日 拜阿司匹林拜阿司匹林 100mg 1/100mg 1/晚晚 替罗非班替罗非班 0.15ug/kg.min 0.15ug/kg.min 泵入泵入48h48h术后用药情况术后用药情况 2019-7-5 16:45 患者再次出现胸闷、胸痛，伴多汗，病症继续不缓解，患者再次出现胸闷、胸痛，伴多汗，病症继续不缓解，查体：查体：BP/80mmHg，双肺可闻及少量湿性罗音；，双肺可闻及少量湿性罗音；心率心率119次次/分，律齐，分，律齐，未闻及早搏及杂音未闻及早搏及杂音 心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，V1-4 ST 上抬上抬0.2-0.6mv，T波高尖波高尖第五次第五次PCI术入院第术入院第12天，第四次血栓构成天，第四次血栓构成 缘由：支架内亚急性血栓构成！缘由：支架内亚急性血栓构成！处置：吸氧、吗啡、硝酸甘油处置：吸氧、吗啡、硝酸甘油 静脉溶栓还是再次静脉溶栓还是再次PCI PCI？单纯球囊扩张还是支架置入单纯球囊扩张还是支架置入术术？外科外科CABGCABG？分析缘由和处置分析缘由和处置支架内亚急性血栓构成：支架内亚急性血栓构成：处置：处置：球囊后扩张球囊后扩张(4.0(4.0*15mm NC VOYAGER BALLOON)15mm NC VOYAGER BALLOON)(14atm (14atm*10s)10s)冠脉内冠脉内IIB/IIIAIIB/IIIA受体拮抗剂受体拮抗剂(10ug/kg,10ml)(10ug/kg,10ml)冠脉内尿激酶冠脉内尿激酶3030万注射万注射术后处置：肝素术后处置：肝素500u/h500u/h静脉泵入，静脉泵入，24h24h后改为碧林后改为碧林0.4u/12h 0.4u/12h 皮下注射皮下注射 阿司匹林阿司匹林 100mg 1/100mg 1/日日 西洛他唑西洛他唑 50mg 2/50mg 2/日日 波立维波立维 75mg 1/75mg 1/日日 华法令华法令 3mg 1/3mg 1/日日 替罗非班替罗非班 0.15ug/kg.min 0.15ug/kg.min 泵入泵入7 7天天术后用药情况术后用药情况 2019-7-6 入院入院12天天 复查复查CAG后病情稳定，于后病情稳定，于2019-7-19日出院日出院,共住院共住院25天。天。随访随访4个月，病情稳定个月，病情稳定时间时间血栓部位血栓部位半顺应球囊半顺应球囊支架支架非顺应球囊非顺应球囊替罗非班替罗非班尿激酶尿激酶抗血小板药物抗血小板药物抗凝药物抗凝药物第第1次次PCI6-24/2.5*20mmRYUJIN 2.75*28mm YINYI 3.5*18mm YINYI 3.5*15mm NCSPRINTER/拜阿司匹林拜阿司匹林 0.3/日日波立维波立维 75mg/日日肝素肝素1000u/h24h后改为速碧后改为速碧林林0.4 1/12h第第2次次PCI（第（第1次血栓）次血栓）6-24支架中段支架中段/3.5*15mm NCSPRINTER10ml IC3ml/h 36h/拜阿司匹林拜阿司匹林 0.3/日日波立维波立维 75mg/日日肝素肝素600u/h24h后改为速碧后改为速碧林林0.4 1/12h第第3次次PCI（第（第2次血栓）次血栓）7-1支架中段支架中段3.5*12mmVOYAGER2.5*23mm FIREBIRD/10ml IC6ml/h 36h/西洛他唑西洛他唑50mg 2/日日波立维波立维 150mg/日日肝素肝素500u/h24h后改为速碧后改为速碧林林0.4 1/12h第第4次次PCI（第（第3次血栓）次血栓）7-3支架近段支架近段/3.5*12mm NCVOYAGER10ml IC6ml/h 48h25万万拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1/日日波立维波立维 150mg/日日西洛他唑西洛他唑50mg 2/日日肝素肝素600u/h24h后改为速碧后改为速碧林林0.4 1/12h第第5次次PCI（第（第4次血栓）次血栓）7-5支架近中段支架近中段/4.0*15mm NCVOYAGER10ml IC6ml/h 7d30万万拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1/日日波立维波立维 75mg/日日西洛他唑西洛他唑50mg 2/日日肝素肝素500u/h500u/h24h后改为速碧后改为速碧林林0.4 1/12h;华法令华法令 3mg/日日时间时间LADLVEDDEF左室室壁运动左室室壁运动6-2332mm47mm67%正常正常7-232mm46mm57%前壁运动减低前壁运动减低7-637mm54mm52%心尖部圆隆，心尖部圆隆，前壁无运动前壁无运动超声心动图超声心动图 技术要素：技术要素：PCI致内膜损伤、撕裂、夹层；致内膜损伤、撕裂、夹层；病变覆盖不全；支架选择过大或过小；病变覆盖不全；支架选择过大或过小；支架膨胀不良或贴壁不全；支架弹性回缩；支架膨胀不良或贴壁不全；支架弹性回缩；支架本身体质、构造支架本身体质、构造二二 药物要素：药物要素：肝素量缺乏；阿司匹林抵抗；氯吡格雷抵抗肝素量缺乏；阿司匹林抵抗；氯吡格雷抵抗三三 病变要素：病变要素：内皮损伤、高凝形状、分叉、钙化、小血管、内皮损伤、高凝形状、分叉、钙化、小血管、长病变长病变四四 患者要素：患者要素：高血压、高血脂、糖尿病、肾功能不全、吸烟高血压、高血脂、糖尿病、肾功能不全、吸烟支架内急性支架内急性/亚急性血栓缘由：亚急性血栓缘由：机械方法：球囊扩张、抽吸导管、支架植入机械方法：球囊扩张、抽吸导管、支架植入药物溶栓现已少用药物溶栓现已少用 UK tPA SK球囊水凝胶和多孔球囊等部分运用小剂量溶栓药物球囊水凝胶和多孔球囊等部分运用小剂量溶栓药物血小板血小板GPb/a受体阻滞剂：受体阻滞剂：ReoPro等等 术后充分抗凝、抗血小板术后充分抗凝、抗血小板:ASA+玻立维玻立维+肝素肝素目前治疗方法目前治疗方法本例分析本例分析支架贴壁不良、支架膨胀不全：影像支持、反复支架重叠部位血栓构成支架贴壁不良、支架膨胀不全：影像支持、反复支架重叠部位血栓构成支架选择问题种类、大小：支架选择问题种类、大小：2.75mm-3.5mm?2.75mm-3.5mm?垠艺？垠艺？球囊反复扩张致内皮严重损伤、组织因子活化球囊反复扩张致内皮严重损伤、组织因子活化高凝形状、阿司匹林抵抗？氯吡格雷抵抗？高凝形状、阿司匹林抵抗？氯吡格雷抵抗？IIB/IIIAIIB/IIIA受体拮抗剂停用过早受体拮抗剂停用过早存在问题存在问题支架选择？支架选择？无无ACT监测？监测？血小板功能监测？血小板功能监测？抽吸导管？抽吸导管？IVUS评价？评价？