危重患者常用护理技术操作规范

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资源描述
危重患者常用护理技术规范一、 心肺复苏基本生命支持二、 经鼻口腔吸痰法三、 氧气吸入技术四、 经气管插管/气管切开五、 心电监测技术六、 血氧饱和度监测技术七、 输液泵 微量泵的使用技术八、 除颤技术一、心肺复苏基本生命支持(一)目的以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识,抢救发生突然、意外死亡的患者。(二)实施要点1.评估患者:(1)判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。(2)判断患者呼吸:通过视、听、感觉(视:胸部有无起伏;听:有无呼吸音;感觉:有无气流逸出。)三步骤来完成,判断时间为10秒钟,无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。(3)判断患者颈动脉搏动:术者食指和中指指尖触及患者气管正中部(相当于喉结的部位),旁开两指,至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动,应立即进行胸外按压。2.操作要点:(1)开放气道:将床放平,如果是软床,胸下需垫胸外按压板,将患者放置于仰卧位。如有明确呼吸道分泌物,应当清理患者呼吸道,取下活动义齿。开放气道,采用仰头抬颌法。(2)人工呼吸:口对口人工呼吸:送气时捏住患者鼻子,呼气时松开,送气时间为1秒,见胸廓抬起即可。应用简易呼吸器:将简易呼吸器连接氧气,氧流量8-10升/分,一手固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400-600毫升,频率10-12次/分。(3)胸外按压:按压部位:胸骨中下1/3处。按压手法:一手掌根部放于按压部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌根部接触按压部位,双臂位于患者胸骨的正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。按压幅度使胸骨下陷4-5厘米,而后迅速放松,反复进行。按压时间:放松时间=1:1。按压频率:100次/分。胸外按压:人工呼吸=30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟,如已恢复,进行进一步生命支持;如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复,继续上述操作5个循环后再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。(三)注意事项1.人工呼吸时送气量不宜过大,以免引起患者胃部胀气。2.胸外按压时要确保足够的频率及深度,尽可能不中断胸外按压,每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹,以保证心脏得到充分的血液回流。3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上,并与患者身体长轴垂直。按压时,手掌掌根不能离开胸壁。二、经鼻/口腔吸痰法(一)目的清除患者呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。(二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。2.操作要点:(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者,帮助患者取合适体位。(2)连接导管,接通电源,打开开关,检查吸引器性能,调节合适的负压。(3)检查患者口腔,取下活动义齿。(4)连接吸痰管,滑润冲洗吸痰管。(5)插管深度适宜,吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。(6)如果经口腔吸痰,告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口,吸痰方法同清醒患者,吸痰毕,取出压舌板或口咽气道。(7)清洁患者的口鼻,帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者:(1) 如果患者清醒,安抚患者不要紧张,指导其自主咳嗽。(2) 告知患者适当饮水,以利痰液排除。(三)注意事项1.按照无菌操作原则,插管动作轻柔,敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧,吸痰时间不宜超过15秒,如痰液较多,需要再次吸引,应间隔3-5分钟,患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入;患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时,应当立即停止吸痰,休息后再吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。三、氧气吸入技术(一)目的提高病人血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧。(二)实施要点1.评估患者(1)了解患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度(2) 患者鼻腔状况:有无息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞2.操作要点(1)严格掌握吸氧指证,选择适合的吸氧方式(2)正确安装氧气装置,管道或面罩链接紧密。(3)根据病情调节合适的氧流量(4)用氧过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。3.指导患者(1)向患者解释用氧目的,以取得合作。(2)告知患者或家属勿擅自调节氧流量,注意用氧安全(3)根据用氧方式,指导有效呼吸(三)注意事项1.保持呼吸道通畅,注意气道湿化。2.保持吸氧管路通畅,无打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧时,检查面部、耳廓皮肤受压情况。4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接,停氧时取下鼻导管或面罩,再关闭氧流量表。5.注意用氧安全,尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、放油、放热、防震。6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。四、经气管插管/气管切开(一)目的保持患者呼吸道通畅,保持有效的通气。(二) 实施要点1.评估患者(1)了解患者病情、意识状态。(2)了解呼吸机参数设置情况。(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。2.操作要点:(1)做好准备,携物品至患者旁,核对患者。(2)将呼吸机的氧浓度调至100%,给予患者纯氧2分钟,以防止吸痰造成的低氧血症。(3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置,调节压力(成人为150-200mmHg)。(4)打开冲洗水瓶。(5)撕开吸痰管外包装前端,一只手戴无菌手套,将吸痰管抽出并盘绕在手中,根部与负压管相连。(6)非无菌手断开呼吸机与气管导管,将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管,吸痰管遇阻力略上提后加负压,边上提边旋转边吸引,避免在气管内上下提插。(7)吸痰结束后立即接呼吸机通气,给予患者100%的纯氧2分钟,待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。(8)冲洗吸痰管和负压吸引管,如需再次吸痰应重新更换吸痰管。(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。(10)协助患者取安全、舒适体位。(三)注意事项1.操作动作应轻柔、准确、快速,每次吸痰时间不超过15秒,连续吸痰不得超过3次,吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大,进吸痰管时不可给予负压,以免损伤患者气道。4.注意保持呼吸机接头不被污染,戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用,不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化,如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰,立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。五、心电监测技术(一)目的监测患者心率、心律变化。(二)实施要点1.评估要点:(1)评估患者病情、意识状态。(2)评估患者皮肤状况。(3)对清醒患者,告知监测目的及方法,取得患者合作。(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2.操作要点:(1)检查检测仪功能及导线连接是否正常。(2)清洁患者皮肤,保证电极与皮肤表面接触良好。(3)将电极片连接至检测仪导连线上,按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置,避开伤口,必要时应当避开除颤部位。(4)选择导联,保证监测波形清晰、无干扰,设置相应合理的报警界限。3.指导患者:(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况,如有痒痛感及时告诉医护人员。(三)注意事项1.根据患者病情,协助患者取平卧位或者半卧位。2.密切观察心电图波形,及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况,必要时记录。4.正确设定报警界限,不能关闭报警声音。5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤,定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者,应当固定好电极和导线,避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时,先向患者说明,取得合作后关机,断开电源。六、血氧饱和度监测技术(一)目的监测患者机体组织缺氧状况(二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。(2)向患者解释监测目的及方法,取得患者合作。(3)评估局部皮肤或者指(趾)甲情况。(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。2.操作要点:(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪,或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接,检测仪器功能是否完好。(2)情节患者局部皮肤及指(趾)甲。(3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处,使其光源透过局部组织,保证接触良好。(4)根据患者病情调整波幅及报警界限。3.指导患者:(1)告知患者不可随意摘取传感器。(2)告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机,以免干扰监测波形。(三)注意事项1.观察监测结果,发现异常及时报告医师。2.下列情况可以影响检测结果:患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖,患者体温过低时,采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指(趾)甲情况,定时更换传感器位置。七、输液泵/微量泵的使用技术(一)目的准确控制输液速度,使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。(二)实施要点1.评估患者:(1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。2.操作要点;(1)核对医嘱,做好准备。(2)安全准确地放置输液泵。(3)正确安装管路于输液泵,并与患者输液器连接。(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。(5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。3.指导患者:(1)告知患者使用输液泵的目的,输入药物的名称、输液速度。(2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。(3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵,以保证用药安全。(4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。(三)注意事项1.正确设定输液速度及其他必须参数,防止设定错误延误治疗2.护士随时查看输液泵的工作状态,及时排除报警、故障,防止液体输入失控。3.注意观察穿刺部位皮肤情况,防止发生液体外渗,出现外渗及时给予相应处理。八、除颤技术(一) 目的纠正患者心律失常(二)实施要点1.评估要点:了解患者病情状况,评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。2.操作要点:(1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。(2)监测患者心律。(3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布,涂抹均匀。(4)确认电复律方式为非同步方式,能量选择正确。(5)电极板位置安放正确,电极板与皮肤紧密接触,压力适当。(6)再次观察心电示波,确实需要除颤,充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。(三)注意事项1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器,应注意避开起搏器部位至少10厘米。2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。3.操作者身体不能与患者接触,不能与金属类物品接触。4.动作迅速,准确。5.保持除颤器完好备用。
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